Nephrologie Flashcards
Quelles sont les étapes a faire en acidose métabolique ?
1-Compensation appropriée ?
2-Gap anionique (Na-Cl-Bic) Chaque baisse albumine 10 - 2.5 + AG
3)Delta delta (Delta GAP / delta bicarbonate)
4)Osmol gap (2x Na + urée + glucose) + (1.25 x EtOH) - Sosm
Quelles sont les compensations attendues des troubles acido-basiques ?
Acidose métabolique 1:1
Alcalose métabolique 1:0.7
Acidose respiratoire aiguë 10:1
Chronique 10:3-4
Alcalose respiratoire
Aiguë 10:2
Chron 10:4-5
Expliquer moi a quoi sert le delta-delta et qu’est ce que les valeurs signifient ?
Delta GAP / delta BIC
Devrait être 0.8-2 (si oui pure AG acidose) Sinon…
> 2.0- alcalose métabolique concomitante (les bic n’ont pas assez baisse pour le changement AG)
<0.8 = les bics ont plus change que prévues, donc acidose métabolique a AG N concomitante
Causes AGMA
Méthanol
Urémie
Diabètes (cétose - OH / DB / jeune)
Paraldehyde
Isoniazed
Lactates
Éthylène glycol
Salicylates
Oxopropline - produits de break down du tylenol prise chronique
1)Causes OG-AG augmentée
2)OG augmentée - AG N
1)Éthylène glycol
Méthanol
Paraldehyde
Cétose (OH ou DB)
Acidose Lactique
IRC sévère
2) éthanol, alcool isopropylique, mannitol, sorbitol, hyperlipidemie, hyperproteinemie, intoxication alcool tôt
PEC NAGMA - qu’est ce que tu calcules en premier ?
TROU URINAIRE
NA+K -Cl
Si NÉGATIF = neGUTive
Ex ; diarrhées, TNG, fistule pancréatiques
Si positives = RTA
ATR parles moi en :)
Font des acidose métabolique AG N
ATR type 1
Physiopatho : atteinte distale du tubule, moins d’excrétion de H+
HCO3 <10
K «bas
Urine pH > 5.5
Autres trouvailles : Urolithiases phophastes de calcium
Causes : CTD (Sjogren - LED - PAR), hypercalciurie, ifosfamide
Tx : bic + K citrate
ATR type 2
Atteinte proximale du tubule avec diminution de la réabsorption des bicarbonates
HCO3 12-20
K bas
PH urinaire <5.5
Autres trouvailles : PO4 bas, vitamine D basse, glycosurie
Causes : Myélome multiple, ténofovir, fanconi, acetazolamide
Tx : Bic + K citrate
ATR type 4
Hypoaldosteronisme (trouble dans l’excrétion d’ammoniac)
HCO3 > 17
K - hyperkaliemie
Urine pH ; variable
Causes : MRA, IECA, AINS, hepraine, inhibiteurs de la calcineurine, insuffisance surrenalienne, DB
BP basse ; florinef
BP haute : HCTZ
Peux-tu me donner les causes alcalose métabolique avec CL < 20 ?
Perte GI (vomissements, TNG, adénome villeux, diarrhées chloreuses)
Pertes rénales avec diurétiques already worn off
Sueurs ex FKP
Peux-tu me donner les causes alcalose métabolique UCl > 20 ?
Il faut regarder la TA…
TA élevée
**Renine basse - Aldo haute **
-hyperaldosteronisme (HypoK)
-Liddles (low renin + low Aldo) (HTA, hypoK, low Aldo)
-Cushings (low renin + low Aldo)
-Florinef et stéroïdes et réglisse
Ta basse
Barter (bar around the looooop - low K, low Mg)
Gittelman (TZD - low K , low Na+, high Ca+)
Effet diurétique aigu
Ou autres causes : prises de bics ingestion +++
Formule de correction en hypona+ ? (Pour savoir le volume a donner surtout en aigu)
TBW x ( Na désiré - Na actuel) / concentration du soluté
513= 3%
154 = 0.9%
Causes de SIADH
No/Vo
Douleur
TCA - ISRS - carbamazepine - ecstasy - MDMA - thiazide - SNC troubles - tumeurs (SCC pms) - pneumonie , insuffisance surrenalienne - hypoT4
FDR demyelinisation osmotique centro-pontine
HypoK
Malnutrition
Mx hépatique
ROH
Na+ bas au départ
HypoNa +
Causes si isoosmolaire ?
Causes si hyperosmolaire ?
ISO ;
Hyperlipidemie (TG)
Paraproteinemie
Jaunisse obstructive
HYPER ;
Hyperglycémie
Mannitol
IvIG
Hypernatremie - calcul du déficit en eau libre
(Sérum Na-140) / 140
X
TBW
Correction en hypernatemie ?
0.5/hrs
12 en 24 hrs (éviter œdème cérébral)
Causes de DI nephrogenique ?
Lithium
Post néphropathie obstructive
HyperCA+
Héréditaire
Étape dx en diabète insipide ?
Si hypernatremie + Uosm <100 = tu as le dx il faut ensuite trouver la cause
Si pas Uosm assez basse, tu peux faire le test de déprivation en eau libre (Uosm ne va pas monter adéquatement, malgré que Sosm et Natrémie vont monter dans le sang)
Ensuite, test au DDAVP pour différencier si rénal ou central
Si central, reponse - Uosm va augmenter d’au moins 50% et diminution du volume urinaire
Ddx si hypoK avec Uk+ < 20 ?
Diarrhée
Laxatifs
Adénome villeux
Barter syndrome ; parle moi de c’est quoi le déficit, labs + TA, treatement
Autosomal récessif
Like lasix
Trouble a/n anse ascendante Henle
**associe ++ aminoglycoside
Labos : hypoK, hypoCL, hypoCA+, hypoMG
Ca+ haut dans les urines
TA basse ou N
Renine + Aldo hautes
Tx réplétion ioniques, diurétiques épargneras de K, IECA, AINS
Gitleman Sd ; parle moi en :)
Autosomal récessif
Déficit : tubule distal cotransporteur na/cl
Like TZD
Labs : HypoNa, hypoK, hypoCl
Calcium bas dans les urines !
Ta diminuée ou N
Renine + Aldo haute
Tx : réplétion ioniques, MRA, IECA, AINS
Liddles - parle moi en :)
Autosomal dominant
Mutation ENac dans le tubule collecteur
Réabsorption de trop de Na+
HypoK, TA haute
Diminution renine + Aldo
Agit cliniquement comme un hyperaldosteronisme, mais Aldo est basse
Tx. ; amiloride
Valeurs dx pour HTA (selon prise au bureau, maison…)
D
Valeurs dx pour HTA (selon prise au bureau, maison…)
Dx d’emblée si HTA sévère > 180/110
MAPA 24hrs > 130/80 , diurne > 135/85
TA maison > 135/85
En bureau…
Visite 2 si TA moyenne > 140/90 et mx macrovasculaires, IRC ou DB
Visite 3 : Dx si TA moyennes > 160/100
Visite 5 ; Dx si TA moyenne > 140/90
Est-ce que ETT est recommande dans bilan de base pour investiguee une nouvelle HTA essentielle?
Non!
ECG a faire
ETT seulement si tu suspectes une HVG, dysfct systolique ou diastolique ou MCAS
Quelles sont les deux mesures non pharmacologiques qui préviennent hTA ?
Pds IMC 18-25, avec taille < 88 cm chez femme et < 102 H
OH - ≤ 2 drinks par jour
IECA - quand ne pas les utiliser ?
HTA systolique isolée
Patients noirs sans autres indications
BB - quel est le cut-off d’âge pour les utiliser en première ligne?
Dans quelle type HTA les éviter ?
Seulement si < 60 ans
HVG !
Quand débuter la pharmacotx pour HTA lorsque tu es bas risque ? Et ensuite quelle cible ?
> 160/100
Cible < 140/80
Cibles de ta …
1)post AVC ischémique thrombolyse
2)AVC ischémie non thrombolyse
3)AVC ischémique chronique management
4)AVC hémorragie - aigu
5)AVC hémorragique chronique
6) HIP spontanée - chronique
7)IRC
8) Mx rénale polykystique
9) post greffe
10)grossesse
1)<180/105
2)<220/120 - titrer Rx pour diminution d’environ 15-25 % dans le 24hrs
3)<140/90
4)<140-160 premières hrs
5)<130/80
6)<130/80
7)< 120 si sprintable
8)<110
9) <130
10)TAd <85
SPRINT (le fameux)
Pour traiter les patients haut risque plus agressivement <120 TAS
Quels sont les critères inclusions et exclusions ?
> 50 ans + ta entre 130-180 et…
-Mx macrovasculaire clinique ou subclinique
-IRC (DFGE 20-60, protéinurie < 1 g / j, non DB)
-Risque cardiovasculaire a 10 ans > 15%
-Âge > 75 ans
Exclus :
DB
AVC
Protéinurie >1g/24hrs
DFGE < 20
GN
Mx rénale polykystique
Nonadherence
HTA 2nd
Espérance de vie limitée
Ta debout < 110
Si combinaison nécessaire en DB pour HTA, quest-ce qu’on favorise ?
IECA ou ARA + BCC NHD > thiazide
Post AVC, quels sont les antiHTA préférés ?
IECA
THIAZIDES
Ddx HTA 2ND ?
HTA Reno vasculaire
Pheochromocytome
Hyperaldosteronisme primaire
Cushing
Apnée du sommeil
Coarctation de l’aorte
Hyperaldosteronisme - qui screener ? Et comment screening?
HTA + un des critères suivants
1)HTA résistante > 3 Rx
2)incidentalome surrenalienne
3)hypokaliémie < 3.5 ou <3 post diurétique
Screening
Aldostérone concentration / renine activité
+ > 1400 / 270 avec une aldostérone > 440
ENSUITE tests de confirmation avec loading en sel (an si Aldo ensuite >280) - suppression captopril
Quels Rx arrêter pour faire des tests hyperaldosteronisme ?
MRA (4 semaines avant)
IECA - ARA
BB
BCC
Rx ok ; alpha bloquants, hydralazine, verapamil
**Chez femme avec COC, ne pas utiliser la concentration de la renine, faux +
Pheochomocytome - qui screener et comment le faire ?
1- HTA paroxysmique, labile ou sévère, résistante
2-Incidentalome surrenalienne
3-HTA + sx excès de cathecolamines (céphalées pulsatiles, flushing, sudations, palpitations)
4-HTA engendrée par les BB, MAO, chx, anesthésie et micturie
5-Causes héréditaires comme MEN2A ou 2B, neurofibromatose 1, Von Hippel-Lindau
Comment le faire ?
Collecte urinaire de metanephrines + cathecholamines
HTA Reno vasculaire - qui screener?
Comment le faire?
2 des suivants…
-HTA arrive subitement ou qui s’empire < 30 ou > 55
-Souffle abdominal
-Lorsque tu mets ieca, creat > 30%
-HTA résistante
-OAP récurrents avec urgence hypertensive
-Autres mx vasculaires, surtout chez tabagisme et DLP
Comment
Doppler rénal
Renogramme au captopril (éviter si DFGE < 6)
MRA
CTA (éviter si DFGe <60)
Indications de faire une angioplastie ou stent si SAR ?
-OAP
-HTA résistante et non contrôlée sous tx maximal toléré au niveau pharmacologique
-Déclin progressive de la fonction rénale
Quand screener pour une dysplasie fibro-musculaire ? ET COMMENT LE FAIRE ?
-Asymétrie rénale > 1.5 cm
-Souffle abdominale sans FDR atherosclerotique
-Maladie dans d’autres lits vasculaires
-Hx familiale de FMD
Comment ?
CTA ou MRA
Et lorsque c’est confirmé… tu fais une imagerie des vaisseaux tête au pelvis pour dépister mx ailleurs
De combien de % faut-il diminuer la TA dans les premiers 1-2hrs en crise HTA ? Et ensuite ?
20-25 % 1-2 hrs premières heures
Ensuite, 160/100 dans les prochaines 2-6hrs et graduellement ensuite vers N
Quoi donner si crise HTA 2nd cocaine ?
PAS DE BB
Phentolamine + benzodiazepines
(Sinon - labetalol)
Définition Sd néphritique vs Sd néphrotique
Nephritique
-Hématurie
-protéinurie < 3.5 g/jr
-HTA
-Cylindres hématiques + acanthocytes / GR dysmorphiques
Néphrotique
-protéinurie > 3.5 g / jrs
-hypoalbuminurie
-Anasarque
-LDL haut
-Corps gras ovlaires
-Cylindres graisseux
Contre-indication absolues et relatives a bx rénale ?
Absolues - infxt au site, diathese hémorragique, pt non collaborant, HTA mal contrôlée (on veut 140-160< pré bx), faible visualisation
Relatives : rein solitaire, hydronephrose, petits reins
Idéalement, on voudrait suspendre les antiplaquetaires 5 jours avant et reprise 5 jours après (mais pas sur que ça change qqchose selon les études)
Ddx de Sd néphritique
AntiGBM - goodpasture
ANCA - GPA, EGPA, polyangiite microscopique
Complexes immuns
C3 bas - post-infectieuse
C4 bas - MPGN
C3+C4 bas - LED
C3-C4 N - IgA
Traitement ANTI-GBM ?
Stéroïdes x 6 mois environ
Cyclophosphamide x 2-3 mois environ
PLEX
PAS DE TX DE MAINTIENT !!
(Sauf si croissants 85%-100%, pas hémorragie alvéolaire, traité déjà avec dialyse a la présentation )
Vasculite ANCA traitement ?
Stéroïdes pulse
Rituxan (préféré enfants, préservation fertilité, récurrent, PR3 +)
OU
Stéroïdes
Cyclophosphamide (life-threatening, creat >354)
PLEX parfois… si hémorragie alvéolaire avec hypoxemie, HD nouvellement, cr > 300 et augmentation rapide,antiGBM +
Tx maintien :
Continuer rituxan ou azathioprine 18mois- 4 ans ad induction de la rémission
Qu’est ce avacopan et a quoi ça sert?
Bonne alternative chez patients avec CI aux stéroïdes - peut être utilise en vasculite a ANCA autant en induction qu’en traitement de maintien
MPGN - membranoproliferative (C4 low) - associe avec quelles pathologies ?
Hépatite C
VIH
Cryoglobulinemie
Infections
1.Medie par les complexes immuns
Infxt : hépatite B et C, cryoglobuline, infxt bactériennes, malaria, schistosomiase
Auto-immun : LED, Sjogren, PAR
Gammapathie monoclonales ou GN fibrillaire
2.Mediee par le complément : C3 GN ou DDD
3.Non médiee par le complément ou par un complexe immun ; MAT, SAPL, ANÉMIE FALCIFORME
Dx - BX!!!
Quand bx rénale chez un LED ?
Protéinurie > 500 mg/24hrs
Détérioration de la fct rénale sur plusieurs PV
Quels sont les Rx rhumato safe en grossesse ?
Plaquenil
Azathioprine
CNI ; tacrolimus et ciclosporine
Stéroïdes
Tx GN lupique selon les classes (6)
Plaquenil pour tous
Contrôle TA pour tous
Classe 1-2 ; tx de support
Classe 3-4
Induction stéroïdes + …
Mycophenolate OU cyclo
Autres options : belimumab + cellcept
Ou CNI + cellcept
Maintient ; cellcept (CNI ou AZA sont des alternatives) + taper corticostéroïdes
Classe 5 :
Protéinurie non néphrotique ; RAAS, immunosuppresion seulement pour manifestation LED extra-reins
Néphrotique protéinurie ; SRAA + stéroïdes + cellcept/cyc/CNI/ritux/aza
Néphropathie IgA - quelles sont les pathologies qui sont associées ?
Mx auto-immunes en général
Coealique
Hépatite
VIH
Cirrhose (et autres)…
TX GN IgA
Ta <120
IECA ou ARA si prot > 0.5 g/jour (on vise < 1g/jour)
Si patient haut risque… protéinurie qu’on réussit pas a diminuer avec ieca, qui reste 0.75-1g/jour x 3 mois on va débuter des immunosuppresseurs (6 mois de corticos!!!)
PARFOIS AUTRES IMMUNOSUPPRESEURS, MAIS RÉFÉRÉ EN NEPHRO CES CAS LA
Ddx Sd néphrotique
1.Changement minimaux
-primaire
-secondaire : cancers hématologiques (hodgkin + leucémies), ains, cox2, lithium, infections rarement incluant TB
2.FSGS
-Primaire
-Secondaire : hyperfiltration (obésité, post néphropathie obstructive, un seul rein), VIH, parvoB19, EBV, héroïne, pamidronate, stéroïdes anabolisants
3.Membraneuse
-Primaire ; PLA2R THSD7A
-Secondaire ; LED, cancers solides > hemato (LLC), hépatites B-C, VIH, syphilis, AINS, antiTNF, penacillamine or, sarcoidose
4.Autres (nodulaires)
Amyloidose, db, gammathie avec signification rénale
«Seule» raison de ne pas faire de bx chez un Sd néphrotique ?
PLA2R + et fct rénale N
Hépatite C et mx rénale ; quels sont les classiques ?
MPGN (C4 bas)
Cryoglobulinemie
Dans quels cas faut-il considérer une a/c avec du coumadin en Sd néphrotique ??
Albumine <20-25 ET…
IMC > 35
Thrombophilie héréditaire (ex facteur V leiden)
Immobilisation prolongée
Protéinurie >10g/jour
Chx récente abdo ou orthopédique
AOD pas étudié pour ça… (se fixent bcp aux protéines et bcp de perte de prot donc c’est logique de pas donner ça)
Si trop haut risque de sgmt, tu pourrais mettre une ASA 80 po DIE
Hépatite B et maladie rénale?
Surtout GN membraneuse > MPGN
PAN = infarctus rénaux
1-5% PATIENTS AVEC HBV VONT AVOIR PAN (peuvent avoir des infxt rénaux)
VIH et maladie rénale - ça donne quoi ?
HIVAN - FSGS collapsing
Souvent hommes noirs, VIH avance CD4 <200 , néphrotique, Creatinine haute
Tx = tx VIH
Quelles sont les causes de NTI ?
1- Médicaments (non dose dépendant) - cause #1
-IPP
-Lasix - TZD
-AINS, COX2
-PNC, cephalosporines, sulfas, rifampin, septa, cipro
-Allopurinol
-Immunotx
2-Mx systémiques - SSSSSS (sarcoidose, SLE, Sjogren et IgG4)
Embolie de cholestérol - mx atheroembolique - quel est le timing et quels sont les sx et signes ?
Subaigu, semaines parfois ex post coronaro
Eosino dans les urines + sérum
VS élevée
C3-C4 diminues
Livedo réticularis
Blues toes
Quel est le traitement du sd hepato-renal ?
Albumine + vasoconstricteur (terlipressine, midodrine ou octreotide)
TIPS ou transplantation hepatique
Il faut aussi discontinuer les diurétiques et les antiHTA le + possible
Restriction hydrosodee
À quoi sont associes les cristaux oxalate de calcium ? (Ce sont les nephrolithiases les plus communes btw)
Radio-opaque
Communes
Associe a Crohn, surtout iléal qui fait une oxalurie
Tx ; diminuer apport en sel et en viande, restriction oxalate (vitamine C), thiazide si pas hyperCa
Ne pas diminuer apport en Ca+ *va exacerbe le problème !!
Quelle est la seule urolithiases est radiotransLUCIDE?
Acide urique
Associée avec cancers hématologiques et mx rénale polykystique
Quels sont les indications de finerenone en IRC ?
DB2 + IRC > 25 DGFE + ACR > 3 avec dose max de IECA
Potassium N
Sick day - quels Rx arrêter ?
Sulfolynuree
ACEi
Diurétiques
Metformin, MRA
Ara
Nsaids
SGLT2
Cibles en IRC et quoi faire pour les traiter / atteindre ?
1)hb
2)Bic
3)PO4 et calcium
4) pth chez patients dialysé
1) Hb 100-110, tsat > 30%
Si ferritine < 500 et tsat < 30% ; donner du fer IV et ensuite si encore Hb <100 malgré réplétion des réserves en fer, donner EPO (ne pas dépasser 115 avec ce traitement)
2) Acidose métabolique - débuter les bicarbonates si HCO3< 18
3)PO4 et Ca - on vise des valeurs N
Si PO4 haut … binding - Calcium (première ligne) puis Sevelamer - lanthanum
Calcium - Calcium carbonate + calcitriol
4) PTH pour patients dialyse 2-9X ULN
Calcitriol
Cinacalcet
Parathyroidectomie chez certains patients choisis
Que faire avec une anémie en IRC ?
Si Hb < 100
Étape 1 : Bilan martial
Ferritine <500 + Tsat <30% -> réplétion en fer
Étape 2 ; Hb < 100 et réplétion en fer faite = Eprex - Aranesp
Cible < 115 sur eprex - aranesp
À quoi faut-il penser si on a une présentation IRA + présentation comme une lithiase urinaire avec scan N?
Néphropathie IGA
Dans quels cas faut-il considérer faire une préparation pour les scan avec contraste (avec hydrat)?
INDIQUE SI…
-DFGE < 30 sans HD
-IRCT avec diurèses résiduelles
-DFGE 30-45 avec FDR multiples
NON INDIQUÉSI..
-IRCT sans diurèses résiduelles
-IRC stable DFGE > 50
-TDM urgent, pour cause menaçant la vie du patient.e
Comment traiter un CAPS ?
ANTICOAGULATION FULL DOSE
HIGH DOSE CORTICO
PLEX et ou IVIG
ECULIZUMAB DANS CRTAINS CAS
PRIER BABY JESUS
