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Alto riesgo obstétrico > Metrorragia del segundo y tercer trimestre > Flashcards

Metrorragia del segundo y tercer trimestre Flashcards

1
Q

% de metrorragia de segunda mitad de embarazo

A

6%

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2
Q

¿Cuál es la causa más frecuente?

A

DPPNI

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Q

¿Cuáles son las causas antes del trabajo de parto?

A
  • Metrorragia idiopática
  • DPPNI
  • Placenta previa
  • Rotura de membranas
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4
Q

¿Cuáles son las causas intraparto?

A
  • DPPNI
  • Placenta previa
  • Vasa previa
  • Rotura uterina
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5
Q

¿Cuáles son los riesgos maternos?

A
  • Hemorragia con shock hipovolémico o uso de transfusión
  • Cesárea
  • Histerectomía
  • Acretismo placentario
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6
Q

¿Cuáles son los riesgos perinatales?

A
  • SFA por insuficiencia placentaria
  • Prematurez
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7
Q

¿Qué hará con una paciente que llega a con M2Y3T? ¿Qué se fijará en cada exámen?

A
  • Historia clínica
  • Especuloscopía: confirmar sangra, ver dilatación
  • Eco transvaginal: localización de la placenta
  • TV SÓLO SI SE DESCARTA PLACENTA PREVIA EN LA ECO
  • A la vez manejar posible inestabilización hemodinámica
    +VVP
    +Volumen + derivados sanguíneos
    + Exámenes: hematocrito, hemoglobina, fibrinógeno, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, glammaglobulina anti-RH (Rh negativo)
    +Monitoreo fetal contínuo: se debe normalizar al estabilizar a la madre, sino cesárea.
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8
Q

¿Cuáles son sangrados con manejo expectante, porque pueden ocurrir?

A
  • Sangrado con la caída del tapón mucoso y dilatación
  • Sangrado por tacto vaginal o actividad sexual por ectrópion, cervicitis, pólipo, cáncer, etc.
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9
Q

Clasificación de placenta previa: ¿Cómo se ve su ubicación?

A

PP oclusiva: cubre OCI
PP marginal: 2-3 cm. de OCI
PP BAJA: no se logra describir
CON LA ECO

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10
Q

¿Cómo ocurre la PP fisiopatológicamente?

A

<24 sms puede estar la placenta cubriendo el OCI, sin embargo, a medida que pasan las sms esta migra hacia cefálico, lo que no ocurre en PP

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11
Q

¿Cuál es la probabilidad de haber PP en la US de término si es que hay Placenta con oclusión total de OCI en US <28 sms?

A

50%, pero 100% si es que además es antero-posterior

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12
Q

¿Cuáles son los FR para PP?

A
  • Alteraciones del útero: multiparidad, gemelar, edad>30 años, miomas uterinos, antecedente de legrado uterino, cicatrices uterinas,
  • TABAQUISMO
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13
Q

¿Cuál es el cuadro clínico de la PP? Madre y feto ¿Con qué lo va a dx?

A
  • Sangrado rojo rutilante abundante insidioso, que es autolimitado y puede ser recurrente.
  • Tono conservado
  • Indoloro
  • Puede haber DU
  • Anemia
    En el feto
  • Infrecunete SFA
  • Distocia de presentación transverso>podálica
  • Malformaciones congénitas
    CON LA ECO
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14
Q

¿En qué periodo es más frecuente que ocurra la PP? <32 SMS, 32-36 >36 SMS

A

33% cada uno

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15
Q

¿Cuál es la diferencia en el manejo, en pacientes con sangrado moderado y leve?

A
  • En el moderado si es >36-37 sms se hará interrupción, si no se llevará a la UCI para realizar madurez pulmonar, si sigue inestable se interrumpe y si se estabiliza se deja con cuidado crónico. En cambio cuando es leve se interumpe igual a las >36-37 sms, sin embargo cuando es inmaduro el feto se deja corticoides también pero siempre con cuidado crónico, no a ser necesario interrumpir
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15
Q

¿En qué periodo es más alta la mortalidad perinatal en PP y porqué? ¿Cuál es la principal causa? ¿Qué factores se asocian a esto? ¿Por qué?

A

<28 sms por riesgo de prematurez (principal causa) y después de las 36 sms por la distosia de presentación y la mayor cantidad de complicaciones que puede haber.
Los factores son:
- Sangramiento precoz: por que hay mayor probabilidad de que la PP sea oclusiva total y que haya PP
- Cantidad de sangramiento alta
- Mayor extensión de la PP

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15
Q

¿A qué se relaciona la cantidad de sangre perdida? Cantidad de sangre perfundida

A

A el grade de oclusión de la PP, por ejemplo:
PP oclusiva total: 4,7 U, PP oclusiva parcial: 3,6 U, PP oclusiva marginal 2,5 U.

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15
Q

¿Cuál es el manejo general de PP?

A
  • Hospitalización
  • Medidas de reanimación
    -Tocolisis si hay CU >34 sms y no hay indicación de interrupción
  • Madurez pulmonar si es <34 sms
  • Interrupción según cantidad de sangramiento, pero generalmente <=37 sms
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16
Q

¿A quienes con PP no se hospitaliza?

A

A las PP oclusiva asintomáticas que puedan tener acceso rápido a urgencias, con reposo en cama

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17
Q

¿Qué se hace cuando el sangramiento disminuye y la paciente se estabiliza?

A

Si el feto es maduro se interrumpe, sino se debe dejar en UCI, realizar madurez pulmonar e interrumpir en 48 horas.

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18
Q

¿Cuáles son las medidas de reanimación en PP?

A
  • Monitorización
  • CSV
  • Sonda foley y medir balance hídrico
  • VVP
  • Iniciar con suero y luego con transfusión de sangre
  • Cuantificación de las pérdidas
  • Exámenes: HTO, pruebas de coagulación, función renal >30 ml/min,
  • Furosemida bolo 20-50 mg posterior a la hidratación
19
Q

¿Qué criterios se deben cumplir para iniciar cuidado crónico?¿En qué consiste el cuidado crónico? ¿Cuándo interrumpiría a estos pacientes si están estables ?

A

Confirmar inmadurez pulmonar, estable 48 h. y EG <36 sms
-Hospitalización
- Mantener estable
- Tocolisis si es necesario
- Maduración pulmonar siempre
- Interrupción parto <36 sms o cesárea a las 36

20
Q

¿Cómo va a saber que un sangramiento es leve, moderado y severo en la PP?

A

Leve: sin afecciones pérdida <10%
Moderado: Aumento FC, disminusión pulso, PA, cambio de estado mental- 10-25%
Servero: Oliguria, alteración de la conciencia, distress fetal 25%

21
Q

¿A qué pacientes consideraría inestable? ¿Cuál es la conducta y su riesgo?

A

A los que se usa >2U/24h. y se interrumpe a pesar de no haber maduración pulmonar, por lo que hay riesgo de UCI y SDR

22
Q

¿Cuál es el riesgo de acretismo placentario si es que hay placenta previa?

A

Es bajo: 5%, sin embargo, si hay cesárea anterior aumenta el riesgo (1 ->10-20%, 2-> 30% y 3 o más sería >50%)

23
Q

¿Qué imágenes se usan para diagnosticar la placenta acreta?

A
  • ECO
  • Doppler color
  • RNM
  • Angiografía
24
Q

¿Qué técnicas se usan en la placenta acreta?

A
  • Balón de oclusión transitoria en vasos iliacos internos
  • Balón de Bakri: posterior e extracción de PA ubicándose en el útero para evitar hemorragia
25
Q

¿Cuál es la presentación clínica de la DPPNI?

A
  • Sangrado escaso, ausente pero variable, y color vino oscuro
  • Dolor uterino
  • Hipertonía uterina
  • Ausencia de LCF: mortalidad perinatal 22-40%
  • Hipovolemia
  • Coagulopatía
26
Q

¿Cuál es la fisiopatología del DPPNI?

A

Esta está insertada normalmente, pero debido a los FR (coagulopatía principalmente), se produce una hemorragia (>20 sms) en la decidua basal lo que genera un hematoma. Este irá separando los tejidos.

27
Q

Incidencia DPPNI

A

1%

28
Q

V o F hay macrosomía en DPPNI

A

F, hay RCIU normalmente

29
Q

FR de DPPNI

A
  • > 35 años
  • Gran multiparidad
  • Coagulopatías
  • SHE, HTA crónica
  • RPM de larga data
  • Descompresión uterina con primer gemelo
  • Descompresión PHA
  • Tabaco
  • Cocaina
  • Trauma abdominal grave
30
Q

¿Cómo se hace el dx de DPPNI?

A

Clínica (metrorragia + hipertonía)+ ECO (hematoma), pero la eco no descarta el dx

31
Q

¿Cómo se clasifica el DPPNI en severidad?

A

Grado 1: leve pérdida de sangre
Grado 2: sufrimiento fetal
Grado 3: muerte fetal

32
Q

¿Cuáles son las complicaciones maternas de DPPNI?

A
  • Hipovolemia, empeorada con coagulopatía
  • Insuficiencia renal aguda
    -Embolía de LA que puede provocar CID
  • Útero de Couvelarie: atonía uterina
  • Repetir DPPNI
  • Muerte
  • Síndorme de Sheehan
33
Q

Complicaciones fetales de DPPNI

A
  • Hipoxia
  • Prematurez
  • Muerte fetal, principalmente asociado a fibrinógeno <150 mg/dL
34
Q

Complicaciones perinatales de DPPNI

A

Muerte, asfixia, parálisis cerebral, HIC, leucomalacia periventricular

35
Q

¿Cuál es el manejo del DPPNI?

A
  • Hospitalización
  • Reanimación porque la mayoría son severas. Mantener HTCTO >30%
  • Sonda foley volumen >30 ml/min
  • Evaluación bienestar fetal y de la madre: FCF, SV, etc.
  • Hematocrito, electrolitos
  • Pruebas de coagulación
  • Evaluar hipertonía
  • Evaluar madurez pulmonar
  • Si hay DU–> tocólisis
36
Q

% de DPPNI que tendrá fibrinógeno <150 ¿Por qué se provoca su disminución?

A

40%. Porque hay una CID (hematoma), esto libera tromboplastina lo que activa vía de la fibrina y activa degradación de fibrinógeno y consumo de factores de coagulación. Para disminuir la fibrina se compensa con fibrinolisis.
Tambien disminuye protrombina y plaquetas

37
Q

¿Cómo se evaluará la coagulación de DPPNI? ¿Para qué sirve?

A
  • Tiempo de protombina: disminuido
  • Tiempo de tromboplastina: aumentado
  • Plaquetas: disminuidas
  • Producto de degradación de fibrinógeno: aumentado
  • Fibrinógeno: disminuido
  • Tiempo de lisis de euglobina
    Sirve para evaluación y segumiento de pacientes con CID, sin embargo no indica cesárea o terapia de reemplazo
    También para hacer una evaluación previo a la cesárea
38
Q

¿Cuándo se usará crioprecipitado y plaquetas en DPPNI?

A

Plaquetas si hay sangrado anormal y recuento de plaquetas <20.000
Crioprecipitado y plasma fresco en cesárea, se usa 10-20 u CP si fibrinógeno está <100.000

39
Q

¿Qué significa que haya un útero hipertónico y feto vivo? ¿Qué manejo se da y por qué?

A

Feto vivo siempre nos indicará que hubo desprendimiento de <50% de la placenta, pero que el coágulo retroplacentario es grande. Cesárea por el alto riesgo de SDR

40
Q

¿Qué se debe evaluar antes de hacer una cesárea por DPPNI?

A
  • Diuresis
  • Volumen
  • Coagulación
41
Q

¿Qué significa que haya un útero hipertónico y feto muerto? ¿Qué manejo se da y por qué?

A

Que hubo >50% de desprendimiento y pérdida 2.5 L por lo que hay que interrumpir

42
Q

¿Qué significa que haya un útero hipotónico y feto vivo? ¿Qué manejo se da y por qué?

A

Que la cuantía de sangre perdida no es tanta. Si es >34 sms se interrumpirá, pero puede ser con PV si es que tiene las pruebas de coagulación normales, porque si las tiene alteradas o empeora se hará cesárea

43
Q

Indicaciones para interrupción DPPNI

A

> 34 sms, cualquiera sea la condición u óbito fetal.
Si es con hipertonía siempre cesárea feto vivo o muerto, si hay potonía puede haber PV

44
Q

Indicaciones para feto <34 sms con DPPNI

A

Hipertónico: interrupción
Tono normal: expectante

45
Q

¿Qué determina si la interrupción es en cesárea o no?

A

Siempre que el feto esté muerte o que haya hipertonía. Sólo si no hay hipertonía, el feto está vivo y no hay problemas de coagulación habrá parto vaginal

46
Q

¿Cuáles son las mayores diferencias entre PP y DPPNI?

A

PP no hay hipertonía, ni dolor, y es probable que no haya compromiso fetal a diferencia del DPPNI. Además en la eco siempre se diagnosticará la PP y en el DPPNI no siempre

47
Q

¿Cuál es la definición de vasa previa?

A

Es cuando el cordón se inserta en el márgen de la placenta y cuando los vasos fetales pasan por la membrana deprovistos de gelatina de warthon (segmento inferior)

48
Q

Factores predisponentes VP

A

-PP
- Embarazo múltiple
- Placenta succenturiata

49
Q

¿Cuál es el cuadro clínico de la vasas previa? ¿Cómo se maneja?

A
  • Sangramiento
  • Sin dinámica uterina
  • Asociado a RPM
  • Sufrimiento fetal agudo –> muerte fetal
  • Se interrumpe inmediatamente con cesárea.

Alto riesgo obstétrico (16 decks)

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