IVG et maladies du sein Flashcards
En quoi consiste l’évaluation pré-IVG?
- Histoire médicale complète
- Examen physique complet (éliminer vaginose bactérienne)
- Détermination précise de l’âge gestationnel: échographie essentielle après 14 semaines (localisation placentaire si césarienne antérieure)
- Test de grossesse ou documentation échographie d’une grossesse
- Facteur Rh de routine et Hb/Hr prn
- Dépistage chlamydia et gonorrhée
- Statut immunitaire rubéole chez primipare
Que fait-on avant l’IVG chez les patientes avec un groupe Rh négatif?
Administration d’immunoglobulines anti-D (Whinrho)
Grossesse ≤ 12 sem: 120 mcg IV ou IM
Grossesse > 12 sem: 300 mcg IV ou IM
Que doit-on demander à la patiente pour s’assurer qu’elle fait un consentement libre et éclairé à l’IVG?
S’assurer que la patiente
- Est certaine de sa décision
- Qu’elle l’a prise en toute liberté et sans contrainte
- Qu’elle comprend la nature et les conséquences de sa demande
- > Donner des renseignements détaillés (counselling)
Quelle est la prophylaxie appropriée lors d’une IVG chirurgicale?
- Doxycycline, administrée de 30 à 60 minutes préop et immédiatement après
- Autres options: métronidazole ou azithromycine
Quelle est la prophylaxie appropriée lors d’une IVG médicale?
Non recommandée
En quoi consiste l’examen macroscopique lors d’une IVG chirurgicale?
Tamisage et transillumination des tissus aspirés pour confirmer qu’il s’agit bien d’une grossesse utérine et que l’évacuation est complète
Comment se fait l’interruption d’une grossesse de moins de 14 semaines?
- Dilatation et curetage: anesthésie locale ou sédation-analgésie
- Préparation du col prn: misoprostol, dilatateurs osmotiques
Comment se fait l’interruption d’une grossesse de plus de 14 semaines?
Préparation du col essentielle avant les divers techniques
Jusqu’à quelle semaine est-il possible de faire la méthode de dilatation et aspiration?
Les grossesses de moins de 15 semaines
À quel moment peut-on faire la méthode de dilatation et évacuation chirurgicale?
Indiquée pour les grossesses de 15 semaines et plus
Comment se fait l’interruption d’une grossesse à partir de 18 semaines?
2 applications de tiges laminaires (dilatateurs osmotiques)
1ère 48 hres préop
2ème 24 hres préop
Quelle est la solution de rechange à l’approche chirurgicale de l’IVG pour interrompre les grossesses de plus de 20 semaines?
Induction du travail
-> Prostaglandines
Misoprostol aux 3 hres jusqu’à 24 semaines de grossesse
Misoprostol aux 4 hres jusqu’à 28 semaines de grossesse
Misoprostol aux 6 hres après 28 semaines de grossesse
Que faut-il faire si l’induction de travail est utilisée comme méthode d’IVG à partir de 21 semaines?
- Injection intra-amniotique ou intra-foetale de digoxine pré induction 24 hres avant
- Injection intra-vasculaire ou intra-cardiaque foetale de KCl pré induction 24 hres avant
- > Afin de faciliter l’évacuation et d’éviter l’expulsion d’un foetus vivant
Quels sont les deux schémas posologiques disponibles pour l’IVG médical?
- *- Mifépristone et misoprostol**
- Méthotrexate et misoprostol
Quel est le mode d’action du mifépristone?
Agit comme antagoniste des récepteurs à la progestérone
Quel est le mode d’action du misoprostol?
Analogue PGE1 : Induit la maturation et le déclenchement du travail obstétrical
Quel est le mode d’action du méthotrexate?
Il inhibe la dihydrofolate réductase, enzyme capitale dans le métabolisme de l’acide folique (essentiel au travail placentaire)
Comment s’administre le schéma posologique mifépristone/misoprostol?
Mifépristone po, ensuite misoprostol buccal 24 à 48h après
Quelles sont les indications du schéma posologique Mifé/Miso?
Interruption de grossesse jusqu’à 7 semaines de grossesse
Pas de limite inférieure absolue
Quelles sont les contre-indications absolues du Mifé/Miso?
- Grossesse ectopique
- Insuffisance surrénalienne chronique (MIFÉ est un antiglucocorticoïde puissant)
- Porphyrie héréditaire
- Asthme non maitrisée
- Hypersensibilité connue à Mifé ou Miso
- Ambivalence (femme doit avoir pris une décision ferme)
Quelles sont les contre-indications relatives du MIFÉ/MISO?
- Âge gestationnel non confirmé
- DIU in situ (éliminer grossesse ectopique, retirer DIU)
- Corticothérapie à long terme (corrigée en conséquence)
- Troubles hémorragiques/anticoagulothérapie
En quoi consiste le suivi après une IVG?
Suivi 7 à 14 jours post MIFÉ ou MTX
- Échographie (rétention de débris possible)
- Suivi clinique ou télémédecine
- Dosage HCG urinaire ou sérique: diminution > 50%
Comment se donne le schéma posologique MTX/MISO?
- MTX po ou im
- MISO 3 à 5 jours plus tard
Quelles sont les indications du MTX/MISO?
- Moindre efficacité que MIFÉ/MISO
- À envisager lorsque C-I à MIFÉ
- Indiquée jusqu’à 9 semaines de grossesse
Quelles sont des contre-indications du MTX/MISO?
- Grossesse ectopique
- Anémie
- DIU in situ
- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
- Maladie hépatique ou rénale évolutive
- Troubles hémorragiques/anticoagulothérapie
- Hypersensibilité connue au MTX ou au MISO
- Ambivalence
Quels sont les saignements qui peuvent découler d’une IVG médicale?
- Qques heures après MISO
- Plus abondants que menstruations régulières
- Caillots pendant 2 à 4 hres
Comment peut-on maitriser la douleur occasionnée par les IVG médicales?
Moindre chez femmes plus âgées et celles ayant déjà connu des accouchements
- AINS
- Narcotiques prn (crampes importantes ou douleur grave)
Quels sont des effets secondaires des prostaglandines?
- Nausées
- Vomissements
- Diarrhée
- Étourdissements
- Céphalées
- Frissons et fièvre
Quelle est la prise en charge de la nausée causée par les prostaglandines?
- Dimenhydrate
- Ondansétron
- Diclectin
Quelle est la prise en charge de la grossesse môlaire?
IVG chirurgicale si suspicion échographique
Comment se fait l’interruption de grossesse d’une grossesse multiple?
- En aviser la patiente
- IVG médicale moins efficace
- IVG chirurgicale: + d’hémorragie
Quel est le facteur le plus important déterminant la probabilité de complications potentielles d’une IVG?
L’âge gestationnel
Quelles sont les complications potentielles des IVG?
- Saignements
- Avortement incomplet
- Poursuite de la grossesse
- Hématométrie
- Traumatisme cervical, utérin ou intra-abdominal
- Infection
Quelles sont les causes de saignements plus importants suite à une IVG?
- Atonie utérine
- Rétention de produits de conception
Quelle est la prise en charge de saignements plus importants suite à une IVG?
- Massage utérin
- Perfusion d’utérotoniques
Quels sont les symptômes cardinaux d’un avortement incomplet suite à IVG?
Saignements et crampes pelviennes
-> Dx par échographie pelvienne
Quel est le traitement d’un avortement incomplet suite à IVG?
Administration de misoprostol ou dilatation et curetage
Que faut-il faire en cas de poursuite de grossesse suite à une IVG?
Informer la patiente que la mifépristone et le misoprostol sont tératogènes et qu’une seconde IVG (chirurgicale) est conseillée
Quel est le traitement de l’hématométrie?
Dilatation et curetage
Quels sont les sx de l’hématométrie?
- Utérus élargi, douloureux et absence de saignement
- > Diagnostic écho
Quel est le traitement d’un traumatisme cervical?
Observation, pression, application de sous-sulfate ferrique ou points de suture
Qu’est-ce qui augmente et diminue le risque de perforation utérine?
Augmente: césarienne antérieure
Diminue: préparation cervicale
Quels sont les symptômes d’une infection comme complication de l’IVG?
- Crampes pelviennes
- Douleurs abdominales
- Fièvre
- Pertes vaginales malodorantes
- Faiblesse généralisée
Quel est le traitement de l’infection comme complication de l’IVG?
- Doxyclycline po x 14 jours + métronidazole po x 14 jours
- Ofloxacine po x 14 jours + métronidazole po x 14 jours
Hospitalisation et ATB IV prn
Quelles sont les indications d’hospitaliser la patiente avec infection post-IVG?
- Maladie sévère
- Abcès tuboovarien
- Patientes immunosupprimées
- Patientes ne tolérant pas la médication orale
- Échec de traitement oral
Quelle est la médicament IV donnée chez les ptes hospitalisées?
- Céfoxitine + doxycycline + métronidazole
- Clindamycine + gentamicine
Ensuite relai per os après 24 à 48h sans fièvre:
- Doxycycline + métronidazole x 14 jours
- Clindamycine + métronidazole
Quand peut-on poser un stérilet suite à une IVG?
- Lors d’IVG chirugicale
- Lors visite de suivi d’IVG médicale: si moins d’une semaine depuis, sinon méthode pont ou contraception d’urgence prn
Quand peuvent être commencés les méthodes de contraception orale ou IM?
- Méthode de contraception contenant seulement un progestatif: débuter le même jour de l’intervention, efficacité de mifépristone diminuée par les progestatifs
- Contraceptifs hormonaux combinés peuvent être débutés le même jour ou dans les 5 jours suivant IVG
Quelle partie du tissu mammaire s’étend jusque dans la région de l’aisselle?
La queue de Spence
Où se situe le sein anatomiquement?
Entre la 2e et la 6e côte
Entre le sternum et la ligne axillaire médiane
Repose sur les muscles pectoraux et dentelés
Quelles sont les 4 sections du sein?
- Inféro-interne
- Inféro-externe
- Supéro-interne
- Supéro-externe
Comment se fait le drainage lymphatique du sein?
Via la chaîne mammaire interne et les ganglions axillaires
Quels sont les facteurs de risque du cancer du sein?
- Âge
- Sexe
- ATCD cancer du sein = environ 2% de récidive/année
- Histoire familiale = positive dans 20 à 25% des cas
- ATCD de biopsie avec atypies
- Radiothérapie au thorax avant 30 ans
- Densité mammaire élevée à la mammographie
Quels sont des facteurs de protection du cancer du sein?
- Ménarche tardive
- Ménopause précoce
- Grossesses à terme avant 30 ans
- Allaitement
Quelles sont les mutations génétiques reliées au cancer du sein qui sont pertinentes à questionner et dépister?
- BRCA1: risque cancer du sein 40 à 80%, cancer de l’ovaire 25 à 60%
- BRCA2: risque cancer du sein 40 à 80%, cancer de l’ovaire 27%
Pourquoi est-il important de faire la promotion de saines habitudes de vie pour diminuer l’incidence du cancer du sein?
Risque augmente avec l’excès de poids, la consommation d’alcool, le tabagisme et la sédentarité
Quels sont les signes clinique à rechercher qui peuvent nous faire penser à un cancer?
- Masse ferme, irrégulière et fixe
- Rétraction du mamelon (à proximité de la masse)
- Rougeur
- Peau d’orange
- Oedème ou autre atteinte cutanée
- Signe du plateau
Quel est le diagnostic le plus fréquent de la masse au sein selon l’âge?
Moins de 30 ans: fibroadénome
Entre 30 et 50 ans: kyste et changements fibrokystiques
Plus de 50 ans: cancer
Quelle est l’investigation de base d’une masse au sein?
- Ponction à l’aiguille fine de la lésion et envoyer l’échantillon en cytologie
- Mammographie diagnostique bilatérale: seulement pour les femmes de plus de 30 ans
- Échographie pour toute masse à tout âge
Comment la ponction de la lésion peut nous aider au diagnostic avant l’analyse de l’échantillon?
Si la lésion se vide d’un liquide clair et qu’elle n’est plus palpée, on peut conclure à un kyste
Si persistance de la lésion ou sang: continuer l’investigation
Si kyste: revoir la patiente après 6 semaines, récidives fréquentes
Que représente un écoulement suspect?
Écoulement unilatéral, spontané et unicanalaire
Clair/transparent ou sanguin
Souvent papillome intracanalaire bénin, mais éliminer lésion maligne
Que nous fait penser un écoulement bilatéral?
Condition bénigne d’origine physiologique ou ectasie canalaire
Quand devrions-nous suspecter une maladie de Paget?
Ulcération ou érosion ou lésion eczémateuse persistante
-> Associée à un cancer du sein dans 85% des cas, donc biopsie cutanée et investigation radiologique
Quels patients devraient avoir un dépistage génétique?
Dx cancer du sein:
- Moins de 45 ans lors du dx
- Cancer bilatéral
- Homme
Histoire familiale
Quel risque au BOADICEA amène à consider une mastectomie prophylaxique?
Risque supérieur à 30%
Chez quels patientes les kystes du sein sont-ils plus communs?
- Femmes > 40 ans
- Post ménopausée
Quels sont les deux types de cancer du sein?
- Cancer canalaire
- Cancer invasif
Quelle est la présentation clinique du cancer canalaire in situ?
- Sans masse ni symptômes
- Découverte radiologique
Quel est le traitement du cancer canalaire in situ?
- Chirurgie (mastectomie partielle)
- Radiothérapie (prévention de récidives)
- Cancer étendu ou extensif: mastectomie totale
Quel est le pronostic et le suivi du cancer canalaire in situ?
Excellent pronostic
-> Surveillance mammographie annuelle à vie
Quel est le traitement du cancer infiltrant?
- Chirurgical: Mastectomie partielle et exérèse de ganglion sentinelle
- Radiothérapie (prévention de récidive locale)
Traitement adjuvant ou néoadjuvant (avant la chirurgie pour diminuer le volume de la masse): hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée
Quelle investigation du cancer du sein chez l’homme?
- Mammographie
- Échographie
- Bilan sanguin (bilan hormonal si gynécomastie)
Quel est le suivi du cancer du sein?
- Suivi médical aux 6 à 12 mois pour 5 ans, ensuite aux 12 mois
- Mammographie annuelle
Comment fonctionne le programme québécois du cancer du sein (PQDCS)?
Mammographie aux 2 ans pour les femmes entre 50 et 69 ans
Avant 50 ans: femmes avec histoire familiale ou autres facteurs de risque
Après 70 ans: poursuivre aux 2 ans jusqu’à environ 75 ans, selon l’état et l’espérance de vie
But: diminuer la mortalité par cancer du sein de 25%
En quoi consiste la tomosynthèse?
Mammographie en 3-D (plusieurs clichés du sein)
Comment se présente un cancer inflammatoire du sein?
- Rougeur
- Peau d’orange
- Pas nécessairement de masse associée
- Progression rapide
Comment se fait le diagnostic d’un cancer inflammatoire du sein?
Biopsie cutanée et investigation radiologique
Quels sont les stades de classification BIRADS?
BIRADS 0: investigation à compléter
BIRADS 1: négatif, aucune anomalie
BIRADS 2: bénin
BIRADS 3: probablement bénin, donc suivi radiologique 6, 12 et 24 mois
BIRADS 4: indéterminé ou suspect, donc biopsie
BIRADS 5: très suspect, plus de 95% de malignité donc biopsie
Quelles sont les 4 indications absolues pour l’examen clinique des seins?
- Antécédents de cancer du sein
- Femme à risque de cancer du sein
- Femme sous hormonothérapie
- Présence de symptômes ou signes
