LINEE GUIDA CHIRURGICHE TIROIDE Flashcards
COSA AVVENIVA IN PASSATO AI PZ CON CHIRURGIA DEI PZ
In passato la chirurgia della tiroide consisteva nel rimuovere solo il nodulo oppure mezza tiroide, la tiroidectomia totale non veniva quasi mai eseguita, con il risultato che dopo pochi anni il pz doveva essere rioperato per la recrudescenza della malattia, inoltre, rioperare un’area già operata aumenta il rischio di complicanze chirurgiche. Per questa ragione attualmente il gold standard è rappresentato da tiroidectomia totale, per quanto con le nuove linee guida si sia deciso che con un carcinoma papillifero di piccole dimensioni, o con un nodulo con solo sospetto tumorale si può rimuovere solo mezza tiroide.
CAMBIAMENTO DI LINEE GUIDA, CON RIMOZIONE EMITIROIDE, PERCHE’
è dovuto al fatto che il tumore papillifero ha una buonissima progressione e una sopravvivenza a distanza buona ma soprattutto è un cambiamento dettato da linee guida americane (gli americani hanno un sistema sanitario nazionale che si basa sulle assicurazioni). Le scuole di endocrinochirurgia italiane sono un po’ divise c’è chi segue le linee guida americane c’è chi no.
DIMENSIONI DEL NODULO DELLA TIROIDE EDE EMENDAMENTI
- Se il tumore della tiroide è più piccolo di un centimetro con la tiroidectomia il paziente è guarito
- Se il tumore della tiroide ha una dimensione di 11 mm il paziente va mandato a fare il radioiodio perché non si può escludere con certezza che quel nodulo non abbia dato una metastasi linfonodale.
PERCHE’ NON SI PUO’ FARE RADIOIODIO CON EMITIROIDECTOMIA
non si può fare il radioiodio perché verrebbe captato dalla metà della tiroide rimasta, quindi questa è una tecnica che rende inefficace il controllo delle metastasi.
COME DEVE ESSERE ESEGUITA LA TIROIDECTOMIA
deve essere eseguita con la massima meticolosità,conservando le paratiroidi e rispettando i nervi ricorrenti,
STUDIO DEI NODULI CON LA SCINTIGRAFIA, QUALI MARCATORI
- Lo studio dei noduli con la scintigrafia usa diversi marcatori,
- SestaMIBI, accumulo selettivo in cellule che accumulano iodio, per quanto non tutte le cellule neoplastiche accumulino iodio
ITER DI RICOVERO PZ CON NODULO TIROIDEO
- Ricovero la sera prima dell’intervento,
- Pz viene preparato a casa in regime di ricovero a carico dell’ospedale
- Visita anestesiologica, che da conferma per poter fare intevento
- Terapia antitromboembolica
- Profilassi antibiotica mezz’ora prima di scendere in sala operatoria
- Intervento la mattina successiva,
- La mattina ancora successiva gli viene tolto il drenaggio,
- Visita endocrinologica successivamente per predisporre terapia sostitutiva con farmaci
- dimissione
COSA E’ ESSENZIALE PRIMA CHE IL PZ VENGA SOTTOPOSTO A QUALSIASI PROCEDURE,
Consenso informato
SU CHE COSA E’ ESSENZIALE INFORMARE IL PZ PRIMA DI SOTTOPORLO A QUALSIASI TIPO DI PROCEDURA,
- Casistiche dell’istituto
- Percentuali di complicanze riportate in letteratura, da parte dell’istituto, complicanze specifiche e generiche,
COSA FARE CON I LINFONODI DELLA TIROIDECTOMIA
Quando i linfonodi della catena latero‐cervicale sono macroscopicamente coinvolti o presentano la caratteristica colorazione (blu nera) del linfonodo metastatico, si procede anche allo svuotamento delle stazioni linfatiche. La frequente adesione dei linfonodi alla vena giugulare e la loro fissità ad altre strutture adiacenti possono talora imporre la necessità di interventi demolitivi più radicali, con ablazione bilaterale del muscolo sternocleidomastoideo.
CON CHE COSA DEVE ESSERE COMPLETATO L’INTERVENTO CHIRURGICO DI TIROIDECTOMIA
L’intervento chirurgico deve essere completato dal trattamento radiometabolico con
radioiodio. Questo trattamento sfrutta il fatto che le cellule neoplastiche mantengono la capacità propria delle cellule tiroidee normali di captare lo iodio. La somministrazione di una dose ablativa di radioiodio (30-100 mCi) dopo l’intervento chirurgico ha lo scopo di distruggere i residui tiroidei, facilitando il successivo
follow‐up del paziente
opzioni chirurgiche possibili in tiroide in passato
nodulectomia,
- loboistmectomia (toglie un lobo e l’istmo)
- lobectomia (solo il lobo)
- istmectomia (solo l’istmo),
- tiroidectomia sub-totale (toglie quasi tutta la tiroide ne lascia un pezzettino, non si fa mai),
- tiroidectomia totale
vantaggi lobectomia
- Riduzione rischio di complicanze rimozione solo di mezza tiroide, buona prognosi,
indicazioni lobectomia
questa tecnica viene utilizzata in pz che hanno adenoma di plummer, unico nodulo iperfunzionante con tiroide che funziona bene
reintervento, cosa aumenta
, aumenta la possibilità di complicanze
cosa non fare quando si rimuove la tiroide
rimuovere direttamente senza esplorare il lobo controlaterale, infatti l’esplorazione del lobo controlaterale implica l’apertura dei muscoli pretiroidei per scollare la ghiandola determina aderenze.
svantaggi lobectomia
eliminando solo una porzione della ghiandola, i noduli si riformeranno, con la necessità di rintervenire, in un’area chirurgica già manipolata, con aderenze e cicatrici
VANTAGGI DELLA TIROIDECTOMIA TOTALE
- Rimozione del tumore primitivo e di tutti i foci presenti, asportando l’intera ghiandola si eliminano tutti i foci neoplastici e la possibilità che si ripresentino condizioni non neoplastiche (gozzo
- minimizza il rischio di recidiva di malattia, di metastasi a distanza, di morbilità
- da tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile
- permette un trattamento post operatorio con radioiodio
- migliore controllo della terapia sostitutiva , il paziente deve assumere l’Eutirox non si deve stare a dosare quanto della sua tiroide produce e quanto è da integrare.
- complicanze estremamente basse.
in quale tumore la terapia con radioiodio non ha ruolo
La terapia con radioiodio non ha un ruolo nel carcinoma midollare, giacché le cellule parafollicolari, proprio
per la diversa origine, non hanno la capacità di captare lo iodio. L’intervento minimo è costituito dalla tiroidectomia totale e dallo svuotamento dei linfonodi del compartimento centrale; l’eventuale dissezione di altre catene linfonodali dipende dalla presentazione clinica e dalla stadiazione preoperatoria verificata all’atto dell’intervento chirurgico.
intervento preferito
, Nel 99% dei casi l’intervento che viene eseguito è una tiroidectomia totale,
ALTRI INTERVENTI ATTUALMENTE USATI
lobectomia e la nodulectomia, e anche un trattamento ablativo con radiofrequenze che consiste nel termoablare il nodulo con onde ad alta frequenza facendolo scomparire funzionalmente poiché viene carbonizzato.
TIROIDECTOMIA SUBTOTALE ESECUZIONE
non più eseguita, se fatta è generalmente data da inesperienza o dimenticanza
complicanze intervento tiroidectomia
- lesioni nervose,
- infezioni della ferita chirurgica
- emorragia post operatoria
- ipoparatiroidismo post operatorio
anatomia del nervo laringeo ricorrente
Il nervo laringeo ricorrente è un ramo del vago che si distacca dal tronco principale a destra nella parte inferiore del collo e a sinistra all’interno del torace. Gira a destra attorno all’arteria succlavia e a sx attorno all’arco dell’aorta e risale nell’interstizio tra esofago e trachea. I nervi laringei sono due per lato, superiore e inferiore.
rapporti del nervo laringeo ricorrente
contrae rapporti bilateralmente nel collo con la trachea, esofago cervicale, e la tiroide,
. Il peduncolo vascolare superiore (che include l’arteria tiroidea superiore, derivata dal tronco tireolinguale,
collaterale della carotide esterna) prende rapporto con il nervo laringeo superiore. L’arteria tiroidea
inferiore nasce invece dalla succlavia e prende rapporto col nervo laringeo inferiore, detto ricorrente.
Mentre il superiore prende rapporto col peduncolo vascolare ma non
passa dietro la tiroide, il ricorrente decorre lungo la faccia interna del lobo tiroideo, prendendo con-
tatto con trachea ed esofago. La parte più difficile da staccare è il punto di penetrazione in laringeimpor
importanza morfologia del nervo laringeo per la lesione
Sono nervi esili, di colore biancastro. Il danno può essere infatti causato per trazione eccessiva o cauterizzazione (danno termico).
Vanno ricercati con attenzione, e possono essere più o meno adesi ai tessuti, a causa ad esempio di
aderenze neoplastiche.
cosa innerva il nervo ricorrente
i muscoli intrinseci della laringe, cricoaritenoidei, ed il tiroaritenoideo, funzionali alla fonazione ed i muscoli estrinseci della laringe che invece sono funzionali alla deglutizione,
TIPI DI LESIONI AL NERVO RICORRENTE
può essere definitiva o temporanea
GRAVITA’ POSSIBILI ASSOCIATE ALLA LESIONE DEL NERVO SUPERIORE
- La sua lesione può determinare situazioni di variabile gravità;
- si passa da una lieve alterazione del timbro vocale (disfonia) che può essere transitoria oppure definitiva, fino all’assenza della voce (afonia) temporanea o definitiva, per poi arrivare alla complicanza più terribile, la paralisi delle corde vocali in adduzione.
GRAVITA’ DELLA LESIONE DEL NERVO LARINGEO RICORRENTE RISPETTO ALLA GRAVITA’ DELLA LESIONE OPERATORIA DEL NERVO LARINGEO SUPERIORE,
la lesione del nervo laringeo superiore è molto meno grave
- COSA SI INTENDE PER LESIONE DEL NERVO RICORRENTE DEFINITIVA
taglio del nervo ricorrente che determina paralisi definitiva della corda vocale, se è solo una ad essere lesionata la lesione può andare incontro ad una remissione con logopedia, ma se le corde vocali lesionate sono entrambe con la lesione di entrambe le branche del nervo laringeo ricorrente può determinare adduzione delle corde vocali, il pz non riesce a respirare e deve essere tracheotomizzato
- TEMPO CHIRURGICO PIU’ IMPORTANTE DELL’INTERVENTO DI TIROIDECTOMIA,
ricerca del nervo laringeo ricorrente, cercare il ricorrente è la prima cosa da fare, per quanto si possa irritare la sintomatologia si risolve in un paio di settimane
- COSA SI DEVE FARE PER VISUALIZZARE IL RICORRENTE
si deve scollare la tiroide e spostare, il ricorrente sta tra la trachea e la tiroide quindi quando si tira la tiroide per vederlo, si irrita e il paziente a volte è disfonico nel primo post operatorio.
clinica lesioni del nervo laringeo ricorrente, sintomatologia
- dispnea
- insufficienza respiratoria acuta
- disfonia
- disfagia per i liquidi
dispnea solitamente da sforzo a seguito delle lesioni del nervo laringeo ricorrente
Le corde vocali rimangono fissate in posizione paramediana, senza toccarsi. Lo spazio respiratorio in questo caso è molto esiguo, e a riposo l’aria che passa è sufficiente, mentre non lo è se il paziente compie attività fisica. Tipici reperti sono il tirage (contrazione dei muscoli inspiratori accessori e da aumento della depressione inspiratoria della fossetta del giugulo e delle regioni sopraclaveari) e il cornage (stridore, sibilo) respiratorio.
insufficienza respiratora acuta, lesioni del nervo laringeo ricorrente
in acuto il deficit può essere severo, poiché l’intubazione orotracheale traumatizza la mucosa delle corde vocali, che diventano edematose. L’edema, in uno spazio di pochi millimetri, può provocare la chiusura delle vie respiratorie, e in quel caso il paziente va reintubato, e lasciato in respiro spontaneo ma col tubo, che serve solo per mantenere lo spazio pervio. In questo caso il paziente va in terapia intensiva perché deve essere in ambiente protetto per il rischio di infezioni e complicanze polmonari. In questo caso si aspetta alcuni giorni che l’edema si riassorba, e quasi sempre i pazienti possono essere estubati e respirare autonomamente a riposo qualche giorno dopo, grazie anche all’utilizzo del cortisone che è antiedemigeno e antinfiammatorio
