Hypofysen - utredning, diagnostik och behandling

Question 1

Sex olika hormoner produceras i hypofysen (adenohypofysen). Vilka?

Answer 1

• ACTH (till binjurebarken)
• GH (till hela kroppen + levern)
• TSH (till tyreoidea)
• Gonadotropiner: FSH, LH (till äggstockar och testiklar)
• Prolaktin (till bröst vid amning)

Question 2

Vad kan göra att vi diagnosticerar/utreder en hypofystumör?

Answer 2

Lokala effekter som huvudvärk, synfältsinskränkning, synnedsättning eller kranialnervspares

Symtom på över- eller underproduktion av hypofyshormon.

Incidentalom.

Labvärden som inger misstanke om hypofyssjukdom.

Question 3

Ge exempel på några “processer” som kan påverka hypofysfunktionen?

Answer 3

• iatrogen (kirurgi, strålbehandling)
• granulom/inlagringssjukdomar
• infektiösa (meningit, encefalit, tuberkulos)
• apoplexi/infarkt inkl Sheehans syndrom
• vaskulära (karotisaneurysm, subarak)
• traumatisk skallskada
• mutationer, anläggningsrubbningar inkl Kallmanns syndrom
• empty sella-syndrom
• idiopatisk

Question 4

Vad kan kortisolsvikt ge för symtom?

Answer 4

Trötthet, generell värk/stelhet, aptitlöshet, sjukdomskänsla

Question 5

Vilka prover kan vi ta om vi misstänker en kortisolbrist (morgon-s-kortisol <100 nmol/l)?

Answer 5

ACTH - tillhör basal provtagning, kan se om binjurebarkssvikten är primär (högt) eller sekundär (lågt eller normalt)

Utvidgad provtagning:
- synacthentest, ger syntetiskt ACTH och tittar sedan på om en kortisolstegring följer

• ITT, insuline tolerance test

För både synacthentest och ITT är en normal stegring >450 nmol/l

Question 6

Vad kan hypotyreos ge för symtom?

Answer 6

Trötthet, frusenhet, tröghet i tanke och rörelser, torr hud

Question 7

Vilket test kan göras i en utvidgad provtagning efter att TSH, T3 och T4 testats?

Answer 7

TRH-belastning: test för insöndring av TSH (utförs ganska sällan)

Question 8

Vad för symtom kan hypogonadotrop hypogonadism ge?

Answer 8

• utebliven/försenad pubertet
• förlångsammad/förlängd längdtillväxt
• nedsatt libido, impotens
• försämrad skäggväxt
• menstruationsrubbningar
• barnlöshet
• dålig vitalitet
• gynekomasti
• osteoporos

Question 9

Vad ingår i basal och utvidgad provtagning vid misstänkt hypogonadotrop hypogonadism?

Answer 9

Basal provtagning:
s-testosteron/östradiol
s-SHBG
s-FSH, s-LH
s-prolaktin

Utvidgad provtagning:
GnRH-belastning (test för insöndring av FSH och LH), utförs relativt sällan

Question 10

Hur behandlas kortisolbrist?

Answer 10

Ger hydrokortison. Helst fördelat på 3 doser dagligen.

Mineralkortikoider behöver ej substitueras då RAAS-systemet är intakt.

Question 11

Hur behandlas hypotyreos?

Answer 11

Med Levaxin (tyroxin).

Question 12

Hur behandlas hypogonadotrop hypogonadism?

Answer 12

Kvinnor: östrogenpreparat, p-piller (fertil ålder)

Män:
testosteron (gel, plåster eller im inj)

Question 13

Hur kan GH-brist yttra sig?

Answer 13

• ändrad kroppssammansättning
• nedsatt fysisk arbetsförmåga
• nedsatt livskvalitet
• trötthet, uttröttbarhet, dålig sömn

Question 14

Vad tar vi för prover då vi misstänker GH-brist?

Answer 14

• s-GH (obs dygns-, ålder- och könsvariation)
• s-IGF-1 (ej könsberoende hos vuxna, åldersberoende)

Utvidgad provtagning (behövs ej om patienten har 3 eller fler hormonbrister):

• ITT, som även testar ACTH
• GHRH-arginin-belastning (GH ska stiga av GHRH)

Question 15

Vad innebär ITT?

Answer 15

Insulintoleranstest: patienten får insulin iv tills glukosnivån sjunkit till under 2,4 mmol/l. Hypoglykemin ska inducera ett stressvar där ACTH och GH frisätts från hypofysen.

Question 16

Hur behandlas GH-brist (GHD)?

Answer 16

Ger GH. Titrera dosen tills ett för åldern normalt IGF-1 uppnås.

Question 17

Vad är diabetes insipidus?

Answer 17

Brist på ADH/vasopressin gör att patienten ej kan koncentrera sin urin. Polyuri och polydipsi, p-osm ligger i övre normalområdet eller lätt förhöjt, s-Na åt det höga hållet.

Finns CDI (centralt orsakad, t ex övergående efter hypofyskirurgi, framlobstumörer, inflammatoriska tillstånd) eller NDI (neurogent orsakad, nedsatt svar i njuren på ADH).

Question 18

Hur utreds diabetes insipidus?

Answer 18

• verifiera polyuri (1-2 dygnsmängder)
• kolla p- och u-osm samtidigt: om u-osm < p-osm, och p-osm lätt förhöjt, talar det för NDI eller CDI, men om både p-osm och u-osm är låga visar det på psykogen polydipsi.
• törstprov
• minirintest (minirin = desmopressin, syntetiskt ADH/vasopressin)

Question 19

Hur behandlar vi endokrint inaktiva hypofystumörer?

Answer 19

• kirurgiskt (1:a-handsbehandling om chiasma- eller kranialnervspåverkan eller förväntad tillväxt)
• strålning (adjuvant vid tumörrest eller tumörtillväxt, 1:a handsbehandling bara i enstaka fall om det inte går att operera)
• farmakologisk (temozolomid, vid aggressiva, maligna tumörer)
• aktiv expektans (följer med MR och ögonkontroller)

Question 20

Prolaktin stiger normalt i kroppen vid graviditet, amning, stimulering av bröstvårtan, sex, sömn och stress, men det finns andra tillstånd som också kan orsaka en prolaktinstegring. Vilka?

Answer 20

• prolaktinom
• stjälkpåverkan
• läkemedel (psykofarmaka, särskilt neuroleptika, m fl)
• primär hypotyreos
• kronisk njursvikt
• svår leverskada
• PCOS

Question 21

Vad kan en prolaktinstegring ge för symtom?

Answer 21

• hypogonadism (sänkt libido, impotens, oligo-/ amenorré, infertilitet, osteoporos
• psykiska effekter: neurasteni, oro, ängslan, dåligt minne och konventrationsförmåga, låg vitalitet
• svullnadskänsla, vätskeretention
• spända bröst, gynekomasti, galaktorré

Question 22

Hur utreds en prolaktinstegring?

Answer 22

s-prolaktin
MR
ögonundersökning?
DEXA?

Question 23

Hur behandlas en prolaktinstegring?

Answer 23

I första hand medicinskt med en dopaminagonist (Pravidel, Norprolac, Dostinex).

Question 24

Vilken är den vanligaste orsaken till en hypersekretion av GH från hypofysen?

Answer 24

Hypofysadenom (98 %)

Question 25

GH har en massa effekter på kroppen och om värdena är för höga märks det på olika sätt. Hur?

Answer 25

• Skelettet växer: mandibel, pannben, frontalsinus, näsben, larynx
• Brosktillväxt: ledvärk/osteoartrit
• Hud: svettningar, akne, tjockare skinn, ökad kroppsbehåring, “skin tags”
• Händer och fötter växer
• Karpaltunnelsyndrom
• Förgrovade ansiktsdrag och ansiktssvullnad
• Organförstoring
  Kardiovaskulärt: hypertension, VK-/hjärtförstoring
• Narkolepsi/sömnapné/snarkning
• Insulinresistens

Question 26

Hur utreds ett högt GH/akromegali?

Answer 26

IGF-1
GH, enstaka eller en kurva (varierar mkt under dygnet)
OGTT, glukosbelastningstest, ska göra att GH sjunker
Prolaktin (ca 30 % har även prolaktinstegring)

MR hypofys
Synfältsundersökning
Komorbiditet (lipider, glukos, HbA1c mm)
Blodtryck
EKG/hjärteko
Sömnapnéutredning?

Question 27

Hur behandlas akromegali?

Answer 27

Förstahandsbehandlingen är kirurgisk. Strålbehandling = adjuvant, vid tumörtillväxt eller inoperabel patient

Medicinsk behandling:
- somatostatinanaloger
- dopaminagonister (särskilt vid blandtumör)
- GH-receptorantagonist
Ofta kombinationsbehandling.

Question 28

Vad finns för tidiga/sena tecken på hyperkortisolism?

Answer 28

Tidiga: månansikte, hirsutism, akne, röd ansiktsfärg (pletora), sömnstörningar, hypertoni, central fetma, psykiska besvär, allmän sjukdomskänsla, vätskeretention, viktökning, latenta infektioner och försämrad sårläkning

Sena tecken: atrofisk hud, blåmärken, trombostendens, akne, blåröda striae, muskelsvaghet/atrofi, osteoporos, kotfrakturer, nedsatt glukostolerans/DM, hypokalemi, akrocyanos, sänkt libido, impotens och menstruationsrubbningar.

Question 29

Vilka effekter kan kortisol ha på kroppen?

Answer 29

• kolhydrat-/lipidmetabolism (insulinresistens, höjt blodsocker)
• fettväv: visceral/central adipositas
• katabol effekt i hud, muskler och bindväv
• CNS-effekter: depression, psykos, minne mm
• peptiska sår i tarm
• hämmar tillväxt
• hämmar LH/FSH-insöndring
• skelett: hämmar osteoblaster. ger osteoporos
• hypertoni
• anti-inflammatorisk effekt

Question 30

Hur utreds hyperkortisolism?

Answer 30

• s-kortisolkurva (ser stel kurva utan dygnsvariation)
• p-ACTH (högt/åt höga hållet = ACTH-beroende, lågt = ACTH-oberoende)
• u-kortisol (förhöjt, tar 2-3 dygnssamlingar)
• saliv-kortisol
• dexametasonhämningstest
• inferior petrosal sinus sampling
• kollar riskmarkörer för komorbiditet (glukos, lipider, koagulationsstatus)
• blodtryck
• bentäthetsmätning, kalk, D-vitamin

Question 31

Hur behandlas hyperkortisolism?

Answer 31

Kirurgi är förstahandsbehandling.

Strålbehandling som adjuvant, vid inoperabel tumör/patient och vid tumörtillväxt

Medicinsk behandling:

• enzymhämmare som hämmar syntes och sekretion i binjuren (Ketokonazol)
• dopaminagonist
• somatostatinanalog

Adrenalektomi om ingenting annat hjälper.