Leverens patologi Flashcards
Hvad er et af de hyppigste symptomer ved sygdomme i leveren?
Et af de hyppigste symptomer ved sygdomme i leveren er ikterus (gulsot).
Hvad er ikterus?
Ikterus er en klinisk tilstand med gulvrvning af både hud, sclera, slimhinder og indre organer betinget af hyperbilirubinæmi.
Ved hvilke typiske leverlidelser ophobes bilirubin i organismen?
Ved mange leverlidelser som virus hepatitis, autoimmun hepatitis og alkoholisk hepatitis påvirkes konjugeringen af bilirubin og/eller secerneringen af konjugeret bilirubin til galden, og bilirubin ophobes i organismen.
Blokering af galdevejene, fx ved galdesten eller adenokarcinom i caput pancreaticus, vil forhindre udskillelse af galde til tarmen med ophovning af galdens komponenter, herunder bilirubin til følge.
Hvilke leverfunktioner kompromitteres ved svær hepatitis og levercirrose?
Et betydeligt tab af leverfunktion, som ved svær hepatitis og levercirrose, vil påvirke syntesen af vigtige serumproteiner som fx albumin og koagulationsfaktorer.
- Lavt serumalbumin vil via nedsættelse af det osmotiske tryk i plasma kunne medføre ødemer.
- Nedsat produktion af koagulationsfaktorer vil føre til øget blødningstendens med fx hudblødninger (blå mærker) til følge.
Hvilken katabolisk funktion har leveren?
Leveren har en vigtig katabolisk (nedbrydende) funktion over for en række endogene substanser som hormoner og serumproteiner, og har stor betydning for detoksifikationen af en række fremmede substanser.
Hvad er portal hypertension?
Portal hypertension (øget tryk i vena portae og dennes forgreninger) skyldes obstruktion af blodgennemstrømningen i den portale cirkulation og kan bl.a. ses ved cirrose, hvor leverens normale mikrostruktur er ændret.
Øget portal kredsløbstryk vil åbne de eksisterende anastomoser (kollateraler) mellem det systemiske og portale kredsløb.
- Disse kollateraler findes specielt i den nedre del af oesophagus, og dilatation af disse vil medføre dannelse af varicer, som nemt kan briste og give anledning til livstruende blødning.
Portal hypertension vil sammen med en nedsat kapacitet til at danne serumproteiner, herunder serumalbumin og sekundær hyperaldosteronisme, medføre udvikling af ascites (patologisk ansamling af væske i bughulen).
Hvilken funktion har galde i tarmen?
Galde i tarmen giver afføringen farve, og ved nedsat secernering af galde eller blokering af galdegangene vil afføringen blive bleg, hvorimod urinen bliver mørk på grund af øget koncentration af konjugeret eller omdannet bilirubin.
Hvilken funktion har galdesalte?
Galdesalte er vigtigt for evnen til at optage lipider i tarmen, og blokering af galdevejene vil kunne medføre malabsorption.
Desuden vil ophobning af galdesalte og kolesterol i organismen kunne medføre hudkløe og aflejring af lipid i huden (xanthelasma).
Hvad er bilirubin?
Bilirubin er et nedbrydningsprodukt af hæmdelen af hæmoglobin.
Bilirubin optages i hepatocytter, hvor det bliver konjugeret med glukuronsyre (og i mindre omfang med andre kulhydrater) katalyseret af UDP-glukuronyltransferase og derefter udskilt i galden.
Hvad er hyperbilirubinæmi?
Hyperbilirubinæmi er en ophobning af bilirubin i organismen og kan inddeles i præhepatisk, intrahepatisk eller posthepatisk, afhængigt af læsionens lokalisation, eller i konjugeret eller ikke-konjugeret, baseret på en biokemisk analyse af bilirubinet i blodet.
- Man kan få et indtryk af, om det drejer sig om konjugeret eller ikke-konjugeret bilirubin ved at iagttage patientens urin.
- Kun konjugeret bilirubin er tilstrækkeligt vandopløselig til at kunne udskilles i urinen og give urinen en mørk farve.
Angiv de forskellige former for hyperbilirubinæmi
Præhepatisk hyperbilirubinæmi:
- Skyldes enten øget produktion af bilirubin på grund af øget nedbrydning af de røde blodceller (hæmolyse) eller i sjældne tilfælde defekter i hepatocytternes evne til at optage bilirubin.
- Bilirubinet er overvejende ukonjugeret.
Intrahepatisk hyperbilirubinæmi:
- Skyldes enten, at hepatocytternes evne til at konjugerer bilirubin eller til at udskille konjugeret bilirubin i galden er nedsat. Ofte foreligger der en kombination af disse to mekanismer.
- De hyppigste årsager er virushepatitis, medikamentel leveraffektion, alkoholisk hepatitis og cirrose.
- Bilirubinet er en blandingsform af ukonjugeret og konjugeret.
Posthepatisk hyperbilirubinæmi:
- Skyldes en mekanisk obstruktion af galdevejene pga. fx galdesten eller tumor.
- Bilirubinet er konjugeret.
Hvilke leverenzymer indikerer skade på hepatocytter?
Ved degeneration og nekrose af heatpocytter frigøres enzymer, hvis koncentration kan måles i blodet.
Eksempler på disse enzymer er alanin-aminotranferase (ALAT), aspartat,aminotransferase (ASAT) og gamma-glytamyltransferase (GGT).
Stigning i koncentrationen af disse enzymer er et mål for omfanget af hepatocytskade, men det er vigtigt at være opmærksom på, at lave koncentrationer kan ses ved fulminant (hurtig og voldsom) hepatocytskade.
GGT-forhøjelse kan også ses ved galdevejsobstruktion, men der vil oftest samtidig ses forhøjelse i alkalisk fosfatase eller bilirubin.
- Enzymet alkalisk fosfatase er normalt til stede i galden. Ved obstruktion af galden som fx ved galdesten presses alkalisk fosfatase fra galden ud i sinusoiderne, og en forhøjet koncentration kan herefter måles i blodet.
Hvilke væsentlige serumproteiner syntetiserer leveren, og hvilken indikation kan det give om leverskader?
Leveren syntetiserer en række vigtige serumproteiner som albumin og koagulationsfaktorer.
Serumalbumin har en relativ lang halveringstid, og leverskaden skal have været til stede i et stykke tid før, nedsat serumalbumin kan påvises.
Ved kronisk leversygdom som cirrose vil lavt serumalbimun medføre perifere ødemer og bidrage til udvikling af ascites på grund af reduktion i det osmotiske tryk.
Koagulationsfaktorerne har en relativ kort halveringstid, og leverskader kan derfor forholdsvis hurtigt påvises ved at måle protrombintiden.
Hvor meget vejer en sund voksen lever?
Leveren er legemets største kirtel og vejer hos det voksne individ ca. 1.500 gram.
Hvor befinder leveren sig?
Leveren udfylder den øverste højre del af abdomen.
Hvordan opdeles leveren?
Leveren opdeles i otte segmenter, som hver forsynes af en portalvene, arterie og galdegang. Der findes ingen anastomoser mellem de enkelte segmenter, og dette udgør det anatomiske grundlag for segmentære leverresektioner
Hvad er leveren omgivet af?
Leveren er omgivet af en tynd bindevævskpsel (Glissons kapsel), der på det meste af overfladen er beklædt med peritoneum.
Beskriv leverens blodforsyning
Leveren har en unik og kompleks blodforsyning, der involverer to vigtige kar: portalvenen og leverarterien.
Vena portae/Portåren/Portalvenen:
- Cirka 70 til 80% af leverens blodforsyning kommer fra vena portae.
- Vena portae transporterer blod fra forskellige organer i mave-tarmkanalen, herunder maven og tarmene, til leveren.
- Dette blod er rigt på næringsstoffer, da det indeholder fordøjede produkter fra den intestinale fordøjelsesproces.
Arteria hepatica/Leverarterien:
- Den resterende 20 til 30% af leverens blodforsyning kommer fra arteria hepatica.
- Arteria hepatica transporterer iltet blod fra hjertet til leveren.
- Dette blod giver ilt, der er nødvendigt for leverens metaboliske processer.
Disse to vigtige kar, portåren og leverarterien, løber side om side og forgrener sig i leveren. De mødes og danner et komplekst netværk af blodkar i leveren, hvilket sikrer en tilstrækkelig forsyning af både næringsstoffer og ilt, som er afgørende for leverens funktioner.
Beskriv den funktionelle enhed i leveren
Hvad er leveracinus?
Den sekskantede, prismeformede lobulus betegnes som den klassiske leverlobulus, men ud fra et funktionelt synspunkt kan leveren opdeles i mindre enheder, den såkaldte leveracinus.
Denne består af den mængde leverparenkym, der befinder sig mellem to centralvener og har en terminal forgrening af a. hepatica, v. portae og galdegangssystemet (en såkaldt terminal ductulus) som akse.
Hvordan opdeles acini?
Acini kan opdeles i tre zoner, hvor zone 1 er nærmest den terminale ductulus, mens zone 3 er nærmest centralvenen.
Hepatocytterne i de tre zoner har forskellige enzymsammensætning, der afspejler forskellige funktioner.
Ilttensionen er højest i zone 1 og lavest i zone 3.
Både ilttension og enzymmønster spiller en rolle for hepatocytternes følsomhed over for skadelige påvirkninger.
- Kronisk hepatitis udspiller sig primært i zone 1.
- Levercellenekrose betinget af utilstærkkelig ilttilførsel i forbindelse med fx krdiogent eller hypovolæmisk shock vil overvejende ses i zone 3.
- Paracetamolforgiftning, akut virushepatitis og steatohepatitis rammer også især zone 3.
Beskriv histologiske tegn på akut hepatitis
I næsten alle tilfælde af akut inflammation/leverskade vil der være levercelledegeneration eller levercellenekrose og inflammatoriske forandringer.
- Hepatocyt apoptose (prikker)
- Zonal necrosis
- Bridging necrosis
- Multiacinar necrosis
Giv en kort beskrivelse af de mest almindelige typer af viral hepatitis
Beskriv den klinisk-patologisk korrelation ved akut viral hepatitis
De kliniske forløb spænder fra lette tilfælde, som endda kan være subkliniske (ses hyppigt ved hepatitis A-infektion), til mere alvorlige forløb med ikterus og påvirket leverfunktion.
I enkelte tilfælde kan infektionen føre til akut leversvigt. I de fleste tilfælde sker der fuldstændig resolution, men for flere af hepatitis-typerne (specielt ved hepatitis B og C) findes kroniske bærere, og nogle patienter vil udvikle kronisk hepatitis (specielt hepatitis C), som kan udvikle sig til levercirrose.
Hvad sker der i kroppen når alkohol optages?
Alkohol optages let og hurtigt fra mave-tarm-kanalen og kan ca. 5 min. efter indtagelsen måles i blodet.
- Af den indtagne alkoholmængde vil ca. 90% blive metaboliseret ved en oxidationsproces i levercellernes cytoplasma og mitokondrier.
- De resterende 10% vil uomdannet blive udskilt gennem urin, afføring, sved og udåndingsluft.
Flere uafhængige enzymsystemer metaboliserer alkohol med alkohol-dehydrogenasesystemet som det mest betydningsfulde.
- Ved denne proces omdannes alkohol til acetaldehyd og derfra videre til acetat, som afgives til blodet.
- Acetaten optages i legemets forskellige celler, hvor det enten forbrændes til kuldioxid og vand eller bliver omdannet og deponeret som fedt.
En mindre del af alkoholen metaboliseres via MEOS (mikrosomale ethanol-oxiderende system), som er en del af et stort enzymkompleks (cytochrom P450 (CYP 450)), der findes i levercellernes mitokondrier.
- Ved daglig indtagelse af alkohol vil kapaciteten i dette enzymkompleks efterhånden øges, og dette kan være en medvirkende årsag til toleransudvikling hos alkoholikere.
Inaktivering af alkohol sker ligefrem proportionalt, altså samme mængde pr. tidsenhed.
- Hos ikke-alkoholikere drejer det sig om ca. 115 mg pr. time pr. kg legemsvægt
Hvordan præsenterer alkoholisk leverskade sig klinisk?
Den letteste form for alkoholisk leverpåvirkning viser sig ved en forhøjelse af leverenzymerne i blodet og ved udvikling af steatose, som svinder, hvis alkoholindtagelsen ophører eller mindskes.
Alkoholisk cirrose, som er den alvorligste alkoholiske leverlidelse uviksles formentligt altid via alkohologisk steatohepatitis.
Alkoholiske leverskader kan i sværhedsgrad præsenterer sig som:
- Steatose
- Alkoholisk steatohepatitis
- Cirrose
- Hepatocellulært karcinom
Gør rede for alkoholisk fedtlever (steatose)
Definition:
- Alkoholisk fedtlever (alcoholic fatty liver disease, AFLD) er en ophobning af fedt i levercellerne på grund af alkohols negative effekt på cellernes normale metaboliske funktioner.
Ætiologi og patogenese:
- Modsat alkoholisk steatoheptitis er alkoholisk fedtlever forudsigelig, dosisafhængig og reversibel.
- Stetose opstår 2-7 dage efter betydelig alkoholindtagelse og forsvinder efter 3-4 dages abstinens.
Patologi:
- Makroskopisk er leveren forstørret og butrandet med en lys, gullig farve.
- Mikroskopisk ses i levercellernes cytoplasma fedtdråber, der ofte presser kernen ud til cellemembranen.
- Alkoholisk steatose ses oftest centrilobulært (zone 3), men kan i svære grader inddrage hele lobuli/acinus.
Klinisk-patologisk korrelation:
- Alkoholisk fedtlever giver sjældent symptomer, men kan give anledning til hepatomegali, smerter under højre kurvatur og let forhøjede leverenzymer.
Gør rede for ikke-alkoholisk fedtlever (steatose)
Ikke-alkoholisk fedtlever (non-alcoholic fatty livir disease, NAFLD) er en af de mest almindelige leversygdomme i verden på grund af den tiltagende fedmeepidemi og den øgede forekomst af type 2-diabetes mellitus.
Ikke-alkoholisk fedtlever kan ud over ved fedme og diabetes også ses ved en række andre tilstande.
Steatosen er reversibel, men en del patientener får med tiden ikke-alkoholisk steatohepatitis og kan senere udvikle cirrose.
Gør rede for alkoholisk steatohepatitis
Definition og forekomst:
- Alkoholisk steatohepatitis (ASH) er en akut inflammatorisk tilstand i leveren med levercellenekrose, som ofte er udløst af et langvarig alkoholforbrug.
- Lidelsen ligner på mange måder en akut virushepatit.
Ætiologi og patogense:
- Patogenesen er et uafklaret samspil mellem alkohols hepatotoksiske effekter (herunder acetaldehyd) og genetiske og immunologiske faktorer.
- Alkoholisk cirrose udvikles formentlig altid via steatohepatitis, som hovedsageligt udspiller sig centrilobulært (zone 3).
Patologi:
- Makroskopisk ses ingen specifikke forandringer.
- Mikroskopisk ses levercelle-balooning, fokal levercellenekrose specielt centrilobulært, neutrofil granulocytinfiltration, Mallory-legemer, pericellulær fibrose specielt i relation til centralvenen.
- Mallory-legemer er eosinofile og homogene intracytoplasmatiske inklusioner, som ses perinukleært i ballonerede leverceller. De repræsenterer en speciel form for levercelledegeneration.
- Den pericellulære fibrose ses som et netværk omkring de ballonerede leverceller og starter altid i centrilobulært. Når dne pericellulære fibrose tiltager, bokser bindevævsstrøgene sammen omkring centralvenen, og fibrøse strøg begynder at forbinde området omkring centralvenen med poralrummene. Grundlaget for udvikling af cirrose er hermed tilstede.
- Steatose er et næsten obligat fund, som dog kan forsvinde hurtigt efter en periode med abstinens.
Klinisk-patologisk korrelation:
- Levercelleforandringerne og inflammationen er reversibel ved steatohepatitis, men hvorvidt dette også gælder fibrosen, er uvist.
- Steatoheptitis er en alvorlig tilstand med en høj mortalitet (30-50%), afhængig af sværhedsgrad.
- Det kliniske billede er dog meget varierende fra et asymptomatisk forløb til fulminant leversvigt.
- Ofte præsenterer patienterne sig med febrille, hepatomegali, ikterus og evt. ascites samt encephalopati.
Gør rede for ikke-alkoholisk steatohepatitis
Definition og forekomst:
- Tilstanden ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) kan udvikles hos patienter med ikke-alkoholisk fedtlever.
Ætiologi og patogense:
- Sygdommen lader til at være tæt forbundet med: adipositas (fedme) type 2-diabetes mellitus, metabolisk syndrom og gastriske bypass-operationer (fedmeoperationer).
- Ved det metaboliske syndrom er de centrale komponenter insulinresistens, abdominal fedme og dyslipidæmi, men også glukoseintolerans og arteriel hypertension indgår i syndromet.
Patologi:
- Makroskopisk ses ingen specifikke forandringer.
- Mikroskopisk ses levercelle-balooning, fokal levercellenekrose specielt centrilobulært, neutrofil granulocytinfiltration, Mallory-legemer, pericellulær fibrose specielt i relation til centralvenen.
- Mallory-legemer er eosinofile og homogene intracytoplasmatiske inklusioner, som ses perinukleært i ballonerede leverceller. De repræsenterer en speciel form for levercelledegeneration.
- Den pericellulære fibrose ses som et netværk omkring de ballonerede leverceller og starter altid i centrilobulært. Når dne pericellulære fibrose tiltager, bokser bindevævsstrøgene sammen omkring centralvenen, og fibrøse strøg begynder at forbinde området omkring centralvenen med poralrummene. Grundlaget for udvikling af cirrose er hermed tilstede.
- Steatose er et næsten obligat fund, som dog kan forsvinde hurtigt efter en periode med abstinens.
Klinisk-patologisk korrelation:
- Diagnosen NASH er baseret på et klinisk kriterium (ikke-alkoholisk) og påvisning af karakteristiske histologiske foandringer i en leverbiopsi.
- NASH kan føre til cirrose med udvikling af kronisk leversvigt og behov for levertransplantation samt øget risiko for udvikling af hepatocellulært karcinom.
Gør rede for medicininducerede leverskader
Leveren spiller en central rolle i metabolisering og konjugering af lægemidler, og det er derfor ikke overraskende, at 10% af de skadelige eller utilsigtede virkninger, som ses ved lægemidler, inddrager leveren.
De skadelige eller utilsigtede virkninger, lægemidler kan have på leveren, kan groft opdeles i to hovedgrupper:
- Lægemidlet kan medføre en levercellebeskadigelse (hepatocellulær), som på mange måder ligner de forandringer som ses ved viral hepatitis.
- Lægemidlet kan medføre beskadigelse af leverens evne til at producere og secernere galde (kolestatisk).
Hvad er hæmokromatose?
Hæmakromatose er en abnorm ophobning af jern i form af hæmosiderin med vævsskade og med betydelig risiko for udvikling af levercirrose.
Hæmokromatose kan opdeles i:
- Primær (autosomal recessiv arvelig sygdom)
- Sekundær (sekundær til anden primær sygdom)
Ved primær hæmokromatose er der ofte en genetisk fejl, der fører til dysregulering af hepcidinproduktionen, hvilket resulterer i utilstrækkelig undertrykkelse af jernabsorptionen.
- Dette resulterer i en øget jernabsorption, selv når kroppen allerede har tilstrækkelige jernlagre.
De massive jernaflejringer vil ses i organer som leveren, hvilket kan medføre cirrose.
Gør rede for cirrose
Definition og forekomst:
- Cirrose eller skrumpelever er en diffus leveraffektion, hvor leverens normale lobulære struktur er ophævet på grund af fibrose og dannelse. afregenerende knuder af leverceller (regenerationsnoduli).
- Betegnelsen skrumpelever er delvis misvisende, idet leveren først skrumper i det sidste stadium af sygdommen, og leveren kan i. detidligere stadier tværtimod være forstørret pga. øget fedtindhold.
- I Danmark er der ca. 12.000 patienter med levercirrose.
Ætiologi og patogenese:
- Cirrose er slutstadiet af flere forskellige leversygdomme, men i Danmark er den hyppigste årsag alkoholrelateret leversygdom.
- Leveren har normalt en betragtelig evne til regeneration (leverceller er stabile celler), men hvis levercellenekrosen er gentagende, eller levercellenekrosen i væsentlig grad nedbryder leverens normale arkitektur, kan cirrose opstå.
- Fibrøse strøg vil erstatte det nekrotiske væv og danne forbindelser mellem portalrum og centralvener (brofibroser), og. itakt med den tiltagende fibrose afsnøres grupper af leverceller ,som begynder at dele sig og danne regenerationsnoduli.
- De regenerede noduli mangler den velordnede zonale sturktur, som er kendetegnet for de normale leverlobuli.
Patologi:
- Makroskopisk fremtræder levervævet fast med noduli, som på vasis af størrelse kan inddeles i mikronoduli (< 3mm) og makronoduli (> 3mm).
- Mikroskopisk ses svarende til hele leveren en tydeligt øget mængde fibrøst væv, som omslutter knuder (noduli) af regenerede leverceller (regenerationsnoduli).
Klinis-patologisk korrelation:
- Som følge af leverens lobulære sturktur ved cirrose er forstyrret, vil blodet normale strømning gennem leveren blive kompromitteret.
- Dette vil medføre portal hypertension. oghæmme leverens normale funktioner.
