endocriene chirurgie Flashcards
struma
Struma is de term die wordt gebruikt voor een vergrote schildklier, waarbij er een onderscheid wordt gemaakt in verschillende oorzaken voor struma. Verschillende oorzaken zijn onder andere hypertrofie en/of hyperplasie (multinodulair struma, noduli, ziekte van Graves), ontsteking (ziekte van Hashimoto, thyreoïditis) of tumor (benigne/maligne).
j epatient heeft een zwelling en nu ….
Bij elke patiënt met struma of een palpabele nodus in de schildklier moet het gehalte TSH (en indien TSH te hoog of te laag is wordt vrij thyroxine, FT4, bepaald) in het serum bepaald worden om hyper- of hypothyreoïdie uit te sluiten of aan te tonen. Verder wordt middels een echo vastgesteld of de palpabele afwijking uitgaat van de schildklier. Tot op heden is de FNAC de standaardmethode voor het cytologisch onderzoek van een solitaire nodulus van de schildklier. In 8 tot 20% van de gevallen kan echter geen onderscheid worden gemaakt tussen maligne en benigne proliferaties van schildklierweefsel. Ook hier kan de FNAC echogeleid worden, wat de betrouwbaarheid verhoogt. FNAC wordt aangeraden als eerste (invasieve) diagnostische methode. (bron: fysische diagnostiek, hoofdstuk ‘hals’)
bethasda classificicatie ..
De Bethesda-classificatie is ingedeeld in ernst oplopend. Hoe hoger de classificatie, hoe hoger het risico op maligniteit. Bron afbeelding: iBook ‘endocriene chirurgie’
Bethesda I en III zijn een indicatie om de echo FNAC te herhalen om nogmaals te proberen cytologisch materiaal te verkrijgen en zo zekerheid over de diagnose. Bij Bethesda II is er uitgekomen dat schildklierzwelling benigne is en kan klinische follow-up gehanteerd worden. Bij Bethesda > 3 is meer invasieve diagnostiek vereist.
4 soorten maligniteit van de schildklier .
- Papillair thyroïdcarcinoom
- Folliculair thyroïdcarcinoom
- Medullair thyroïdcarcinoom
- Anaplastisch carcinoom
- Papillair thyroïdcarcinoom
- Kenmerken: Meest voorkomend, 70% van de carcinomen in schildklier, Risicofactoren zijn bestraling op kinderleeftijd, 1e graads familielid met schildkliermaligniteit.
Tumor ontstaat uit follikelcellen die het schildklierhormoon produceren. - Behandeling: Indien unifocaal carcinoom < 1 cm volstaat hemithyroidectomie, bij irradicale resectie een/of multifocaal carcinoom heeft totale thyreoidectomie de voorkeur, waarna radioactieve behandeling.
- Aanvullend beleid: Voor laag-risicogroep advies om jaarlijks thyreoglobuline te bepalen met daarbij palpatie van de hals tot 5 jaar follow-up. Voor de follow-up van niet-laag risicogroep kijk op oncoline (https://www.oncoline.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=37837&richtlijn_id=946)
- Prognose: 10-jaarsoverleving > 95% voor het meest gunstige stadium
- Folliculair thyroïdcarcinoom
- Kenmerken: 10% van de maligniteiten zijn folliculair, over het algemeen bij leeftijd tussen 40-60 jaar en voornamelijk vrouwen. Risicofactor is bestraling. Tumor gaat uit van follikelcellen.
- Behandeling: Totale thyreoidectomie gevolgd door radioactieve behandeling met jodium.
Indien verdenking eerst diagnostische hemithyreoidectomie, waarna completeringsthyreoidectomie en evt. halsklierdissectie (level IV). - Aanvullend beleid: Voor laag-risicogroep advies om jaarlijks thyreoglobuline te bepalen met daarbij palpatie van de hals tot 5 jaar follow-up. Voor de niet-laag risicogroep geldt een beleid
- Prognose: 10-jaarsoverleving vna 95% indien < 40 jaar, 80% bij leeftijd van 40-60 jaar
- Medullair thyroïdcarcinoom
- Kenmerken: Ongeveer 1% van de schildkliermaligniteiten. Gaat uit van de parafolliculaire of C-cellen van de schildklier en die produceren calcitonine (vandaar ook dat calcitonine-gehalte wordt gemeten). 20% van de medullaire carcinomen zijn familiair, soms een spontane mutatie, of i.h.k.v. MEN-2-syndroom. Kenmerkend bij MEN-2 zijn: diarree, feochromocytoom (bij 50%), hyperparathyreoïdie gepaard gaande met hypercalciëmie (bij 15-30%). Daarom wordt ook beeldvormend onderzoek van bijnieren verricht.
- Behandeling: Totale thyreoidectomie met dissectie van cervicale lymfeklieren, aanvullend kan er nog voor radiotherapie gekozen worden. LET OP: dit carcinoom is niet gevoelig voor behandeling met jodium - Aanvullend beleid: Serumlevels calcitonine en CEA 3-6-12 maanden postoperatief bepalen, daarna jaarlijkse controle
- Prognose: 10-jaarsoverleving bij graad 1 is 100%, bij graad 4 is dat 21%
- Anaplastisch carcinoom
- Kenmerken: Ongeveer 1% van de schildkliermaligniteiten, meest agressieve vorm. Vaak een voorgeschiedenis van papillair of folliculair schildkliercarcinoom.
- Behandeling: 90% heeft op moment van diagnose reeds metastasen in longen, indien resectabel o.b.v. beeldvormend onderzoek heeft resectie slechts kleine winst wat betreft overleving. Indien ingroei in omliggende structuren wordt vaker conservatief beleid gehanteerd. - Aanvullend beleid: Afhankelijk van stadium volgt radiotherapie en/of chemotherapie.
- Prognose: 1-jaarsoverleging 20%, mediane overleving is 5 maanden
Naast deze complicatie kan de patiënt ook iets anders overhouden aan de operatie.
(aan een thyreodectomie)
Als bij de operatie bijschildklieren zijn beschadigd of verwijderd, ontstaat een hypoparathyreoidie en kan er een te laag calciumgehalte in het bloed ontstaan. Dit is te merken aan tintelingen in de vingertoppen en in het ergste geval aan spierkrampen. Met kalktabletten en soms vitamine D-preparaten kan dit goed worden behandeld. Bovendien is er door verwijdering van schildklierweefsel kans op een hypothyreoïdie, doordat er geen/minder functioneel schildklierweefsel is.
Een 42-jarige vrouw heeft een folliculair schildkliercarcinoom met een diameter van 3 cm. Ze onderging eerder een diagnostisch hemithyreoïdectomie. Als er sprake is van metastasering betreft dit het meest waarschijnlijk:
hematogeen
Het schildklierhormoon komt in verschillende vormen voor. Welke vorm heeft verreweg de hoogste biologische activiteit?
T3
Welk van de onderstaande hormonen wordt geproduceerd in de schildklier?
Calcitonine
Een 56-jarige vrouw klaagt over heesheid na een schildklieroperatie. Dit is meestal het gevolg van beschadiging van een zenuw bij de operatie. Welke zenuw betreft dit in de meeste gevallen?
N. laryngeus recurrend
Bij een 42-jarige man wordt in verband met een papillair schildkliercarcinoom een totale thyreoïdectomie verricht. Wat is de meest voorkomende elektrolytafwijking als complicatie van deze operatie?
Hypocalciëmie
zwelling in de hals
Meerdere opties zijn mogelijk, hieronder een voorbeeld van een DD waarbij ongescheid is gemaakt tussen lymfekliergerelateerde oorzaken en andere oorzaken.
1. Lymfeklier gerelateerd: Lymfadeniitis colli/lymfadenopathie, lymfoom, leukemie, lymfekliermetastase van elders (meest voorkomende primaire tumoren die naar hals metastaseren: hoofd, nek, borst, long, schildklier)
2. Geen lymfeklier: Congenitale halscyste, halsabces, maligne/benigne tumor van glandula, paraganglioom, schwannoom, lipoom
