Dysménorrhée et douleur pelvienne chronique Flashcards
1
Q
En quoi consiste la dysménorrhée primaire?
A
- Douleur pelvienne cyclique
- Crampiforme, durant les menstruations
- Centrale dans l’abdomen inférieur
- Souvent associée à dlr dorsale, No/Vo, étourdissement, dlr jambes, insomnie, céphalée, diarrhée
2
Q
En quoi consiste la dysménorrhée secondaire?
A
- Douleur pelvienne cyclique
- Durant les menstruations, crampiforme
- Localisée centralement dans l’abdomen inférieur
- Svt associée à dyspareunie, dysurie, SUA, infertilité
- > Secondaire à une condition pathologique
La plus fréquente: endométriose!!! mais aussi adéno, fibrome, polype, obs TGI, PID
3
Q
Quelle est la physiologie de la dysménorrhée primaire?
A
- Femmes avec dysménorrhée produisent + de PG d’origine endométriale que les autres
- Prostaglandines PG F2 alpha sont responsables de la douleur en stimulant les contractions du myomètre et l’ischémie
- PG E inhibent les contractions
4
Q
Quels sont les facteurs de risque de sévérité des symptômes de dysménorrhée primaire?
A
- Douleur début près de la ménarche, ménarche < 12 ans
- Menstruations longues et abondantes
- Tabagisme
- IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25
- Prédisposition familiale
- Nulliparité
- Premier enfant à un âge avancé
5
Q
Quelle est l’action des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS)?
A
- Diminuent flot et durée des menstruations en diminuant la production de PG par l’endomètre + aide dysménorrhée
*Soulage 80% des femmes
6
Q
Quelles sont les C-I aux AINS?
A
- Ulcère gastrique
- intolérance ASA
7
Q
Quels sont des effets secondaires des AINS?
A
- Vision embrouillée
- Céphalée
- Étourdissement
- Inconfort gastro-intestinal
8
Q
Quand faut-il débuter les inhibiteurs de la prostaglandine?
A
Dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur sera disparue, soit en 2 à 3 jours
9
Q
Quel est l’action des contraceptifs oraux combinés dans le traitement de la dysménorrhée primaire?
A
Ils agissent en rendant l’endomètre atrophique. donc il produit moins de PG
*Diminution du flot menstruel et contraception efficace
Cyclique ou continu
10
Q
Quelle est l’action du progestatif pour la dysménorrhée primaire?
A
Cause une atrophie de l’endomètre, ainsi une diminution sécrétion prostaglandine
*Diminution du flot menstruel et contraception très efficace
DIU Levonorgestrel (Mirena, Kyleena) et Injection medroxy prog acétate ( Dépo-Provera)
11
Q
Quels sont les progestatifs disponibles à libération prolongée?
A
- DIU: lévonogestrel
- Injection de medroxy progestérone acétate (dépo-provera)
- Implant: installation sous-cutanée
12
Q
Quelle est la conduite si échec du traitement médical de la dysménorrhée primaire?
A
- Examens d’imagerie médicale (échographie, IRM pelvienne)
- Envisager laparoscopie diagnostique pour préciser le diagnostic (pourrait permettre de procéder au traitement de l’endométriose en même temps)
13
Q
Quels autres traitements de la dysménorrhée primaire disponibles?
A
- Agonistes de la GnRH
- Androgènes
- Médecines alternatives: vitamine E, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale
14
Q
Quel est le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne?
A
- Maladie inflammatoire pelvienne
- Grossesse ectopique
- Avortement inévitable ou incomplet
- Endométriose
- Masse pelvienne compliquée
- Cystite interstitielle
- Côlon irritable
- Syndrome myofascial
- Douleur neurologique
15
Q
Quelle est l’investigation appropriée d’une atteinte inflammatoire pelvienne (poly-microbien)?
A
- Examen abdominal et gynécologique complet
- Prélèvements PCR de l’endocol pour gonorrhée et chlamydia
- Culture vaginale
- B-HCG
- FSC, VS, protéine C réactive
- Échographie pelvienne
16
Q
Comment se fait le diagnostic de l’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- ≥ 1 critère minimal ET ≥ 1 critère supplémentaire
OU
≥ 1 critère définitif
17
Q
Quels sont les critères diagnostiques minimaux de l’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- Sensibilité abdominale basse
- Sensibilité aux annexes (trompes de Fallope + ovaires)
- Sensibilité à la mobilisation du col de l’utérus
18
Q
Quels sont les critères diagnostics supplémentaires?
A
- Température orale > 38,3°
- Présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales au microscope dans une préparation saline/préparation à l’état frais
- Vitesse de sédimentation globulaire élevée
- Taux élevé de protéine C-réactive
- Objectivation d’une infection du col de l’utérus par Neissera gonorrhea ou Chlamydia trachomatis par des analyses de laboratoire
19
Q
Quels sont les critères diagnostiques définitifs de l’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- Biopsie de l’endomètre avec signes histopathologiques d’endométrite
- Échographie transvaginale révélant un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien
- Norme: laparoscopie révélant des anomalies typiques d’AIP, par exemple un érythème ou des exsudats muco-purulents des trompes de Fallope
20
Q
Quelles sont les complications possibles de l’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- Infertilité
- Grossesse ectopique
- Douleur pelvienne chronique
21
Q
Quel est le traitement de l’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- Relai PO après 24h IV si amélioration du tableau clinique: cefoxitin IV
- Partenaires informés du diagnostic et traités
22
Q
Quelles sont les indications de traiter le partenaire lors du diagnostic d’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- Ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic;
- le plus récent partenaire de la personne, s’il n’y avait aucun partenaire sexuel dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
- Ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution des symptômes
23
Q
Que doit-on mentionner à la patiente en lui donnant son traitement pour l’atteinte inflammatoire pelvienne?
A
- Elle doit s’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin des doses multiples ET jusqu’à la résolution des symptômes
24
Q
Quelle est la conduite si la patiente avec atteinte inflammatoire pelvienne a un stérilet?
A
Le laisser en place ne nuit pas à l’efficacité du traitement
Toutefois, si après 48h l’amélioration clinique est sous-optimal: retrait + culture du stérilet
25
Comment peut-on prévenir la PID?
- Condoms
- Dépistage ITSS et traitement précoce
- Modifier les comportements à risque
26
En quoi consiste l'endométriose?
Présence de tissu endométrial en dehors de son site habituel qu'est la cavité interne de l'utérus
-\> Maladie hormono-dépendante, survient durant la période de reproduction
27
En quoi consiste la théorie des menstruations rétrogrades expliquant l'endométriose et quelles en sont des femmes à risque?
- Refoulement du sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale
- Femmes ayant une obstruction du tractus génital inférieur (septum transverse, hymen imperforé) ont une haute incidence d'endométriose
28
En quoi consiste la dissémination lymphatique et vasculaire comme théorie pour expliquer l'endométriose?
Dissémination du tissu endométrial via les lymphatiques
\*N'explique pas à elle seule la trouvaille d'endométriose dans le périnée, la région inguinale ou le rétro-péritoine
29
En quoi consiste la théorie de métaplasie coelomique pour expliquer l'endométriose?
Le péritoire pariétal est un tissu pluri-potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l'endomètre normal (pourrait être aux poumons, plèvre, ovaires et canaux de Müller
- Explique la présence d'endométriose chez des femmes aménorrhéiques pré-pubertaires ou ménopausées ou chez des hommes traités avec des hautes doses d'oestrogènes
30
En quoi consiste la théorie d'induction voulant expliquer l'endométriose?
Elle propose que des facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial
31
Quelle théorie explique la présence de tissu endométrial dans des cicatrices de césarienne, d'hystérectomie ou d'épisiotomie?
La transplantation directe
32
Pourquoi les femmes enceintes sont-elles soulagées de leurs symptômes d'endométriose?
La progestérone antagonise les effets des oestrogènes = car PRÉSENCE OESTROGÈNE ESSENTIEL DANS ENDOMÉTRIOSE!
33
En quoi le dysfonctionnement du système immunitaire peut faciliter le développement d'endométriose en cas de menstruations rétrogrades?
Au lieu d'éliminer les cellules d'endométriose, les macrophages vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d'endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages
34
Quels sont les facteurs de risque de l'endométriose?
- Tendance familiale: incidence augmentée dans famille du 1er degré
- Mutations génétiques et polymorphismes: EMX2, PTEN
- Défaut anatomique: obstruction du tractus génital inférieur: hymen imperforé, corne utérien non communicante, septum transverse
- Toxines environnementales (TCDD)
35
Comment se manifeste la douleur pelvienne de l'endométriose?
- Peut être cyclique ou chronique
- Médiée par les cytokines et prostaglandines relâchées dans le liquide péritonéal par les implants
36
Quels sont des symptômes possibles de l'endométriose (peut être asymptomatique)? (8)
- Dysménorrhée
- Dyspareunie
- Douleur pelvienne
- Dysurie (urgence mictionnelle cyclique)
- Dyschésie (dlr à la défécation)
- Infertilité
- Douleur pelvienne chronique
37
Pourquoi l'endométriose peut se présenter avec de l'infertilité?
Elle interfère avec la captation de l'ovule, la motilité tubaire et l'implantation (déficit en alpha 5 beta 3 integrine)
- Moins d'ovocytes
- Folliculogénèse perturbée
- Macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes
- Liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide affectée
38
Quelle est l'utilité de la palpation bimanuelle de l'utérus dans l'investigation de l'endométriose?
- Nodules
- Douleur aux ligaments utéro-sacrés
- Masse annexielle mobile ou adhérente
- Utérus rétroversé fixe et douloureux
- Cul-de-sac postérieur induré et douloureux
39
Quel taux peut être mesuré dans l'investigation de l'endométriose?
CA-125
-\> Corrélation positive avec la sévérité de l'endométriose
Utile surtout dans les stades 3 et 4
pas permet de faire dx, car présent dans pls autres pathos
40
Quelle est l'imagerie idéale pour investiguer l'endométriose?
Échographie trans-vaginale
MAIS PAS PERMET DE FAIRE DX!
41
Quelle est l'image échographique classique de l'endométriose?
Kyste liquidien ovarien en aspect de verre dépoli avec parfois un septum épais et des parois épaissies
Doppler: flot sanguin en périphérie du kyste
endométriome
si éclate = kyste chocolaté
42
Quelle est l'utilité de l'IRM pour imager l'endométriose?
Peut démontrer des nodules hyperdenses dans les zones typiquement touchées par l'endométriose comme le cul-de-sac postérieur et les ovaires
43
Quels examens sont nécessaires à la pose du diagnostic d'endométriose?
Majorité des cas: anamnèse et examen pelvien suffisent
Laparoscopie à des fins diagnostiques et thérapeutiques en cas d'ambiguïté ou d'échec du traitement médical seulement
44
Comment se nomment les kystes d'endométriose sur un ou les deux ovaires?
Endométriome
45
Quelle est l'utilité des AINS sur l'endométriose?
Traitement de 1ère ligne pour la douleur pelvienne, dysménorrhée
- Anti-COX-2 inhibent isoenzyme qui synthétise les prostaglandines
46
Quelle est l'utilité des COC dans le traitement de l'endométriose?
- Diminution du flot menstruel
- Décidualise les implants d'endométriose
- Suppriment l'ovulation donc contraceptif
- \> Pas indication officielle dans le traitement de l'endométriose
47
Quel est le mode d'action du diénogest?
progestatif dans pilule contraceptive + tx endométriose, méno, régle abondante...
Effets centraux: inhibition de la sécrétion de gonadotropine -\> baisse modérée du taux d'estradiol circulant
Effets locaux: antiprolifératifs, anti-inflammatoires, antiangiogéniques
48
Quel est le mode d'action des agonistes GnRH dans le traitement de l'endométriose?
- Désensibilise l'hypophyse, entraînant un arrêt de production de stéroïdes ovariens -\> état d'hypoestrogénisme fait régresser les implants d'endométriose
\*Important d'ajouter un projestatif
49
Quelles sont les approches chirurgicales possibles dans le traitement de l'endométriose?
- Résection de lésions et lyse d'adhérences
- Résection d'endométriome: Kystectomie = meilleure réduction de la douleur vs aspiration et coagulation de la paroi du kyste. mais triste pour la fertilité car enlève aussi follicule
- Neurectomie pré-sacrée: récidives
- Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale ** d'ajouter hormonothérapie substitutive car méno précoce = ostéoporose secondaire
