Item 99 Flashcards
Épidémiologie du paludisme
. Dans le monde: 500M de malades / 90% en Afrique sub-saharienne / 1.5 à 3M de décès/an
. En France: 5000 cas/an (85% à falciparum) / 1000 cas pédiatriques dont 10% de nourrissons /100 cas graves / 10-20 décès/an
. MDO ssi paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM (sauf Guyane)
. Sujets réceptifs
- Jeunes enfants des zones d’endémie
- À tout âge en cas d’exposition temporaire : migrants retournant en vacances / touristes / expatriés
Définitions paludisme / chloroquinorésistance
. Paludisme = malaria = infection parasitaire à plasmodium
. Chloroquinorésistance = persistance du parasite dans les GR après 7 jours de traitement
Physiopathologie du paludisme
. Germe
- plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
- 5 espèces: falciparum +++ (la seule mortelle) / ovale / vivax / malariae / knowlesi
. Réservoir uniquement humain (sauf p. Knowlesi)
. Transmission
- vecteur = anophèle femelle (moustique) / activité hématophage nocturne
- Immunité “non stérilisante” en zone d’endémie: accès graves chez l’enfant ++
. Cycle parasitaire
1. piqûre par anophèle
- parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
2. phase hépatique
- durée = 10-15J / asymptomatique (!! frottis normal)
- multiplication asexuée (schizonte) / sortie: mérozoïte
3. phase érythrocytaire
- pénétration dans les GR: trophozoïte puis schizonte
- éclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes
. Incubation - latence clinique
- Minimale : 7j pour falciparum / 15j pour autres espèces
- Maximale : 2M pour falciparum / 3ans pour vivax et ovale / >10ans pour malariae
Dogme du paludisme
Toute fièvre dans les 3 mois du retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (PMZ)
Clinique de l’accès palustre
. Interrogatoire
- Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie
- Atcd d’accès palustre / date de retour ++ (cf PI entre 7J et 3 mois pour falciparum)
. Accès palustre simple / primo-infection
- Triade diagnostique
* Fièvre: paroxystique (“tierce”: tous les 48h) / fièvre élevée (39°C) / sueurs
* Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
* Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées / hépato-splénomégalie
- Rechercher de signes de gravité (PMZ)
-> Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
. Accès palustre grave
= présence de ≥1 critère de gravité -> transfert en REA et Tt en IV (PMZ)
- Signes de gravité cliniques (4)
* neurologiques: consience (obnubilation / confusion) / Sd méningé / GCS < 11
* hémodynamique: PAs < 80 mmHg / drogues vasoactives / signes de choc
* respiratoires: SpO2 < 90% en AA / FR > 32/min / PaO2 < 60mmHg / OAP
* hémato: ictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique
- Signes de gravité paracliniques (7)
* anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Ht < 20%
* hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
* acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35
* hyperlactatémie: lactates > 2mM
* hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
* hyperparasitémie: parasitémie > 4%
* insuffisance rénale: créatinine > 265μM et/ou diurèse < 400mL/24h
- Remarque : thrombopénie isolée n’est pas un SdG
Bilan paraclinique d’un accès palustre
. Pour diagnostic positif
- Frottis sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
* En URGENCE devant toute suspicion de paludisme (PMZ) / coloration MGG
* Frottis: pose le diagnostic / calcul de la parasitémie (% de GR infectés)
* Goutte épaisse: examen de référence mais en pratique peu disponible / Se ↑
!! FN au frottis: n’élimine pas le diagnostic: refaire à + 24h ou faire GE
* Avertir biologiste de la suspicion +++ / biologiste doit rendre résultat en moins de 2h
- Autres techniques
* Test de diagnostic rapide: bandelettes réactives (immuno-chromatographie)
* Microscopie à fluorescence (QBC / test à l’acridine orange) (pas en routine)
* Biologie moléculaire: PCR ou PCR quantitative (pas en routine)
- Sérologie palustre: indications très limitées (4)
* Paludisme viscéral évolutif / fièvre prolongée inexpliquée
* Dépistage dans les dons du sang / études épidémiologiques
. Pour évaluation de la gravité (10) (PMZ)
- NFS-P / TP-TCA: anémie / thrombopénie (!! pas un SdG) / neutropénie
- Bilan d’hémolyse: haptoglobine ↓↓ / bilirubine et LDH ↑ (cf intra-vasculaire)
- Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique
- Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
- Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
- Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
- Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
- Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
- Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel
- PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
- Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
Diagnostics différentiels d’un accès palustre
. Ceux d’une fièvre au retour de voyage
- Causes tropicales: typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose
- Causes classiques: hépatites virales / pneumopathie / PNA / VIH
. Ceux d’un tableau neurologique fébrile
- Méningite / méningo-encéphalite / abcès / toxoplasmose / endocardite
Traitement d’un accès palustre simple
. Prise en charge
- Hospitalisation (++)
* en médecine / hospitalisation courte (48h: fin de Tt ambulatoire) / systématique si pédiatrie
- Ambulatoire: si et seulement si (CC SPILF 07)
* résultat parasitologique connu le jour même / parasitémie < 2%
* accès palustre simple: aucun signe de gravité / pas de vomissement (PMZ)
* bonne observance: entourage / compréhension / proximité d’un hôpital, etc.
* biologie: plaquettes > 50 000/mm3 ; créatinine < 150μM ; Hb > 10 g/dL
* terrain non fragile: pas de comorbidités / pas grossesse ni enfant / pas > 65ans../ non splénectomisé
. Tt anti-paludéen
- Adulte sans vomissements
* 1ère intention
. Atovaquone-proguanil (++) (Malarone®) 4cp/j en 1 prise PO pendant 3 jours
. Ou Artéméther + luméfantrine PO
* 2ème intention
. Quinine: 8mg/kg/8h (soit 1cp 500mg 3x/j en moyenne) PO pendant 7 jours
. Ou Méfloquine PO
* Possible en 3e intention, mais à éviter :
. Halofantrine PO après ECG et uniquement en hospitalisation
- Adulte et vomissements
* Quinine en perfusion IV lente (> 4 h) ou IVSE dans sérum glucosé à 5 %.
. A l’arrêt des vomissements, relais PO par quinine ou par un des 2 antipaludiques de 1re ligne PO
. alternative possible : quinine IV à la posologie habituelle, associée à la clindamycine IV pendant 3j
- Enfant
* 1er intention : méfloquine, atovaquone-proguanil ou arthéméter-luméfantrine.
* 2e intention : halofantrine, quinine.
* Nouveau-né : en général début par quinine IV puis relais par halofantrine PO.
* Si vomissements quinine I
- Femme enceinte
* 1er intention : quinine IV
* Possible en l’absence d’autre possibilité : atovaquone-proguanil ou méfloquine
. Tt symptomatique
- Antalgique-antipyrétique paracétamol PO / hydratation si fièvre
- Anti-émétique: métoclopramide IV / NPO hospitalisation +++
. Mesures associées
- Déclaration obligatoire à l’ARS: si paludisme autochtone
- Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
. Surveillance
- Si ambulatoire: Cs de contrôle à J3 - J7 - J28 obligatoire (PMZ)
- Clinique: température quotidienne / tolérance digestive
- Paraclinique: frottis avec parasitémie à J3 (-25%) / J7 (négative) et J28
Traitement d’un accès palustre grave
. Prise en charge
- Hospitalisation / en REA (au moins à discuter) / urgence vitale +++
- Mise en condition: pose VVP / scope ECG / SNG si vomissement..
. Tt anti-paludéen = Artésunate IV en première intention +++ (pour tout le monde)
. Si non disponible : quinine IV
!! Indispensable si: accès grave / vomissement / femme enceinte (PMZ)
- En IVSE dans G5 / !! après ECG (contre-indiqué si allongement du QT)
- Dose de charge: 16mg/kg/4h puis dose d’entretien: 8mg/kg/8h
-> chez l’enfant, pas de dose de charge
- Relais PO après 72h ssi pas de vomissement / durée totale = 7 jours
. Tt symptomatique
- Anti-pyrétique et antalgique / anti-émétique / !! G30 si hypoglycémie
- Transfusions: CG si anémie mal tolérée / CP si hémorragie / PFC si CIVD
- Collapsus/IRA: remplissage prudent / épuration extra-rénale si échec
- Neuro: IOT pour ventilation mécanique si Glasgow < 8 / AE si crise
!! Dans tous les cas: rechercher une co-infection bactérienne +/- ABT IV
. Mesures associées
- Déclaration obligatoire à l’ARS: si paludisme autochtone : métropole / Réunion / Antilles
- Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
. Surveillance: clinique et paraclinique (2x4) +++ (PMZ)
- Efficacité
* Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / diurèse
* Vigilance / NFS quotidienne +/- bilan selon contexte
* Parasitémie: quotidienne jusqu’à négativation (4-5 jours) et H72 / J7 / J28
- Tolérance (quinine)
* Imprégnation: cinchonisme (troubles digestifs / céphalées / acouphènes)
* Glycémie capillaire: 1x/h pendant la charge puis 1x/4h (hypoglycémie)
* ECG (QRS-QTc) avant de débuter puis quotidien / scope ++ (TdC)
* Quinine plasmatique: quininémie efficace (≥ 3J) = 10-12mg/L
- Tolérance (Artésunate)
* Surveillance NFS pendant 1 mois (hémolyse)
Prophylaxie anti-palustre
. Education et information du patient
- Par tout médecin (MT ++) / en consultation pré-voyage
- Zone à risque ou non / mesures physiques indispensables
- Importance de l’observance de la chimioprophylaxie
- Consulter en urgence si fièvre au retour de voyage
!! Aucune méthode ni traitement n’est efficace à 100%
. Prophylaxie d’exposition: lutte anti-vectorielle = protection contre piqure d’anophèle
!! Complément indispensable à la chimioprophylaxie (PMZ)
- Dès la tombée du jour et durant toute la nuit
- Moustiquaire imprégnée d’insecticide pour dormir
- Vêtements longs le soir (pantalon + manches longues)
- Répulsifs sur les parties découvertes et vêtements (pas de répulsif cutané avt 6 mois +++) / insecticides
. Chimioprophylaxie anti-palustre
- Pays de zone 1 (ex: Mexique, Costa-Rica, etc.)
* Anti-paludéen = chloroquine (Nivaquine®)
* Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1M
- Pays de zones 2
* Anti-paludéen: atovaquone-proguanil (Malarone®)
* Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1S
- Pays de zones 3 (Afrique sub-saharienne)
* Anti-paludéen
. atovaquone-proguanil (Malarone®) : 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1S
Ou Doxycycline : 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1M
Ou Méfloquine : 1cp/semaine PO / débuter à -10J et arrêt à +3S
- Cas particuliers
* Villes: pas de paludisme (sauf Afrique / Inde / Amazonie)
* Altitude: pas de paludisme au dessus de 2000m
* Femmes enceintes et enfants: chimioprophylaxie +++
!! ES: neuropsy pour Lariam® / prurit pour chloroquine
. Remarque: prévention collective
- Utilisation généralisée de moustiquaire dans les zones endémiques
- Développement de nouveaux anti-paludéens (artéméter + luméfantrine)
- Assainissement / lutte anti-vectorielle / recherche d’un vaccin
