IRC Flashcards
Définition d’une Insuffisance rénale chronique (IRC)?
- anomalie rénale fonctionnelle ou structurelle
- évoluant depuis ≥ 3 mois
- et/ou DFG < 90mL/min depuis ≥ 3M
Définition d’une Insuffisance rénale terminale (IRT)?
- Toute IRC nécessitant une épuration extra-rénale ou une transplantation
6 facteurs de risque d’IRC?
- Age élevé
- Atcd familiaux de MRC
- Prise de néphrotoxiques
- HTA et FdR CV (dont diabète ++)
- M. auto-immune (LED ++)
- Pathologies urinaires récidivantes: IU, lithiases
Principale étiologie des IRC?
Néphropathies glomérulaires = 25-50% (néphropathie diabétique +++)
Principale étiologie vasculaire d’IRC?
- Néphroangiosclérose +++
Principale étiologie interstitielle d’IRC?
- Néphropathie de reflux ++ (3%)
Principale néphropathie héréditaire responsable d’IRC?
- Polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) +++
3 étapes de la démarche diagnostique devant une IRC?
- Affirmer l’insuffisance rénale
- Différencier IRC et IRA
- Stades de l’IRC et corrélation clinique
Diagnostic d’une insuffisance rénale?
- Diagnostic uniquement biologique +++
- Créatinine plasmatique: [créatinine] > 115μM -> Calcul du DFG
- IR si DFG < 90mL/min
6 élements en faveur d’une IRC?
- Anamnèse: anciens dosages élevés de créatinine
- Terrain: atcd néphrologiques et généraux (diabète, HTA, LED, etc.)
- Clinique: signes urémiques chroniques (asthénie, nycturie, crampes, etc.)
- Imagerie: taille des reins diminuée (écho < 10cm / ASP < 3 vertèbres L1)
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative (par déficit en EPO)
- Hypocalcémie: [Ca] < 2.2 mM (par défaut de conversion en Vit D active)
5 étiologies d’IRC sans atrophie rénale?
- Diabète
- PKRAD
- Amylose
- Hydronéphrose
- HIVAN (VIH associated néphropathie)
2 étiologie d’IRC sans hypocalcémie?
- sarcoïdose
- myélome
Différents stades de la maladie ranale chronique?
1 = MRC sans IR = > 90 2 = IRC légère = 89-60 3A = IRC modérée 59-45 3B = IRC modérée = 44 - 30 4 = IRC sévère = 29-15 5 = IRC terminale = < 15
3 éléments essentiels de l’interrogatoire devant une suspicion d’IRC?
- ATCD familiaux
- Prise de néphrotoxiques
- FDRCV
Bilan systématique en 1ère intention? (…)
• Diagnostic positif d’IRC
- Créatinine + clairance selon MDRD
• Evaluation du retentissement
- Urée plasmatique - Ionogramme sanguin (Na-K-Cl-HCO3-) - Bilan phospho-calcique (sang-urines) - NFS-plaquettes - URICEMIE!! - Exploration d’une anomalie lipidique (EAL) - EPP: protidémie / albuminémie
• Orientation étiologique
- Echographie rénale +/- vésicale (hydronéphrose / kystes) - ECBU avec étude du sédiment ou ECQU - Protéinurie des 24h / ionogramme urinaire - Glycémie
• Pré-thérapeutique
- Echo-doppler des artères rénales avant d’introduire l’IEC
• Facteurs de risque de progression rapide de l’IRC (4×2)
• Facteurs non modifiables
- âge élevé / sexe masculin / race noire - étiologie = néphropathie glomérulaire
• Facteurs modifiables (à traiter +++)
- Tabac / HTA - Protéinurie à débit élevé - Dyslipidémie
3 complications cardiovasculaires de l’IRC?
- HTA
- Athérosclérose « accélérée »
- HVG (HTA + anémie)
3 complications hydro-électrolytiques de l’IRC
- Hyperkaliémie
- Acidose métabolique
- Bilan hydrosodé
- Polyurie à prédominance nocturne (nycturie)
- Rétention hydrosodée très modérée jusqu’au stade pré-terminal
3 complications métaboliques de l’IRC?
- Hyperuricémie
- Dyslipidémie
- Dénutrition
3 complications hématologiques de l’IRC?
- Anémie normocytaire normochrome arégénérative
- Déficit immunitaire: modéré mais certain / vaccination VHB au stade précoce
- Troubles de l’hémostase: si IRC avancée / (mécanisme: thrombopathie urémique) / TS augmenté
Résultat du bilan phosphocalcique chez l’IRC? Conséquence?
- Hyperphosphorémie (cf DFG ↓)
- Hypocalcémie (hypovitaminose D + hyperPh)
- Hyperparathyroïdie II: [PTH]pl ↑ (cf rétrocontrôle par hypocalcémie)
- Conséquence = ostéodystrophie rénale
Définition de l’ostéodystrophie? Mécanisme?
Associations de:
• Ostéomalacie (↓ formation osseuse):
- secondaire au déficit en vitamine D
• Ostéite fibreuse (↑ résorption osseuse):
- secondaire à l’hyperparathyroïdie II
→ conséquences: douleurs osseuses / déminéralisation
10 points clef de la PEC d’un IRC?
- Education du patient +++
- Mesures hygiéno-diététiques +++
- Contrôle du risque cardio-vasculaire (PMZ)
- Tt néphroprotecteur
- Prévention/Tt des complications +++
- Tt de suppléance
- Tt étiologique
- Mesures associées
- Surveillance
(Mes PMSES + suppléance, néptoprotection, FDRCV et MHD)
Education du patient IRC?
- Eviter auto-médication / adaptation posologique / arrêt IEC si DEC
- Contre-indication des médicaments néphrotoxiques / injection d’iode
- Epargne précoce du capital veineux: limiter prises de sang (cf dialyse)
- Information du patient sur évolution de l’IRC / thérapeutique, etc.
Régime du patient IRC?
Apports énergétiques suffisants: 30-35kcal/kg/j
- Restriction sodée: seulement si HTA (4-6 g/j) / PAS STRICT sauf oedèmes
- Restriction protéique: 0.8-1g/kg/j seulement si stade 3 / !! jamais < 0.7g/kg/j
- Si hyperkaliémie: éviter aliments riches en K+ (banane, fruits secs, chocolat..)
- Si hyperuricémie: éviter les aliments riches en purines / alcalinisation (Vichy)
Modalités du Tt néphroprotecteur dans l’IRC?
• En 1ère intention
- IEC pour tout le monde; ex: ramipril (sauf D2: ARA2 possible) - Posologie basse - ↑ progressive sur ≥ 4S jusqu’à PA cible
• En 2nde intention
- Associer diurétiques (furosémide) si PA > 130/80mmHg persistante - Association IEC/ARA2 si protéinurie > 0.5g/24h persistante (avis spécialisé) - Bithérapie antiHTA (BB ou ICa) si PA cible toujours pas atteinte
Un examen a réaliser avec la mise en place d’un IEC? Pourquoi?
- EchoD des artère rénales
- Rechercher une sténose de l’artère rénale +++ / risque d’IRA fonctionnelle
- ↑ créatinine tolérée tant que < 30 % / !! sinon arrêt IEC et refaire l’échoD
Prévention des complications hydro-électrolytiques d’un IRC?
- Restriction sodée: apports à 6g/L / apports hydriques libres
- Hyperkaliémie: éviter aliments riches en K +/- kayexalate PO / corriger l’acidose
- Acidose métabolique
- abstention tant que [HCO3-] > 20mM
- alcalinisation par Eau de Vichy si [HCO3-] < 20mM
Prévention des complications hématologique?
• Supplémentation martiale: SYSTEMATIQUE (même si pas anémie)
→ Sulfate de fer PO / en dehors des repas
Prévention des complications ostéo-articulaires?
- Apports en calcium suffisants (1g/J – pas de supplémentation)
- Chélateurs du phosphore: carbonate de calcium +++ (Eucalcic®) 2 à 8g/j
- Vitamine D: calcitriol PO si [PTH] > 3N ou hypercalcémie persistante
Prévention des complications métaboliques?
- Hyperuricémie: colchicine si crise de goutte / allopurinol au décours pour Pº récidive
- Hyperlipidémie: limiter les apports exogènes en lipides (300mg/j) +/- Tt par statines
- Dénutrition: apports caloriques suffisants / suivi par nutritioniste
Indications a l’épuration extra-rénale chez l’IRC?
• De principe:
- DFG < 10mL/min - ou si s. de gravité (crampes / acidose / hyperK)
• Mais envisager dès que IRC sévère (DFG < 30mL/min) progressive
Préparations a l’EER?
- Préservation du capital veineux: du bras non dominant: ne pas piquer ++
- Vaccination anti-VHB: dès le stade d’IRC modérée (ID après)
- Préparation de l’abord: confection d’une fistule artério-veineuse radio-radiale
- Autres: éradication des foyers infectieux chroniques / soutien psychologique
Méthodes d’EER dans l’IRC?
- Hémodialyse
- Dialyse péritonéale
Inconvénients de l’hémodialyse par rapport a la DP?
→ En moyenne: 3 séances de 4-6h par semaine / privilégier à domicile
- Inconvénients: contraignant / coûteux / durée de vie diminuée
Une contre indication a la DP chez l’IRC?
Syndrome néphrotique: aggrave l’hypoprotidémie
Avantages et inconvénients de la DP par rapport a l’hémodialyse?
• Avantages:
- à domicile - par le patient - moins cher - journées libres si DPA
• Inconvénients:
- 4-6 cycles/j - durée limitée: ~5ans (cf altération péritoine) - risques infectieux - diuèrese doit être conservée
Indications de la transplantation rénale?
Les mêmes que pour la dialyse: à préférer chaque fois que possible ++
Mesures associées au traitement d’une IRC?
• VACCINS:
- grippe 1x/an - pneumocoque 1x/5ans - VHB avant dialyse (PMZ)
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Prise en charge psycho-sociale
- Réseau de santé ++ / associations de patients
Surveillance clinique d’un patient IRC?
• Fréquence:
- 1-2x/an si modérée - 3-4x/an si sévère - 1x/M si IRT
- Etat nutritionnel, poids, surchage hydro-sodée, PA
- Recherche signes urémiques +++ (asthénie, nycturie, signes digestifs, polynévrite..)
Surveillance paraclinique d’un IRC?
• A chaque Cs:
- IUC - NFS - bilan lipidique - glycémie si diabète
• 1 – 2x/an:
- PTH - iono urinaire - protéinurie
2 objectifs chiffrés du traitement néphroprotecteur chez l’IRC ?
- Controle tensionnel: PA < 130/80 mmHg
- Controle protéinurie: protéinurie < 0,5g/j
◦ Bilan pré-transplantation
Et au décours
: immunologique / infectieux / opérabilité / d’organe
◦ Tt au décours tri-thérapie d’immunosuppresseur A VIE / tri-thérapie anti-infectieuse
2 signes fonctionnels d’une IRC?
- Crampes (signes urémiques)
- Asthénie (anémie)
Orientation clinique vers une IRC d’origine glomérulaire?
- bandelette urinaire (BU)
- oedèmes
- signes extra-rénaux
Orientation clinique vers une IRC d’origine vasculaire?
• autres localisations athéromateuses:
- pouls
- souffle
- IPS
- FO
Orientation clinique vers une IRC d’origine interstitielle?
- Rétention chronique (globe-TR)
Orientation clinique vers une IRC d’origine héréditaire?
- palpation des fosses lombaires
- HMG
- actd familiaux (recherche d’une PKRAD)
Une complication ostéo-articulaires de l’IRC?
- Ostéodystrophie rénale
- De fait des perturbation du bilan P-Ca
2 moyens de contrôle de la protéinurie dans l’IRC?
- Traitement anti-protéinurique
- Diminution de la ration protéique (a partir du stade 3 seulement)
Indications d’un traitement par EPO chez un IRC? Fréquence d’administration?
• EPO humaine recombinante
- [Hb] < 11g/dL - après ≥ 6S de supplémentation martiale
- 2 inj/S
- objectif = [Hb] entre 11 et 12g/dL
Avantages d’une transplantation rénale par rapport a l’EER?
- meilleure qualité de vie
- morbi-mortalité ↓
- cout très inférieur après 1an
