MKR-appendicitis Flashcards
appendicitis
Appendicitis is een aandoening die vooral voorkomt bij patiënten tussen de tien en dertig jaar oud. Vijf tot tien procent van alle patiënten is ouder. Wanneer een oudere patiënt zich meldt met tekenen van appendicitis, moet er ook aan een andere oorzaak gedacht worden. Mogelijke oorzaken zijn: coloncarcinoom, lymfoom, carcinoïd, (opvlamming) IBD. Ten tijde van de diagnose appendicitis kan er reeds sprake zijn van geperforeerde appendicitis. De meest recente gedachtengang is dat er een ander pathofysiologie aan geperforeerde appendicitis ten grondslag ligt.
Anamnese
Het klassieke verhaal voor appendicitis is: sinds een dag of enkele dagen buikpijn die van rond de navel naar rechts onder in de buik is gemigreerd, in combinatie met koorts en misselijkheid, anorexie, braken en/of diarree. Dit is echter maar bij twintig procent van de patiënten het geval. Let in anamnese op buikpijn (visceraal: difuus of pariëtaal: rechts onder gelokaliseerd), misselijkheid en braken, koorts, buikpijn in voorgeschiedenis, defecatieafwijkingen, anorexie, vervoerspijn, menstruatie- en mictieklachten.
geperforeerde appendictis
5 dagen antibiotica waarvan meestal eerste 24-48u IV en daarna over op orale AB
LO bij appendicitis
rovsigns sign (duw links en doet rechts pijn), psoas sign (retrocaecaal), obturator sign (kleine bekken gelegen), mc burney
behandleing en complicatie bij een appendectomie
Appendectomie (chirurgische excisie van de appendix) is de standaardbehandeling voor een acute appendicitis. Deze operatie gebeurt tegenwoordig meestal via laparoscopie. De (oude) open benadering is via wisselsnede. Als op aanvullend onderzoek tekenen worden gezien van forse infiltratie (en abcesvorming) rondom de appendix en de klachten al langere tijd bestaan (meer dan zeven dagen), dan kun je beginnen met antibiotische behandeling om het infiltraat te laten afkoelen. Er is veel discussie over of de appendix later (à froid) alsnog verwijderd moet worden, aangezien de kans op een recidief klein lijkt.
In principe worden alle appendix na verwijdering voor pathologisch onderzoek ingestuurd. In uitzonderlijke gevallen kan er sprake zijn van carcinoïd of zelfs adenocarcinoom van de appendix. Ook kunnen aan een appendicitis parasitaire of worminfecties ten grondslag liggen (vaker in Afrikaanse landen), die door een patholoog kunnen worden geïdentificeerd. Als er peroperatief sprake was van een geperforeerde appendix, krijgt de patiënt postoperatief ten minste drie dagen antibiotica (zie richtlijn). De meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn abcesvorming bij de stomp en in Douglas ruimte bij geperforeerde appendicitis en wondinfectie.
let op de vaten bij een appendectomie ..
✔ Epigastrische vaten
complicatie bij een laparoscopische appendectomie
Wondinfectie
✔ Abces in ruimte van douglas
✔ Abces bij de stomp
verdenking appendictis doe …
Echo abdomen: Gezien de klachten en het snelle resultaat, is dit het juiste antwoord.
- CT-abdomen: Indien de echo negatief is of inconclusief, vraag je een CT-abdomen aan.
- PET-CT: is in deze situatie en bij deze casus niet nodig om aan te vragen.
- X-BOZ: De waarde van conventionele buikoverzichtsfoto (X-BOZ) is zeer beperkt en wordt afgeraden (in 96% van de gevallen zinloos). Bron: acute boekje.
- MRI-abdomen: Dit vraag je aan bij kinderen en zwangeren als de echo negatief is of inconclusief, gezien het stralingsrisico.
echo sprake van verdenking appendicitis?
✔ Appendix > 6 mm
door welke 4 structuren ga je bij ene appendectomie
1) Huid, 2) subcutis/ subcutaan vet (hierin liggen de fascia van Camper en Scarpa), 3) linea alba (mediane peesplaat van m.rectus abdominalis), 4) peritoneum
welke vaten ben je beducht bij inbrengen trocars ..
De epigastrische vaten (met name epigastrica inferior op de plaats die je nu ziet)
houding bij een appendectomie ..
Dat is niet juist. Om goed bij de appendix te kunnen ligt de patient op de rug, met de benen bij elkaar of wijd (french position), en de armen uit zodat de anesthesioloog er gemakkelijk bij kan. Omdat de appendix over het algemeen in de rechteronderbuik te vinden is, staat de chirurg aan de linkerzijde. Om te helpen kan eventueel de tafel nog naar de linkerkant gekanteld worden zodat de darmen wat naar beneden zakken
colon vs dunne daarm onderschieden
1) Tiniae coli (trambaan in het midden over het colon)
2) Appendici epiploicae (vettige aanhangsels aan de darm)
3) Haustrae (inkepingen/plooiing van het colon)
appendix ligt ..
retrocaecaal dus je moet het coecum mobiliseren
hoe kan de appendix liggen?
Retrocoecaal (65%), pelvisch (30%), subcoecaal (2%), preileaal (2%), postileaal (1%)
herken een ontstoken appendix
een ontstoken appendix heeft een verdikte wand (> 6mm) en is hyperemisch. Dan wordt de appendix flegmoneus ontstoken genoemd. Een appendix kan ook necrotisch of geperforeerd zijn.
de hanenkam vetkwab ..
enige stukje anti-mesenteriaal vet van de dunne darm.
colon heeft soms appendices epiploicae (antui-mesenteriaal vet van het colon)
welke structuur enem je bij een appendix door?
Het meso-appendix met daarin de arterie appendicularis en de basis van de appendix (tussen 2 loophechtingen of met een stapler).
ssorten appendicitis
flegmoneus (zonder teken van gangreen of perforatie), gangreneus (deels necrose), geperforeerd,
appendiculair infiltraat: palpabele weerstand in re fossa iliaca zonder verschijnselen peritonitis.
peri-appendiculair abces: vochtcollectie met abces kenmerken op echo of CT
etiologie
ontsteking appendix vermiformis. lumen afgesloten door zwelling lymfoide weefsel danwel ene faecoliet
perfoaratie kan worden afgedekt door ….
als afgedekt wordt door omentum blijft de ontsteking gelokaliseerd en kan zich een appendiculair abces en of infiltraat ontwikkelen.
de pijn bij appendix ….
distentie van de appendixwand heb je eerst viscerale pijn moeilijk te lokaliseren en daarna parietale pijn.
conservatief behandelen
appendiculair infiltraat (heb je een verhoogd copmplicatierisico van appendectomie). ene appendiculair infiltraat is palpabele weerstand in re fossa iliaca zonder verschijnsel van peritonitis. abcesvorming doe je ook conservatieve behandeling.
open appendectomie…
lager percentage intra-abdominale abcessen. maar lap app voorkeur ivm emt minder wondinfecite. en minder adhesie
geperforeerde appendicitis ..
48 uur iv Ab ceftriaxon metronidazol waarna evt. nog 3 dagen augmentin.
complicatie van OK
perforatie, peritonitis, intra-abdominaal abces, sepsis
prognose na appendectomie …
kans op een appendicitis recidief heel klein, 30 jaar follow-up na open appendectomie is kans op relaparotomie wegens strengileus 1,3%
vrouwen en geperforeerde appendicitis /…
verhoogde kans op tubaire patholohie verhoogd met mogelijk subfertiliteit las gevolg
oudere met een appendiculair infiltrat …
6 weken na ontslag doe ene coloscopie om maligniteit uit te sluiten
antibiotica profylaxe ….
Ab tegen aerobe en anaerobe bacteire met niet geperforeerde appendicitis vermindert de kans op post op infectieuze complicatie
stappen bij ene lab ap
Open introductie camera trocar
Pneumoperitoneum
Inspectie abdomen
Introductie hulptrocars
Opspannen appendix
Ligeren meso-appendix met a. appendicularis
Ligeren appendix (endoloops, stapler)
Verwijderen appendix
Verwijderen trocars
Desufflatie
Sluiten fascie (trocars ≥ 10mm)
Sluiten huid
via de …… trocar wordt de appendix aand e top gepakt en tegen de buikwand opgespannen. De …. appendix wordt vrijgeprepareerd
suprapubische trocar, de meso appendix wordt vrijgeprepareerd
complicaties van lap app
intra abdominaal abces
coversie (geen complicatie maar moet je bespreken)
bloeding
trombose
pneumonie
wondinfectie 3,5%
AB profylaxe voor een lap app bestaat uit …
kefzol en flagyl
appendix vascularisatie …
a. appendicular ontsprint uit ileocolisch arterie en die komtuit de a. Superior mesenterica
mesoappendix
The mesoappendix is a fold of peritoneum around the vermiform appendix and one of the four mesenteries in the abdominal cavity.
It is attached to the lower end of the small bowel mesentery, close to the ileocaecal junction. It usually extends to the tip of the appendix and sometimes suspends the caecum. It contains the appendicular artery and vein in its free wall.
eerst diathermisch doornemen van mesoappendix tot basis appendix dan 2 loops en doornemen van de appendix.
