Infertilité et aménorrhée Flashcards
Comment se définit l’infertilité?
Absence de conception après 12 mois de coït non protégé
Quelle est la fréquence coïtale recommandée?
Chaque 2 jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à deux jours après
Quel est le facteur pronostic le plus important de la fertilité?
L’âge de la femme
Qu’est-ce qui devrait être fait durant la consultation pré-conception?
- Sensibiliser les femmes au vieillissement ovarien
- Prescrire l’acide folique 3 mois pré-conception
- Ajuster ou substituer rx tératogènes
- Traiter les conditions chroniques telles HTA et db
- Recherche de facteurs liés au travail (élévation de la T° scrotale chez l’homme réduit la qualité du sperme)
- Conseiller des relations sexuelles régulières (aux 2-3 jours)
- Limiter la consommation d’alcool, drogues, tabagisme
- Encourager un poids santé: IMC ≥ 30, chez l’homme et la femme est associé à une baisse de fertilité, IMC < 18,5 chez la femme -> oligoaménorrhée
Quelles les grandes classes de causes d’infertilité?
- Facteur féminin
- Facteur mâle
- Idiopathique
- Problème autre
Quels sont les indications d’investiguer l’infertilité?
- Après une année d’infertilité (rapports sexuels réguliers sans contraception) chez les femmes de 35 ans ou moins et cycles menstruels réguliers
- Après 6 mois d’essais de conception si la femme est âgée de plus de 35 ans
- Après 3 à 6 mois si cycles irréguliers
Dans quelles conditions faut-il investiguer l’infertilité immédiatement?
- Si la femme a plus de 40 ans
- Conditions médicales en relation avec l’infertilité
- Tableau clinique soulève une condition qui requiert clairement l’utilisation de techniques de procréation assistée pour concevoir
Quel est le truc permettant de se rappeler des causes générales d’infertilité?
Egg-tube-sperm
Quels sont les paramètres analysés au spermogramme?
- Numération
- Mobilité
- Progression linéaire
- Formes idéales
voir les chiffres diapo 39 cours infertilité
Comment se nomme la condition si on retrouve moins de 20 millions de spermatozoïdes au spermogramme?
Oligozoospermie
Absence de spermatozoïdes: azoospermie
Comment se nomme la condition lorsque la mobilité est atteinte au spermogramme?
Asthénospermie
Comment se nomme la condition lorsque le 4% de formes idéales n’est pas atteint?
Tératospermie
Quelles sont les étiologies de dysfonction ovulatoire causant l’infertilité?
- SOPK
- Insuffisance ovarienne précoce: auto-immune, chromosomique, chirurgicale, idiopathique
- Pathologies endrocriniennes: dysthyroïdie, tumeurs ovariennes ou surrénaliennes sécrétant des androgènes, hyperplasie congénitale de surrénales, Cushing
Quelles sont les étiologies d’obstruction tubaire causant l’infertilité chez la femme?
- Distale: hydrosalpinx-> endométriose, atcd infection pelvienne, chalm, gonorrhée
- Proximale: endosalpingiose, grossesse ectopique
Quels sont les examens paracliniques de base chez la femme infertilité ?
- FSC
- Groupe Rh et anticorps irréguliers
- Statuts immunologiques: rubéole, varicelle
- Sérologies VIH, hépatites B et C, syphilis
- Cytologie cervicale
- Chlamydia et gonorrhée
- TSH
- Réserve ovarienne (FSH J3, AMH,DFA)
Comment se fait la courbe de température basale?
Patiente prend sa température buccale dès le réveil tous les jours de son cycle
On relie les poinds et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degrés
À quoi sert la courbe de température basale?
- Présence ou non de l’ovulation
- Qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune
Tx: stimulateur de l’ovulation, progestérone micronisée durant la phase lutéale
Quelle est l’utilité du test de LH urinaire?
- Prévoir l’insémination intra-utérine
- Cibler le meilleur moment des relations
- > LH urinaire + 24 à 36 heures pré-ovulatoire
Quels dosages nous permettent de connaître la réserve ovarienne?
- FSH J3 (si haute en début de cycle: signifie réserve ovarienne diminuée)
- AMH
-DFA: écho
Quelle est l’utilité de l’échographie folliculaire?
Planifier l’insémination intra-utérine afin d’augmenter les taux de succès
-> 1 ou 2 jours avant l’ovulation
À quoi sert la biopsie de l’endomètre dans l’investigation de la fertilité?
Dx d’insuffisance lutéale ou d’une endométrite chronique asymptomatique
-> 2 à 3 jours avant les prochaines règles
Comment se déroule l’hystérosonographie?
Injecter du salin et/ou de l’air via un cathéter intra-utérin et regarder par échographie transvaginale s’il y a un passage d’air ou de salin par l’extrémité des trompes
- Cultures du vagin et du col avant + traiter toute infection
Chez quelles patientes faut-il donner une antibioprophylaxie d’emblée avant de faire l’hystérosonographie ou hystérosalpingographie?
ATCD d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx
-> doxycycline
et faire pour les 2 cultures vaginales et col pour éliminer infection
Comment se déroule l’hystérosalpingographie?
Mise en place d’un spéculum, désinfection du col, canule de Cohen par laquelle on injecte un produit de contraste radio-opaque qui permet de voir par radiographie les contours internes de la cavité utérine et le passage du produit de contraste par les trompes
Comment peut-on investiguer une infertilité liée à l’endomètre?
- Hystérosonographie
- Hystérosalpingographie
- Biopsie de l’endomètre
- Mesure de la progestérone sérique
Que peut indiquer la présence de spotting pré-menstruel?
Sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune donc l’endomètre commence sa dégénérescence trop tôt
-> Insuffisance lutéale
Quels sont les agents oraux stimulateurs de l’ovulation?
- Inhibiteurs de l’aromatase: letrozole
- Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques: citrate de clomiphène
- > Hypophyse détecte niveaux d’oestrogènes diminués
Quels sont les effets secondaires du citrate de clomiphène et du letrozole?
- Grossesses multiples
Citrate de clomiphène: vision trouble, céphalée, chaleurs, ballonnement, trouble de l’humeur
Quels sont les effets secondaires de la progestérone micronisée?
- Somnolence
- Prolonger la phase lutéale et retarder les menstruations
Quels sont les deux types d’insémination intra-utérine?
- Avec donneur: facteur mâle sévère, conjoint porteur mx génétique
- Avec conjoint: facteur mâle léger-modéré, infertilité inexpliquée, endométriose
Quelles sont des indications de la FIV?
- Facteur tubaire
- Facteur mâle: sévère, léger à modéré si échec 3-6 IIU
- Facteur ovulatoire: échec induction ovulation/superovulation
- Infertilité inexpliquée: > 2 ans, échec stimulation ovarienne + IIU
- Endométriose
- Insuffisance ovarienne prématurée
-syndrome adhérentiel sévère: Syndrome Asherman, ATCD hystérectomie
Comment se déroule la FIV?
- Hyperstimulation ovarienne contrôlée: FSH! Pour produire max de follicules
- Prélèvement d’ovules
- Fécondation in-vitro
- Culture embryonnaire
- Transfert d’embryon: J5 = blastocyte
- Support de la phase lutéale
- Test de grossesse
Quelles sont les complications possibles de la FIV?
- Hyperstimulation ovarienne sévère
- Infection intra-abdominale
- Saignement intra-abdominal
- Traumatisme vasculaire
Comment définit-on l’aménorrhée primaire?
- Absence de règle à 15 ans, en présence de caractères sexuels secondaires normaux
- Absence de règle à 13 ans, en l’absence de caractères sexuels secondaires normaux
- Absence de règle, et ≥ 3 ans depuis la thélarche
- Absence de règle à 14 ans et: signe hirsutisme ou suspicion d’anomalie ou obstruction du tractus génital ou suspicion d’un trouble alimentaire ou exercice excessif
Comment définit-on l’aménorrhée secondaire?
- Absence de règles pour ≥ 3 cycles consécutifs (cycles réguliers)
- Absence de règles pendant 6 mois (patiente oligoaménorrhéique) irrégulier
Quelles sont les étiologies physiologiques d’aménorrhée?
- Retard pubertaire constitutionnel (dx d’exclusion)
- Grossesse
- Aménorrhée de lactation
- Ménopause (pathologique si survient < 40 ans)
Comment se présente l’hymen imperforé?
- Aménorrhée primaire
- Douleur pelvienne
- Hymen bombé et bleuté à l’examen physique
Quel est le traitement de l’hymen imperforé?
Incision cruciforme
Que forment les canaux de Müller dans l’embryologie féminine?
Ils forment l’utérus, les trompes et le tiers supérieur du vagin
Comment se présente une anomalie de Müller?
- Aménorrhée
- Douleur pelvienne cyclique
- Hématocolpos (accumulation de sang par-dessus l’obstruction)
Que voit-on à l’imagerie d’une anomalie de Müller?
- Hématométrie
- Hématosalpinx
- Endométriose secondaire
Quel est le traitement de l’anomalie de Müller?
Traitement chirurgical: Lever l’obstruction
Quels sont les critères qui doivent être présents pour diagnostiquer un syndrome d’Asherman?
A. ≥ 1 critère clinique:
- Aménorrhée
- Hypoménorrhée
- Infertilité
- Avortements spontanés répétés
- Histoire de placentation anormale
B. Présence de synéchies intra-utérines démontrées à l’hystéroscopie ou fibrose intra-utérine confirmée à l’histologie
Quel est le traitement du syndrome d’Asherman?
Lyse hystéroscopique des synéchies (svt plusieurs interventions)
Quel est le caryotype du syndrome d’insensibilité aux androgènes?
46 XY
Quelles sont des manifestations cliniques du syndrome d’insensibilité aux androgènes?
- Grande taille
- Hanches étroites
- Absence de pilosité
- Développement mammaire normal
- Vagin borgne (2/3 distal)
- Absence d’utérus et d’ovaires
- Présence de testicules
*Phénotype féminin
Pourquoi y-a-t-il une absence des organes génitaux internes féminins dans le syndrome d’insensibilité aux androgènes?
Le chromosome Y permet la sécrétion de l’AMH par les cellules de Sertoli -> Formation des testicules et régression des canaux de Müller
Quels sont les critères diagnostiques du SOPK?
- Oligoaménorrhée ou aménorrhée
- Signes d’hyperandrogénisme clinique ou biochimique= testo: hirsutisme, acné
- Ovaires polykystiques à l’échographie
2/3 critères nécessaires
Quelles sont des causes d’insuffisance ovarienne précoce (< 40 ans)?
- Idiopathique
- Auto-immune
- Iatrogénique: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie
- Génétique: syndrome de l’X fragile
- Chromosomique: syndrome de Turner 45 XO
Quelles sont des types d’anomalies chromosomiques entraînant l’insuffisance ovarienne précoce?
- Dysgénésie gonadique
- Syndrome de Turner 45 X0
- Mosaïque (46 XX/autre anomalie)
En quoi consiste la dysgénésie gonadique?
Anomalie chromosomique -> malformation des gonades durant le développement embryonnaire -> atrophie des ovaires. Syndrome de Turner + aménorrhée primaire
Quels sont des stigmates physiques du syndrome de Turner?
- Petite taille
- Hypoplasie mammaire, mamelons espacés
- Cou palmé
- Anomalies cardiaques et squelettiques
- Palais ogival
Quelles sont des caractéristiques du syndrome de Kallman?
- Déficit congénital isolé en GnRH
- Anosmie
- Échec de migration des neurones olfactifs
- Plus fréquent chez l’homme
- aménorrhée primaire chez la F
Quelles sont des étiologies de l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle?
- Troubles alimentaires
- Exercice physique excessif
- Stress
- Maladies chroniques
- Malabsorption
-dx exclusion - moins E dispo -) arrêt sécrétion pulsatile de GnRH
Quelle est la cause du problème dans l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle?
Diminution de l’énergie disponible -> arrêt de la sécrétion pulsatile de GnRH
Quelle est la cause la plus fréquente du syndrome de Sheehan (nécrose de l’hypophyse)?
Hémorragie post-partum
Quels sont des symptômes de l’adénome hypophysaire?
- Galactorrhée
- Cycles menstruels variables selon la sévérité
- Saignements inter-menstruels
- Céphalées
- Troubles visuels
Qu’est-ce qui différencie le microadénome et le macroadénome?
Microadénome: < 10 mm
Macroadénome: ≥ 10 mm
Quel est le traitement du prolactinome?
Agoniste de la dopamine (inhibe la sécrétion de prolactine + diminue la taillle)
1) Cabergoline: petit + grand
2) Bromocriptine, sécuritaire en grossesse: si échec 1)
Macro: d’ abord tx médical
Quelles sont les indications chirurgicales de l’adénome hypophysaire?
- Intolérance au traitement
- Extension supra-sellaire
- Symptômes persistent
résection trans-sphénoïdale
Quelles sont les étiologies de l’hyperprolactinémie? (4)
- Adénome hypophysaire: ↑ prolactine -> inhibition de la GnRH -> ↓ FSH -> aménorrhée
- Hypothyroïdie: ↓ T4 -> ↑ TSH -> ↑ TRH -> ↑ prolactine -> inhibition de la GnRH -> ↓ FSH -> aménorrhée
- Médicaments
- Allaitement, stimulation des mamelons, douleur
En quoi consiste l’hyperplasie congénitale des surrénales?
- Pathologie autosomale récessive
Déficit enzymatique dans la synthèse surrénalienne du cortisol:
- ↑ production hypophysaire d’ACTH pour stimuler la surrénale
- ↑ production d’androgènes surrénalien
- Hyperandrogénisme clinique
- aménorrhée
Différence entre syndrome et mx de Cushing
Syndrome: trop de cortisol car prise exog;ne
Maladie: adénome hypophysaire -) ++ ACTH -) ++ cortisol
Quels sont les stigmates cliniques du Cushing?
- Obésité tronculaire
- Alopécie
- Vergetures
- Moon face
- Bosse de bison
Combien de temps d’aménorrhée après l’arrêt d’une contraception faut-il investiguer?
- Aménorrhée ≥ 6 mois après l’arrêt de la pilule
- Aménorrhée ≥ 12 mois après la dernière injection de Dépo-Provera
Que faut-il doser initialement au bilan paraclinique d’une aménorrhée?
- B-HCG
- Prolactine
- TSH
- FSH
Quel est le but du test au Provera?
Évaluer le niveau d’oestrogène endogène et l’intégrité du tractus génital intérieur
Comment se fait le test au Provera?
Provera 5 à 10 mg PO pendant 10 jours et le saignement devrait survenir dans les 2 à 10 jours après la dernière dose
Quels sont les diagnostics possibles suite à un test positif au Provera?
- > Anovulation
- SOPK
- Hyperplasie congénitale des surrénales
- > Doser 17-OH-progestérone pour différencier
Quel test faut-il ensuite faire si test au provera est négatif?
Administrer des oestrogènes exogènes, puis redonner du provera
Quels sont les diagnostics possibles si le test au provera est positif après l’administration exogène d’oestrogènes?
- Causes ovariennes: dysgénésie gonadique/insuffisance ovarienne précoce
- Causes hypothalamo/hypophysaire
- > Doser la FSH pour distinguer
Quels sont les diagnostics possibles d’un test au provera négatif après administration d’oestrogènes exogènes?
- > Anomalie du tractus génital inférieur
- Syndrome d’Asherman ( aménorrhée primaire seulement)
- Anomalies müllériennes
- Syndrome d’insensibilité aux androgènes ( aménorrhée primaire seulement)
Quelles sont les indications de faire une étude du caryotype? (5)
- Insuffisance ovarienne précoce chez patiente < 30 ans
- Insuffisance ovarienne précoce chez patiente dont la taille < 5’3’’
- Femme ou adolescente dont la taille < 5’
- Suspicion d’un syndrome de Turner
- Aménorrhée primaire et absence d’utérus
Quelle est la méthode de prévention de l’hyperplasie de l’endomètre qui est une possible complication de l’anovulation?
Administration de progestérone cyclique
Quelles sont des complications de l’hypoestrogénisme?
- Ostéoporose
- Maladies cardiaques prématurées
- Hormonothérapie, COC, vitamine D, exercice avec mise en charge
Ddx aménorrhée - aN tractus génital inf
- hymen imperforé
- AN Muller
-Syndrome Asherman
-Syndrome insensibilité aux androgènes
Ddx aménorrhée - aN ovaires
- SOPK
-insuffisance ovarienne précoce ( moins de 40 ans)
Ddx aménorrhée - aN centrale - hypothalamus
- aménorrhée hypo fn
-syndrome Kallman
-Tumeurs cérébrales
Ddx aménorrhée - aN centrale - hypophyse
- adénome hypophysaire : prolactinome
-HyperPRL
-syndrome de Sheehan
-déficit isolé en gonadotrophines
Ddx aménorrhée - aN surrénale
- hyperplasie congénitale des surrénales
- syndrome de Cushing
Quand faut faire une imagerie cérébrale STAT?
au qst: aménorrhée + céphalée +- tr visuels
Quand faut faire une imagerie cérébrale?
aménorrhée + galactorrhée ( même si PRL N)
Quand faut TJ faire une imagerie cérébrale?
aménorrhée + hyperPRL
Si PRL plus grand ou égal à 100, il faut le faire STAT
