M4 (Rationelt valg af antibiotikum) Flashcards
- Internationale og nationale guidelines
Guidelines af vejledning om ordinering af antibiotika til svin, familiedyr, hest, kvæg. Derudover er WHO vejledning. WHO har fokus på mennesker WHO kategorisere humant anvendt antibiotika i 3 grupper.
1) Kritisk vigtige, Højeste prioritet,- Bruges til mange mennesker - Bruges ofte til mennesker - Evidens for transmission af resistensgener fra ikke- humane kilder
2) meget vigtige
3) Vigtige
WHO angiver kritiske vigtige antibiotika for menneskes sundhed. Listen indeholder antibiotika som er reg. til dyr herunder Cephalosporiner (3 & 5 generation), Fluorokinoloner, Polymyxiner (colistin), Makrolider. Vigtigt at nøje overveje alternativer.
WHOs anbefaling om cephalosporiner (3-5g), Fluorokinoloner, polymyxiner og makrolider
Cephalosporiner (3. – 5. generation)
* selektere for cephalosporin- resistente Salmonella spp. og E. coli
* én af de få behandlingsmuligheder for alvorlige Salmonella spp. and E. coli infektioner (hum)
Fluorokinoloner
* selekterer for quinolone-resistente Salmonella spp. og E. coli i dyr
* én af de få behandlingsmuligheder for human behandling af Salmonella spp. and E. coli infektioner
Polymyxiner (e.g. colistin)
* selekterer for plasmid medieret polymyxin-resistente E. coli i produktionsdyr
* én af de få behandlingsmuligheder for behandling af multi-resistente Enterobactericeae and Pseudomonas aeruginosa infektioner (hum)
Makrolider
* selekterer for macrolide-resistente Campylobacter spp.
* én af de få behandlingsmuligheder for behandling af Campylobacter spp.,især børn (quinoloner anbefales ikke)
Forklar EMAs kategori A, B, C, D
EMA tager højde for veterinære, samme forhold som WHO der vil mindske resistensudvikling men tager højde for veterinærmedicinsk behov.
Formål med EMA kategorisering af antibiotika
* at mindske risikoen for udvikling af antibiotikaresistens som kan overføres til mennesker
* tage højde for det veterinærmedicinske behov for at kunne behandle dyr med bakterieller infektioner
For antibiotika i alle kategorier skal:
Unødvendig brug for lange behandlingsperioder og underdosering bør undgås.
Flokbehandling bør begrænses til situationer hvor individuel behandling ikke er mulig.
☁ Kategori A - UNDGÅ
Antibiotika i denne kategori er ikke godkendt som veterinærlægemiddel i EU. Bør ikke anvendes til fødevareproducerende dyr. Kan gives til kæledyr under SÆRLIGE omstændingheder.
Rifamyciner: Rifampicin
Andre har vi ikke rigtig lært om..
☁ Kategori B - Begræns
Antibiotika i denne kategori er meget vigtige ved behn. af mennesker og brug itl dyr bør begrænses for at minimere risiko for folkesundheden.
Bør kun overvejes når der ikke er nogen antibiotika i C/D som kan være klinisk effektive.
Brug bør baseres på test af antimikrobiel følsomhed.
Cephalosporiner, 3. og 4. generation med undtagelse af komb. med betalaktamase hæmmere: Cefoperazon, Cefovecin, Cefquinum, Ceftiofur
Polymyciner: Colistin, Polymyxin B
Quinoloner - Fluorokinoloner og andre: Enrofloxacin, Marbofloxacin, Oxolinsyre.
☁ Kategori C - Stor forsigtighed
Antibiotika i denne kategori findes der alternativer til mennesker.
For visse veterinære indikationer findes der ingen alternativer i kategori D. Bør kun overvejes hvis der ikke er nogen antibiotika i kategori D som har klinisk effekt.
Aminoglukosider (bortset fra Spectinomycin): Dihydrostreptomucin, Gentamicin, Paromomycin, Framycin, Neomucin, Apramucin, Paromycin
Aminopenicilliner i komb. med betalaktamase hæmmere: Amoxicillin + klavulansyre / ampicillin + sulbactam.
Cephalosporiner, 1. og 2. generation: cefadroxil, cephalexin, cefapirin, cefovecin.
Amphenikoler: Chloramphenicol, Florfenicol, Thiamphenicol
Lincosamid: Clindamycin, Lincomycin, Pirilimycin
Makrolider: Erythromycin, gamithromycin, tylosin, tylvalosin, tilmicosin, tildipirosin, tulathromycin, clarithromycin, azithromycin
Pleuromutiliner: Tiamulin, Valnemulin
☁ Kategori D - Forsigtighed
Antibiotika i denne kategori bør anvendes som 1. valgsbehandling når det er muligt.
Bør altid anvendes med forsigtighed og kun når der er et mediciinsk behov for det.
Aminopenicilliner UDEN betalaktamase hæmmere: Amoxicillin, Ampicillin
Tetracycliner: Chlortetracyclin, Doxycyclin, Oxytetracyclin, Tetracyclin
Aminoglycosider - kun Spectinomycin
Antistaphylokok-penicilliner (betalaktamase-resistente-penicilliner):
Cloxacillin, Dicloxacillin, Oxacillin
Naturlige smalspektrede penicilliner (betalaktamase følsomme): Prokain-benzylpenicillin, benzylpenicillin, phenoxymethylpenicillin
Sulfonamider: Sulfadiazin, Sulfadoxin, Sulfametoxazol
EMA administrationsvej:
Ved ordinering af antibiotika bør der udover kategorien tages hensyn til administrationsvejen. Oversigt nedenunder fra laveste til højest skønnede indvirkning på antibiotikaresistens:
Lav: individuel behl. injektion, øjen/øredråber. Parenteral individuel behandling i.v, i.m, s.c. Peroral med tablet/bolus.
Medium: Injicerbar flokbehandling flokbehandling (metafulakse), kun hvis tilstrækkeligt begrundet.
Høj: Peroral flokbehandling via drikkevand/mælkeerstatning (metafylakse), kun hvis tilstrækkeligt begrundet.
peroral flokbehandling via foder
- Hvornår anvendes antibiotika?
Hvornår anvendes antibiotika?
Tilstedeværelse af en bakteriel infektion skal være påvist, eller der skal være en velbegrundet klinisk mistanke om en bakteriel infektion.
Infektioner med virus, parasitter, svampe og andre inflammatoriske lidelser skal være udelukket eller kunne betragtes som værende usandsynlige.
Infektionen skal med al sandsynlighed ikke kunne nedkæmpes af værtsdyret uden brug af antibiotika.
Ved kirurgiske indgreb kan antibiotika behandling anvendes profylaktisk hvis det skønnes nødvendigt.
- Valg af antibiotika?
Empirisk valg:
Valg ud fra:
1. kendskab til sygdommen, herunder agens, resistensmønster og forventet god klinisk effekt
2. lav toksicitet
3. mindst mulig risiko for selektion af resistente bakterier
Valg baseret på resistens bestemmelse:
Valg ud fra resultat fra dyrkning og resistens bestemmelse.
Hvis infektionen påfører dyret smerte/ubehag eller er livstruende skal behandlingen påbegyndes ud fra et empirisk valg indtil resultat af dyrkning og resistensbestemmelse foreligger
Dyrkning og resistens bestemmelse anbefales med følgende formål:
1. Optimere behandlingsresultat og dermed nedbringe antibiotikaforbruget
2. Mindske risikoen for selektion af resistente bakterier, herunder geografisk regional eller national overvågning
Kendskab til resistens mønster
Ved hensigtsmæssig behandling er kendskab til følgende vigtig:
1. Bakteriers sædvanlige resistensmønster:
Pasteurella multocida og Streptococcus canis: Kan ofte behandles med smalspektrede penicilliner.
Intracellulære patogener kan ofte behandles med tetracycliner.
Anaerobe bakterier er ofte følsomme overfor Clindamycin og Metronidazol (bare ik til produktionsdyr!)
2. Geografiske/nationale variationer i resistensmønstre: Visse bakteriers antibiotikaresistens kan udvise geografisk (lokal/national) variation. Regelmæssig prøvetagning til dyrkning og resistensundersøgelser er nødvendig for opdateret viden. Resistensbestemmelse anbefales især til bakterieinfektioner hvor resistensprofilen ikke kan forudsiges
- Anvendelse af antibiotika
Valg af bedst mulige administrationsvej som sikrer:
1. Effektiv koncentration af antibiotika ved infektionsstedet
2. Mindst mulig antibiotikaeksponering i andre organsystemer
3. Reduceret risiko for resistensudvikling i normalfloraen
Lokalbehandling: Ved lokal behandling af superficielle pyodermier, otitis eksterna og mastitis kan der opnås høje koncentrationer på infektionsstedet uden at påvirke normalfloraen i andre organer.
Intravenøs behandling: Kan være en fordel ved alvorlige infektioner hvor høje plasmakoncentrationer ønskes
Parenteral behandling: Kan være nødvendig ved sygdom med udtalt vomitus
Vævsfordeling
Faktorer med betydning for vævsfordeling:
Lægemidlets kemiske/farmakokinetiske egenskaber herunder lipofilicitet og proteinbinding
Vævsmembraner: Lipidmembraner i kapillærvæggen kan begrænse vævsfordeling f.eks, i CNS, øjne, prostata og ved bronchier.
Blodgennemstrømning: ex. Nedsat blodgennemstrømning (perifer vasokonstriktion) i ekstremiteter ved hypovolæmisk shock samt i granulationsvæv og abscesser.
Dannelse af biofilm: Polysakkarid-holdig substans ved kirurgiske implantater, hvilket kan gøre det vanskeligt for antibiotika at penetrere til infektionsstedet.
Antibiotika: Behandlingslængde
Ny forordning skal følge SPC.
Behandlingslængde er angivet i produktresume (SPC)
Førstegangsinfektioner hos immunkompetente dyr : Ofte behandling i 5-10 dage. Ofte gives antibiotika 1-2 dage efter ophør af kliniske symptomer
Kroniske infektioner herunder hudinfektioner, knogleinfektioner, infektioner hos immunsupprimerede dyr og infektioner med intracellulære bakterier kræver ofte længere behandlingstid.
Længerevarende behandlinger bør vurderes regelmæssigt
Begrænset evidens om behandlingstider. Kliniske studier mangler
- Perioperativ anvendelse af antibiotika
Eksempler på tilfælde hvor dyrkning og resistensbestemmelse umiddelbart ikke forventes at forbedre det antibakterielle
behandlingsresultat eller mindske selektion af resistente bakterier
Friske sår herunder perioperativ antibiose, ved kirugisk indgreb
Behandling af sygdommen hvor agens er samme type af bakterie hver gang, og forekomst af resistens er begrænset
Nødvendig hurtig indsættende behandling som afsluttet inden svar fra dyrkning og resistenstest, hvis dyret er ved at dø!
Antibiotika til familiedyr:
Familiedyr
Antibiotika vejledning i smådyr - rækkefølge (øverst: risiko for at sprede antibiotika resistens):
Karbapenemer, Linezolid, Vancomycin
Amikacin, Metronidazol, Fluorokinoloner, 3. og 4. generations cephalosporiner
Gentamicin, Amoxicillin+klavulansyre, 1. gen. cephalosporiner, Rifampicin
Nitrofurantoin, Aminopenicilliner, Lincosamider, Sulfonamid-trimethroprim, Tetracycliner, Makrolider
Kloramfenikol, Penicilliner, Dihydrostreptomycin
Antibiotikavejledning for kæledyr 2018 s.19
Antibiotika fra toppen af pyramiden kan dog benyttes såfremt der er tale om alvorlige infektioner hos familiedyr, der repræsenterer stor værdi (økonomisk eller følelsesmæssigt), men anvendelsen bør kun foregå i undtagelsestilfælde og
forudsat den er baseret på de følgende 5 kriterier:
1. Infektionen skal være livstruende eller forårsage alvorlig lidelse for dyret.
2. Infektionen skal være veldokumenteret ud fra en bakteriologisk undersøgelse (BU).
3. Resistens over for alle andre tilgængelige antibiotika på et lavere niveau i pyramiden skal være dokumenteret af et anerkendt laboratorium.
4. Der skal være en begrundet formodning om et kurativt udfald af behandlingen.
5. Specialister indenfor mikrobiologi og intern medicin skal konsulteres med henblik på alternative behandlingsmuligheder.
Familiedyr - Urinveje
Familiedyr - Urinveje
Behandling af urinvejsinfektioner i hunde og katte
Agens: Ofte E. coli
Andre: Staphylococcus spp., Proteus og Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus, Enterobacter og Pasteurella ses ved blandingsinfektioner.
Diagnostik: Dyrkning er den eneste sikre metode til at stille diagnosen urinvejsinfektion. Det anbefales at behandlingen baseres på resistensbestemmelse.
Flere antibiotika opkoncentreres i urinen (højere koncentration i urinblæren end i serum kan forekomme), men de opkoncentreres ikke alle i nyreparenkym og nyrebækken
Behandlingsmulighed: Amoxicillin og Sulfa/TMP
Familiedyr - Urinveje - amoxicillin
Amoxicillin kan penetrere (G-) bedre end klassiske penicilliner. De er syreresistente og inaktiveres ikke ved lav pH i ventriklen som PenicillinG.
Familiedyr - Urinveje - Sulfonamid/TMP
Sulfonamider har stor strukturel lighed med PABA og virker som et ”falsk substrat” ved folsyre syntese i bakterier, og dermed hæmmer vækst. TMP hæmmer enzymet dihydrofolatreduktase (høj affinitet til bakterielt enzym), og hæmmer dermed bakteriers vækst. Sulfonamider og TMP griber ind i to på hinanden følgende trin i bakteriernes folsyresyntesen og får dermed synergistisk bakteriocid effekt
Sulfonamid er vigtig parameter for urinvejsinfektion. Bredspektrede (gram+, gram-, flere protozoa)
* Primær renal ekskretion urinkoncentration ~30x højere end plasma. Nyrevævet har koncentrationer som plasma
* Glomerulær filtation
* Sekretion i proximal tubulus (aktiv transport)
* Reabsorption i distal tubulus (passiv diffusion; afhænger af urin pH
Urin pH↓: Tubulær reabsorption↑ → nedsat ekskretion (længere T½)
Urin pH↑: Tubulær reabsorption↓ → øget ekskretion (kortere T½
Sulfametoxazol med trimetoprim “SAD” (humant lægemiddel) tabletter anvendes ofte under kaskadereglen i smådyrspraksis
Familiedyr - Urinveje - Fluorokinolon
Fluorokinoloner – hæmmer DNA-gyrase (Gram-) og/eller topoisimerase IV (Gram+
Bredspektret
* Gram -, god effekt over for de fleste, især Enterobacteriaceae (e.g. E. coli)
* Gram+, varierer i følsomhed. Generelt højere MIC værdier i forhold til Gram-
ADME:
* Absorption Hund, kat og gris: næsten 100%
* Vd: generelt høj, fordeles både intra- og ekstracellulært
* Enrofloxacin (bedre effekt mod Staph.) metaboliseres til ciprofloxacin (bedre effekt mod gram-)
* Udskilles primært via nyre (glomerulær filtration og tubulær sekretion).
Familiedyr - Mundhule + Tarmkanal
Behandling af infektioner i mundhulen kan ofte klares ved hjælp af antiseptiske midler, f.eks. Klorhexidin
Antibiotika anbefales kun til patienter med tydelige lokale eller systemiske tegn på infektion, f.eks. markant hævelse, pus, feber, lymfadenopati og/eller forhøjet leukocyttal. Dyrkning med resistensundersøgelse anbefales
Antibiotika som har vist god effekt ved mundhuleinfektioner:
1. valg: Clindamycin (1. valg)
2. Valg: Amoxicillin/klavulansyre (2.valg)
Varighed af behandling er normalt 7 dage, men ved osteomyelitis anbefales 21-28 dages behandling
Mikroflora i mundhulen: blanding af G+, G- og aerobe- og anaerobe bakterier
Lincosamider virkningsmekanisme – clindamycin
Macrolider, lincosamider og fucidin (50S) dissociation af peptidyl tRNA under forlængelse af polypeptidkæden →
forhindrer translokation og dermed en færdig polypeptidkæde
Familiedyr - Mundhule + Tarmkanal - Clindamycin
Clindamycin
Har en Cl—gruppe, hvilket giver mere antimikrobiel effekt samt bedre p.o. absorption i forhold til lincomycin
* Primært effektive overfor Gram+ (eks. Staph. og Strep.), især Gram+ som er resistente overfor penicilliner
* Få gram– er følsomme
* Mere potent over for anaerobe bakterier i forhold til makrolider og lincomycin (eks. Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. Peptoniphilus spp. C. perfringens)
ADME
* God fordeling til: bronchie sekret, pleuravæske, prostata, knogler og led men lav konc. i CNS. Krydser placentabarrieren
* Makrofager: 50x højere intracellulær koncentration pga. aktivt optag. Transporteres til abscesser af makrofager
