Knöl på halsen (= web Struma och Graves + Tyreoideacancer) Flashcards
Vad finns det för olika typer/orsaker av struma?
Uninodulär
- uninodulär kolloidstruma
- Hashimoto
- adenom
- cancer
Multinodulär (= knölstruma, nodös struma, multinodös struma, kolloidstruma)
- multinodös kolloidstruma
- Hashimoto
Diffus
- jodbriststruma
- Hashimoto
- Graves toxikos
Varför är finnålspunktion (cytologi) inte klockrent vid utredning?
Kan vara falskt benign (i 5-30 % av fallen)
Är dock gold standard, så ska ju såklart användas!
Vilka prover används för att testa tyreoideafunktion?
TSH, T3, T4
TPO (antikroppar mot tyreoideaperoxidas)
TRAK (stimulerande TSH-receptorantikroppar, typiskt vid Graves toxikos)
När använder man scintigrafi vid tyreoideautredningar?
Bara i situationer där TSH är lågt! Exempelvis toxisk nodös struma.
Vilka frågor är viktiga att ta upp i anamnesen?
Vi fiskar efter om det skulle kunna vara cancer.
- tidigare strålbehandling?
- hereditet för tyreoideacancer (medullär ffa) eller multinodös struma?
- hur snabbt har knölen uppkommit?
- sväljningsbesvär?
- andningsbesvär? inspiratoriskt hinder? stridor?
- heshet?
Vad har vi för riktmärken vid tyreoideapalpation?
Tyreoidea ska ligga inferiort om tyreoideabrosket, mellan de båda SCM och superiort om fossa jugularis (sternum).
Vad känner vi efter vid tyreoideapalpation?
Storlek, konsistens, om den är fluktuerande (cysta), om den är fixerad till underlag eller muskulatur och om vi känner några lymfkörtlar.
Är ultraljud en bra diagnostisk metod vid struma?
Ja! Man kan se olika förändringar (cystor, maligniteter) bra på ultraljud så man kan (åtminstone) använda det som en grov översikt.
Hur ser ett typiskt cytologisvar ut vid multinodös struma?
Kolloid, makrofager, enstaka benigna celler
Hur ser ett typiskt cytologisvar ut vid tyreoidit?
Lymfoida celler
Ge exempel på kliniska tillstånd då TSH är högt (T3 och T4 lågt) respektive lågt (T3 och T4 högt)!
Högt TSH:
- hypotyreos
- för lite Levaxin
- tyreoidit efter utsvämningsfasen
Lågt TSH:
- hypertyreos
- för mycket Levaxin
- Graves toxikos
- tyreoidit i utsvämningsfas
Vad beror multinodös struma på?
En typ av icke-optimal struktur och funktion hos tyreoideacellerna. Det bildas olika stora noduli, cystor, små blödningar och förkalkningar och allt detta tillsammans ger den multinodösa formen.
En klassisk orsak till detta är jodbrist. Arv, kön (kvinnlig dominans) samt medicinering med litium, sulfonamider och amiodaron. Många okända faktorer bidrar.
Hur stor är risken för recidiv då man bara tar bort delar av tyreoidea (inte hela)?
20 %. Därför opererar man oftast bort hela tyreoidea om patienten är ung.
Vid långtidsuppföljning hos patienter får ca 10% tyreotoxikos. Vad kan detta leda till? (klassisk tentafråga-patientfall)
Tyreotoxikosen kan vara lindrig, men kan ändå inducera ett förmaksflimmer och kan ge hjärtsvikt till följd av detta.
Vad finns för symtom på struma?
- tryck på halsen
- tillväxande knöl
- andningssvårigheter
- heshet
- sväljningssvårigheter
- toxikos? = överfunktion med kliniska symtom
- hypotyreos med kliniska symtom?
Hur blir en atoxisk multinodös struma till en toxisk?
Det kan bildas en autonom knöl som på eget bevåg, utan att behöva TSH från hypofysen, kan bilda T3 och T4. Hypofysen kan då inte stänga av produktionen.
Hur diagnosticeras toxisk multinodös struma?
Biokemiskt: lågt TSH, högt normalt eller förhöjt T4 och ofta relativt högre T3-värde (“T3-toxikos” om det är en stor skillnad)
+ nodulär förstoring
+ ojämnt tyreoideascintigrafiupptag
+ cytologi som visar riklig kolloid med spridda förband av follikelepitelceller och makrofager
När opererar man en multinodös struma?
- kompressionssymtom
- malignitetsmisstanke (inget napp på cytologin -> diagnostisk op)
- klinisk, ibland subklinisk, tyreotoxikos
- intratorakal struma (verifieras med DT)
Vad finns för alternativa behandlingar vid multinodös struma (ej kirurgi)?
- radiojod kan vara effektivt (bra vid toxisk, måttlig effekt om stor struma)
- levaxin kan bromsa tillväxten och används vid tidig (tonår) diffus struma
- tyreostatika om inoperabel toxisk patient
När ses cystor i tyreoidea?
- ofta ett resultat av degeneration vid nodös struma
- också vid papillär tyreoideacancer (5 %)
Hur behandlas vanligtvis Graves toxikos, och vad finns det för indikationer för kirurgi?
Främst används tyreostatika (Tiotil, Thacapzol) + Levaxin.
Indikationer för kirurgi:
- risk för långsam utläkning
- risk för recidiv (yngre med höga hormonvärden, uttalade symtom, stor struma)
- biverkningar av tyreostatika
- gravida där medikamentell behandling sviktar
- vid snar graviditetsönskan
- vid recidiv efter medicinsk eller radiojod-behandling
- vid endokrin oftalmopati
Vad är viktigt inför operation av Graves (en total tyreoidektomi)?
Att patientens hypermetabolism måste vara under kontroll före operationen mha något av:
a) tyreostatika + Levaxin
b) betablockad tills hjärtfrekvensen är <70 slag/min
c) jodidlösning om patienten ej tål tyreostatika
Vad finns för symtom på tyreoideacancer?
- solitär knöl (= debutsymtom hos 60 %)
- vid palpation: fast, hård, ev fixerad knöl
- andra fynd som palpabla metastaser, heshet, sväljningsbesvär
Hur stor del av follikulära tumörer är maligna?
15-20 % är maligna.
Vilka olika typer av tyreoideatumörer finns det, och vilken är vanligast?
Den vanligaste är benign: adenom.
Och så har vi fyra olika typer av maligna tumörer (cancer):
- papillär cancer
- follikulär cancer
- anaplastisk cancer
- medullär cancer
Hur diagnosticerar vi ett misstänkt adenom i tyreoidea?
Varken UL eller cytologi kan inte skilja follikulärt adenom (benignt) från follikulär cancer.
Behöver göra en diagnostisk hemityreoidektomi och PAD, där patologen tittar efter kapseln runt adenomet för att se om det finns tecken på invasion av tumörceller i kapseln, i omgivningen eller i kärlen.
Vad är ett autonomt (= toxiskt) adenom, och hur kan vi diagnosticera det?
Det toxiska adenomet är ett adenom med överfunktion (TSH är lågt men T4 ändå högt) och kan ses på en tyreoideascint. Behandlingen är hemityreoidektomi.
Vilken är den vanligaste typen av tyreoideacancer (i icke-jodbristområden)? Vem drabbas oftast?
Papillär cancer drabbar oftare kvinnor än män, den vanligaste åldern är 30-60 år
Vad är ockult papillär cancer?
Små tumörer, <10 mm, som saknar klinisk signifikans. Dessa finns hos 10 % av normalpopulationen.
De har dock en metastaseringspotential (men om de metastaserar kallas de inte för ockulta längre).
Vart metastaserar oftast papillär cancer?
Vanligen till lymfkörtlar eller lungor.
Komihågregel: Premier League - Papillär -> Lymfkörtlar/Lungor
Vilken cancertyp är vanligast i jodbristområden?
Follikulär cancer
Vart metastaserar oftast den follikulära cancern?
Den sprids ofta hematogent, till skelett, lungor och hjärna.
Komihågregel: Folkets Hus - Follikulär -> Hematogent
Hur kommer man fram till diagnosen follikulär cancer?
När man, i ett histologiskt snitt, ser kärl- eller kapselinvasion (eller om tumören har metastaserat).
Vad är en viktig faktor i tumörstadieindelningen, förutom T, N och M, för papillär och follikulär cancer?
Åldern!
Är patienten under 45 år kan hen som högst vara i stadium 2 medan skalan för patienter över 45 går upp till stadium 4C. Alltså är överlevnaden mycket bättre för unga personer.
Vad är anledningarna till att cancerkirurgin vid papillär och follikulär tyreoideacancer oftast innebär en total tyreoidektomi?
- svårigheter att veta exakt vad som är tumör, papillär cancer är ofta multicentrisk
- efter op ger vi patienten en utslagsdos radiojod för att ta död på eventuella kvarvarande tyreoideaceller, och effekten av denna behandling kan minska om radiojodet också tas upp i resterande tyreoidea
- vi vill kunna utnyttja tyreoglobulinvärdet som en tumörmarkör - efter tyreoidektomin sjunker tyreoglobulin till 0 och om det börjar stiga igen är detta antagligen pga metastas
När behöver vi inte göra en total tyreoidektomi eller någon lymfkörtelutrymning?
När det är en liten (<1cm) solitär ockult cancer som hittats “en passant”.
Hur ser överlevnaden ut för papillär cancer?
5-årsöverlevnad 95 %
Hur ser överlevnaden ut för follikulär cancer?
5-årsöverlevnad 75-80 %
Hur ser överlevnaden ut för medullär cancer?
5-årsöverlevnad 70 %
Hur ser överlevnaden ut för anaplastisk cancer?
5-årsöverlevnad <5 % (95 % mortalitet inom 6-12 månader).
När används radiojodbehandling, och till vad?
Radiojodbehandling avnänds vid papillär eller follikulär cancer för att slå ut kvarvarande normal tyreoidea samt för att minska recidivrisk genom att slå ut mikrometastaser.
Radiojodet kan också användas diagnostiskt för att upptäcka och behandla fjärrmetastaser, ex i lungorna.
Måste se till att TSH är högt innan radiojodbehandlingen.
Varför följs radiojodbehandlingen upp med en hormonell suppressionsbehandling?
TSH kan stimulera tillväxt av ev kvarvarande tyreoideacancerceller. Lågt TSH sänker recidivrisken. Målet är att ha ett lågt men mätbart TSH (<0,1 U/l) och ett T4 vid övre normalvärdesgränsen (ca 22).
Hur följer vi upp de högt differentierade cancrarna (papillär och follikulär)?
Livslång kontroll (högst recidivrisk inom 10 år). Biokemisk tumörmarkör är tyreoglobulin, den analyseras 2-3 ggr/år de första åren och därefter 1 g/år.
Medullär tyreoideacancer utgår från parafollikulära C-celler. Hur stor del av all tyreoideacancer utgörs av den, och vad kan vi hitta för förhöjda labbvärden?
Medullär tyreoideacancer utgör ca 5 % av all tyreoideacancer, och labmässigt ses ett förhöjt s-kalcitonin. Detta är en utmärkt tumörmarkör. S-CEA, carcinoembryonalt antigen, är en annan tumörmarkör.
Förutom att kika på patientens kalcitoninvärde (och såklart UL + cytologi som för follikulär och papillär cancer) finns två andra viktiga saker att göra i en preoperativ utredning av medullär tyreoideacancer, vilka?
- Uteslut feokromocytom!
2. Ta en släktanamnes!
Vad innebär de två genvarianterna MEN2a och MEN2b?
Bägge ger en väldigt stor risk för medullär tyreoideacancer (har en c-cellshyperplasi från tidig ålder, som någon gång omvandlas till en neoplasi) och en ökad risk för feokromocytom.
MEN2a ger också en ökad risk för hyperparatyreoidism, medan en person med MEN2b ofta har ett typiskt utseende likt en person med Marfans syndrom + tjocka läppar och ögonlock + mukosala neurom på tunga och läppar.
Hur behandlas medullär tyreoideacancer?
En total tyreoidektomi + central och lateral (och ev mediastinal) lymfkörtelutrymning (här finns alltså inte radiojoduppföljningen att tillgå, bara kirurgi).
Barn som är bärare av MEN2-gen tyreoidektomeras profylaktiskt.
Vad innebär anaplastisk cancer, och i vilken ålder är det vanligast att bli drabbad av den?
Anaplastisk cancer består av en odifferentierad tumör i tyreoidea. Det kliniska förloppet är snabbt och för ofta med sig lokala symtom som heshet, dysfagi eller dyspné. Prognosen är mycket dålig, knölen på halsen växer snabbt och de allra flesta patienter är metastaserade i till exempel lungorna. Patienterna är i regel över 50 år.
Hur behandlas anaplastisk cancer?
Oftast är tumören inoperabel och målet att patienten inte ska kvävas till döds. Detta åstadkoms genom att ge hyperfraktionerad strålning och adriamycin, vilket stoppar upp tillväxten av själva tyreoideatumören men inte metastaseringen.
Ibland upptäcks cancern så pass tidigt att det ska finnas en möjlighet att operera. Det är om cancern ännu inte hunnit metastasera. Då görs en tyreoidektomi två veckor efter avslutad strålning. Postoperativt fortsätts adriamycinbehandlingen.
Är tyreoideacancer vanligare hos kvinnor eller män?
Hos kvinnor.
Varför är tyreoidea så känslig för joniserande strålning?
Den carcinogena effekten är störst hos barn. Det beror på att tyreoideacellerna har mycket högre tillväxthastighet hos växande individer jämfört med andra vävnader.
Redogör för Bethesda-kriterierna, som är vägledning för bedömning av cytologi av thyreoidea!
- Icke-diagnostiskt/otillfredsställande –> ta ny finnålsbiopsi mha UL
- BENIGN –> 0-3% malignitetsrisk –> klinisk uppföljning
- ATYPI/FOLLIKULÄR LESION AV OBESTÄMD SIGNIFIKANS –> 5-15% malignitetsrisk –> ta en ny finnålsbiopsi
- FOLLIKULÄR NEOPLASI/MISSTANKE OM DET –> 15-30% malignitetsrisk –> kirurgisk lobektomi
- MALIGNITETSMISSTANKE –> 60-75% malignitetsrisk –> near-total thyreoidektomi/kirurgisk lobektomi
- MALIGNITET –> 97-99% malignitetsrisk –> near-total thyreoidektomi
Hur mycket jodkontrast ska du använda vid misstanke om patologi i thyreoidea?
INGEN!!!!
Vad heter den 5-gradiga skala för ultraljud som redogör för malignitetsrisk?
TIRADS
Påminnelse: kan behövas fler slides här från föreläsningen “knöl på halsen”
hej.
