Metrorragia del segundo y tercer trimestre Flashcards
% de metrorragia de segunda mitad de embarazo
6%
¿Cuál es la causa más frecuente?
DPPNI
¿Cuáles son las causas antes del trabajo de parto?
- Metrorragia idiopática
- DPPNI
- Placenta previa
- Rotura de membranas
¿Cuáles son las causas intraparto?
- DPPNI
- Placenta previa
- Vasa previa
- Rotura uterina
¿Cuáles son los riesgos maternos?
- Hemorragia con shock hipovolémico o uso de transfusión
- Cesárea
- Histerectomía
- Acretismo placentario
¿Cuáles son los riesgos perinatales?
- SFA por insuficiencia placentaria
- Prematurez
¿Qué hará con una paciente que llega a con M2Y3T? ¿Qué se fijará en cada exámen?
- Historia clínica
- Especuloscopía: confirmar sangra, ver dilatación
- Eco transvaginal: localización de la placenta
- TV SÓLO SI SE DESCARTA PLACENTA PREVIA EN LA ECO
- A la vez manejar posible inestabilización hemodinámica
+VVP
+Volumen + derivados sanguíneos
+ Exámenes: hematocrito, hemoglobina, fibrinógeno, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, glammaglobulina anti-RH (Rh negativo)
+Monitoreo fetal contínuo: se debe normalizar al estabilizar a la madre, sino cesárea.
¿Cuáles son sangrados con manejo expectante, porque pueden ocurrir?
- Sangrado con la caída del tapón mucoso y dilatación
- Sangrado por tacto vaginal o actividad sexual por ectrópion, cervicitis, pólipo, cáncer, etc.
Clasificación de placenta previa: ¿Cómo se ve su ubicación?
PP oclusiva: cubre OCI
PP marginal: 2-3 cm. de OCI
PP BAJA: no se logra describir
CON LA ECO
¿Cómo ocurre la PP fisiopatológicamente?
<24 sms puede estar la placenta cubriendo el OCI, sin embargo, a medida que pasan las sms esta migra hacia cefálico, lo que no ocurre en PP
¿Cuál es la probabilidad de haber PP en la US de término si es que hay Placenta con oclusión total de OCI en US <28 sms?
50%, pero 100% si es que además es antero-posterior
¿Cuáles son los FR para PP?
- Alteraciones del útero: multiparidad, gemelar, edad>30 años, miomas uterinos, antecedente de legrado uterino, cicatrices uterinas,
- TABAQUISMO
¿Cuál es el cuadro clínico de la PP? Madre y feto ¿Con qué lo va a dx?
- Sangrado rojo rutilante abundante insidioso, que es autolimitado y puede ser recurrente.
- Tono conservado
- Indoloro
- Puede haber DU
- Anemia
En el feto - Infrecunete SFA
- Distocia de presentación transverso>podálica
- Malformaciones congénitas
CON LA ECO
¿En qué periodo es más frecuente que ocurra la PP? <32 SMS, 32-36 >36 SMS
33% cada uno
¿Cuál es la diferencia en el manejo, en pacientes con sangrado moderado y leve?
- En el moderado si es >36-37 sms se hará interrupción, si no se llevará a la UCI para realizar madurez pulmonar, si sigue inestable se interrumpe y si se estabiliza se deja con cuidado crónico. En cambio cuando es leve se interumpe igual a las >36-37 sms, sin embargo cuando es inmaduro el feto se deja corticoides también pero siempre con cuidado crónico, no a ser necesario interrumpir
¿En qué periodo es más alta la mortalidad perinatal en PP y porqué? ¿Cuál es la principal causa? ¿Qué factores se asocian a esto? ¿Por qué?
<28 sms por riesgo de prematurez (principal causa) y después de las 36 sms por la distosia de presentación y la mayor cantidad de complicaciones que puede haber.
Los factores son:
- Sangramiento precoz: por que hay mayor probabilidad de que la PP sea oclusiva total y que haya PP
- Cantidad de sangramiento alta
- Mayor extensión de la PP
¿A qué se relaciona la cantidad de sangre perdida? Cantidad de sangre perfundida
A el grade de oclusión de la PP, por ejemplo:
PP oclusiva total: 4,7 U, PP oclusiva parcial: 3,6 U, PP oclusiva marginal 2,5 U.
¿Cuál es el manejo general de PP?
- Hospitalización
- Medidas de reanimación
-Tocolisis si hay CU >34 sms y no hay indicación de interrupción - Madurez pulmonar si es <34 sms
- Interrupción según cantidad de sangramiento, pero generalmente <=37 sms
¿A quienes con PP no se hospitaliza?
A las PP oclusiva asintomáticas que puedan tener acceso rápido a urgencias, con reposo en cama
¿Qué se hace cuando el sangramiento disminuye y la paciente se estabiliza?
Si el feto es maduro se interrumpe, sino se debe dejar en UCI, realizar madurez pulmonar e interrumpir en 48 horas.
¿Cuáles son las medidas de reanimación en PP?
- Monitorización
- CSV
- Sonda foley y medir balance hídrico
- VVP
- Iniciar con suero y luego con transfusión de sangre
- Cuantificación de las pérdidas
- Exámenes: HTO, pruebas de coagulación, función renal >30 ml/min,
- Furosemida bolo 20-50 mg posterior a la hidratación
¿Qué criterios se deben cumplir para iniciar cuidado crónico?¿En qué consiste el cuidado crónico? ¿Cuándo interrumpiría a estos pacientes si están estables ?
Confirmar inmadurez pulmonar, estable 48 h. y EG <36 sms
-Hospitalización
- Mantener estable
- Tocolisis si es necesario
- Maduración pulmonar siempre
- Interrupción parto <36 sms o cesárea a las 36
¿Cómo va a saber que un sangramiento es leve, moderado y severo en la PP?
Leve: sin afecciones pérdida <10%
Moderado: Aumento FC, disminusión pulso, PA, cambio de estado mental- 10-25%
Servero: Oliguria, alteración de la conciencia, distress fetal 25%
¿A qué pacientes consideraría inestable? ¿Cuál es la conducta y su riesgo?
A los que se usa >2U/24h. y se interrumpe a pesar de no haber maduración pulmonar, por lo que hay riesgo de UCI y SDR
¿Cuál es el riesgo de acretismo placentario si es que hay placenta previa?
Es bajo: 5%, sin embargo, si hay cesárea anterior aumenta el riesgo (1 ->10-20%, 2-> 30% y 3 o más sería >50%)
¿Qué imágenes se usan para diagnosticar la placenta acreta?
- ECO
- Doppler color
- RNM
- Angiografía
¿Qué técnicas se usan en la placenta acreta?
- Balón de oclusión transitoria en vasos iliacos internos
- Balón de Bakri: posterior e extracción de PA ubicándose en el útero para evitar hemorragia
¿Cuál es la presentación clínica de la DPPNI?
- Sangrado escaso, ausente pero variable, y color vino oscuro
- Dolor uterino
- Hipertonía uterina
- Ausencia de LCF: mortalidad perinatal 22-40%
- Hipovolemia
- Coagulopatía
¿Cuál es la fisiopatología del DPPNI?
Esta está insertada normalmente, pero debido a los FR (coagulopatía principalmente), se produce una hemorragia (>20 sms) en la decidua basal lo que genera un hematoma. Este irá separando los tejidos.
Incidencia DPPNI
1%
V o F hay macrosomía en DPPNI
F, hay RCIU normalmente
FR de DPPNI
- > 35 años
- Gran multiparidad
- Coagulopatías
- SHE, HTA crónica
- RPM de larga data
- Descompresión uterina con primer gemelo
- Descompresión PHA
- Tabaco
- Cocaina
- Trauma abdominal grave
¿Cómo se hace el dx de DPPNI?
Clínica (metrorragia + hipertonía)+ ECO (hematoma), pero la eco no descarta el dx
¿Cómo se clasifica el DPPNI en severidad?
Grado 1: leve pérdida de sangre
Grado 2: sufrimiento fetal
Grado 3: muerte fetal
¿Cuáles son las complicaciones maternas de DPPNI?
- Hipovolemia, empeorada con coagulopatía
- Insuficiencia renal aguda
-Embolía de LA que puede provocar CID - Útero de Couvelarie: atonía uterina
- Repetir DPPNI
- Muerte
- Síndorme de Sheehan
Complicaciones fetales de DPPNI
- Hipoxia
- Prematurez
- Muerte fetal, principalmente asociado a fibrinógeno <150 mg/dL
Complicaciones perinatales de DPPNI
Muerte, asfixia, parálisis cerebral, HIC, leucomalacia periventricular
¿Cuál es el manejo del DPPNI?
- Hospitalización
- Reanimación porque la mayoría son severas. Mantener HTCTO >30%
- Sonda foley volumen >30 ml/min
- Evaluación bienestar fetal y de la madre: FCF, SV, etc.
- Hematocrito, electrolitos
- Pruebas de coagulación
- Evaluar hipertonía
- Evaluar madurez pulmonar
- Si hay DU–> tocólisis
% de DPPNI que tendrá fibrinógeno <150 ¿Por qué se provoca su disminución?
40%. Porque hay una CID (hematoma), esto libera tromboplastina lo que activa vía de la fibrina y activa degradación de fibrinógeno y consumo de factores de coagulación. Para disminuir la fibrina se compensa con fibrinolisis.
Tambien disminuye protrombina y plaquetas
¿Cómo se evaluará la coagulación de DPPNI? ¿Para qué sirve?
- Tiempo de protombina: disminuido
- Tiempo de tromboplastina: aumentado
- Plaquetas: disminuidas
- Producto de degradación de fibrinógeno: aumentado
- Fibrinógeno: disminuido
- Tiempo de lisis de euglobina
Sirve para evaluación y segumiento de pacientes con CID, sin embargo no indica cesárea o terapia de reemplazo
También para hacer una evaluación previo a la cesárea
¿Cuándo se usará crioprecipitado y plaquetas en DPPNI?
Plaquetas si hay sangrado anormal y recuento de plaquetas <20.000
Crioprecipitado y plasma fresco en cesárea, se usa 10-20 u CP si fibrinógeno está <100.000
¿Qué significa que haya un útero hipertónico y feto vivo? ¿Qué manejo se da y por qué?
Feto vivo siempre nos indicará que hubo desprendimiento de <50% de la placenta, pero que el coágulo retroplacentario es grande. Cesárea por el alto riesgo de SDR
¿Qué se debe evaluar antes de hacer una cesárea por DPPNI?
- Diuresis
- Volumen
- Coagulación
¿Qué significa que haya un útero hipertónico y feto muerto? ¿Qué manejo se da y por qué?
Que hubo >50% de desprendimiento y pérdida 2.5 L por lo que hay que interrumpir
¿Qué significa que haya un útero hipotónico y feto vivo? ¿Qué manejo se da y por qué?
Que la cuantía de sangre perdida no es tanta. Si es >34 sms se interrumpirá, pero puede ser con PV si es que tiene las pruebas de coagulación normales, porque si las tiene alteradas o empeora se hará cesárea
Indicaciones para interrupción DPPNI
> 34 sms, cualquiera sea la condición u óbito fetal.
Si es con hipertonía siempre cesárea feto vivo o muerto, si hay potonía puede haber PV
Indicaciones para feto <34 sms con DPPNI
Hipertónico: interrupción
Tono normal: expectante
¿Qué determina si la interrupción es en cesárea o no?
Siempre que el feto esté muerte o que haya hipertonía. Sólo si no hay hipertonía, el feto está vivo y no hay problemas de coagulación habrá parto vaginal
¿Cuáles son las mayores diferencias entre PP y DPPNI?
PP no hay hipertonía, ni dolor, y es probable que no haya compromiso fetal a diferencia del DPPNI. Además en la eco siempre se diagnosticará la PP y en el DPPNI no siempre
¿Cuál es la definición de vasa previa?
Es cuando el cordón se inserta en el márgen de la placenta y cuando los vasos fetales pasan por la membrana deprovistos de gelatina de warthon (segmento inferior)
Factores predisponentes VP
-PP
- Embarazo múltiple
- Placenta succenturiata
¿Cuál es el cuadro clínico de la vasas previa? ¿Cómo se maneja?
- Sangramiento
- Sin dinámica uterina
- Asociado a RPM
- Sufrimiento fetal agudo –> muerte fetal
- Se interrumpe inmediatamente con cesárea.
