ITER DIAGNOSTICO PZ AFFETTO DA PATOLOGIA TIROIDEA Flashcards
ITER DIAGNOSTICO PZ AFFETTO DA PATOLOGIA TIROIDEA
- Riscontro patologia tiroidea a eo
- Dosaggio tsh, ft3 ed ft4, dosaggio calcitonina,
- Se la calcitonina è alta, probabile tumore midollare, da studiare il surrene per escludere una MEN, RX torace per valutare presenza di eventuali metastasi polmonari, poi tc per valutare un interessamento del fegato
- Visita endocrinologica,
- Ecografia
- Biopsia linfonodale
- Se sospetto tumore tiroide, visita chirurgica
- Anamnesi
- Esame obiettivo con valutazione della forma, consistenza e limiti tiroidei
- Ecografia del collo,
- Ricovero programmato, esami ematochimici di routine, gruppo sanguigno, rx torace, ecg score cardiologico che consente di capire se ci sono o meno dei rischi cardiologici per cui si dovra fare visita cardiologica
- Valutazione della documentazione
- Completamento degli esami a scopo chirurgico
- Visita otorinolaringoiatrica, per fare esame laringoscopico
COME ESEGUIRE STUDIO DELLA TIROIDE
- paziente in posizione seduta,
- il medico si mette alle spalle del paziente e palpa la ghiandola tiroidea con due dita per valutarne la consistenza e la struttura, la forma e le dimensioni
- Medico invita il paziente a deglutire perché il movimento alla tiroide è consono ai movimenti di deglutizione dello scudo laringeo.
- Alla palpazione si deve ricercare il nodulo che non sempre si sente, soprattutto al primo esame a meno che non sia molto grande.
- All’ispezione la tiroide è apprezzabile se c’è un gozzo a estensione cervicale, presenza di tumefazione, sempre all’ispezione si deve valutare se il paziente ha esoftalmo, mixedema altri segni che facciano pensare a una patologia della tiroide.
- Nel caso di gozzi voluminosi ci sarà alterazione della voce, disfagia, compressione delle vene giugulari che danno un tono venoso accentuato nel collo e nel viso, compressione del vago che può dare tachicardia
ESAMI DI LABORATORIO DA FARE IN STUDIO DELLA TIROIDE
- FT3 ed FT4,
- TSH
- Anticorpi antitiroide, le nuove linee guida dicono solo nel caso in cui il pz abbia avuto una tiroidite
QUANDO FARE ECO
prima della sala operatoria, si suppone che il pz abbia un nodulo che venga avviato alla terapia chirurgica
ECO TIROIDEO, ELEMENTI ECOGRAFICI DI SOSPETTO
ipoecogenicità del nodulo;
- l’assenza di alone ipoecogeno perinodulare espressione della presenza di una capsula;
- la presenza di microcalcificazioni intranodulari;
- i margini irregolari o mal definiti del nodulo;
- la vascolarizzazione intranodulare, possibile espressione della neoangiogenesi.
Purtroppo, nessuno di questi elementi, preso singolarmente, ha una specificità assoluta che consenta di discriminare con sicurezza una neoplasia benigna da un tumore maligno.
SCOPO VISITA OTORINOLARINGOIATRICA
necessario fare esame laringoscopico, il chirurgo deve sapere come si muovono le corde vocali, tutela anche medicolegale, in quanto c’è rischio di lesionare il nervo laringeo ricorrente, necessario documentarne bene la funzione,
REALE INTERSSE USO DI SCINTIGRAFIA IN NODULO
I noduli tiroidei non determinano alterazioni della funzione tiroidea, con l’eccezione degli adenomi tossici
(tipo Plummer, vedi sopra), per cui normalmente la tireoscintigrafia non è utile se non per questo tipo di
lesioni: la maggior parte dei noduli sono non funzionanti (“freddi” alla scintigrafia) ma i noduli “freddi” sono in larga maggioranza (circa il 90%) benigni. Nodulo “freddo” non è, dunque, sinonimo di tumore maligno, ma certamente un nodulo “freddo” deve essere sottoposto ad agobiopsia se di dimensioni superiori a 1 cm e/o sono presenti altri elementi di sospetto. Al contrario, i noduli “caldi” sono, salvo rarissime eccezioni, benigni, per cui in questi casi non è necessario eseguire l´agobiopsia e l’esame citologico.
COSA FARE NEL CASO IN CUI NON CI SIANO ALTERAZIONI DI FUNZIONE
ll’ecografia segue l’agobiopsia con ago sottile e dal successivo esame citologico sulle cellule così prelevate. Questo semplice esame ha molto spesso un carattere dirimente, consentendo, così, di ridurre il numero di interventi di tiroidectomia non necessari.
Occorre rilevare, tuttavia, che in circa il 15% dei casi l’esame citologico fornisce, anche indipendentemente
dall’esperienza di chi esegue l’agobiopsia, risposte inadeguate per una diagnosi di certezza, e in questi casi
deve essere ripetuto
ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEI NODULI TIROIDEI
- Se il nodulo è completamente cistico e la funzione tiroidea normale, si può procedere all’evacuazione. Molto spesso le cisti, però, recidivano, per cui in questi casi si può procedere a una nuova evacuazione immediatamente seguita dall’iniezione intracistica di etanolo (alcolizzazione) o, come preferito dalla maggior parte degli Autori, all’exeresi chirurgica della cisti.
- Se il nodulo è ecograficamente misto o solido e la funzione tiroidea normale, è necessario procedere all´agobiopsia: il risultato dell’esame citologico, unitamente a considerazioni relative alle dimensioni del nodulo, guideranno la successiva condotta terapeutica
- Se il nodulo, solido o misto, si accompagna ad ipertiroidismo (clinico o subclinico), verrà eseguita la scintigrafia tiroidea, che confermerà la diagnosi di adenoma tossico, il cui trattamento, chirurgico o radiometabolico, sarà deciso sulla base dei criteri illustrati in un
precedente paragrafo. La terapia del nodulo tiroideo è chirurgica se vi sono sospetti di malignità o se il gozzo e/o i noduli sono,comunque, di dimensioni tali da causare fenomeni di compressione locale a carico della trachea, dell’esofago o dei vasi venosi del collo/mediastino. Una possibile alternativa all’intervento chirurgico è rappresentata, nei casi non sospetti, dalla terapia soppressiva
con L‐tiroxina (con dosaggi leggermente superiori alla concentrazione fisiologica) che, più che determinare la regressione di noduli ben consolidati e di lunga data, può arrestarne l’ulteriore crescita o incremento di numero
ACCERTAMENTI ACCESSORI NECESSARI NEL CASO DI GOZZO IMMERSO IMMERSO
- Tc per avere notizie sulla natura della tumefazione
- Scintigrafia con curva di captazione di iodio e di tecnezio 99, se è presente nodulo iperfunzionante
- Radiografia della regione cervicale per osservare l’eventuale presenza di deviazione tracheale
- Se c’è nodulo anche agoaspirato con ago sottile per esame citologico
COME FARE STUDIO DELLE STAZIONI LINFONODALI
- Ecografia
- Tc collo mediastino o total body
ESAMI DI LABORATORIO
- CALCITONINA da dosare sempre, il nodulo che produce calcitonina potrebbe essere un carcinoma midollare.
- Nel caso di calcitonina mossa si valuta la presenza di metastasi linfonodali, ossa, torace, fegato, surrene,
- TSH e FT4 si dosano sempre,
- Tg, esame che si può dosare, in quanto il carcinoma papillifero della tiroide la produce in quantità eccessive,
- Dosaggio anticorpi antitireoglob e antitireoperossidasi manifestazione di autoimmunita
TERAPIA MIDOLLARE
- Tiroidectomia con linfoadenectomia, è più probabile che ci siano delle metastasi microscopiche
- Attuali linee guida indicano che un valore superiore a 250 picogrammi nel siero di calcitonina indica la quasi certezza delle metastasi in linfonodi
- È quindi necessario fare una linfoadenectomia preventiva,
UTILITA’ NEL DOSARE LA TG
in seguito a tiroidectomia totale, non dovrebbe più esserci parenchima tiroideo a produrre tg. Necessario quindi dosaggio seriato ad 1 mese, 3 mesi, 6 mesi dopo intervento, necessario per verificare la presenza di residui tiroidei che potrebbero andare incontro ad evoluzione infausta
INDICAZIONI DOSAGGIO TIREOGLOBULINA
monitorizzare eventuali metastasi a distanza dall’intervento chirurgico
