Item 81 Flashcards
Quels sont les 3 types de déficit immunitaire
. Déficit de phagocytose = neutropénie
- aplasie post-chimiothérapie +++
- agranulocytose médicamenteuses
. Déficit de l’immunité cellulaire
- Infection par VIH +++
- Transplanté d’organe
- Allogreffe de moelle
. Déficit de l’immunité humorale
- Asplénisme (splénectomisé / drépanocytaire)
- Hypo-gamma acquise: hémopathie (LLC) / perte d’Ig (SN, MICI)
- Hypo-gamma congénital: déficit immun commun variable (DICV)
- Déficit du complément: par consommation (LED) / congénital
Définition de la fièvre aiguë chez un immunodéprimé
. Fièvre chez l’ID: T > 38.3°C (1x) ou T > 38°C pendant ≥ 1h
!! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
!! Toute fièvre chez l’ID est une URGENCE
Que faut-il suspecter devant des infections à Méningocoque à répétition ?
Déficit du complément congénital
Quelles sont les infections à rechercher devant une fièvre du sujet neutropénique
. Foyer infectieux : cathéter
-> Staph blanc ou doré / BGN / Candida
. Foyer infectieux : peau / cellulite
-> Staph doré / Pseudomonas / Streptocoque
. Foyer infectieux : pneumopathie
-> Klebsielle / Pseudomonas / Pneumocoque
. Foyer infectieux : digestif / stomato
-> Entérobactéries / Streptocoque / Anaérobies / Candida
Examen clinique d’un patient neutropénique fébrile
!! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente
. Examen clinique
- Recherche de signes de gravité (PMZ)
* liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
* liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle
* liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
* liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique
- Recherche d’une porte d’entrée (PMZ)
* Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
* Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)
* Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires
Bilan paraclinique devant un patient neutropénique fébrile
. Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++
- Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (PMZ)
→ mesure du délai différentiel de pousse (ILC si > 2h = ablation)
- BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)
- Radiographie thorax F + P (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)
- Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA
. Bilan selon contexte clinique
- s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA
- s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)
- s. neurologiques: ponction lombaire systématique
- s. digestifs: coprocultures avec recherche C.Difficile + toxines
. En cas de suspicion d’aspergillose invasive
- TDM thoracique
* infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
* signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
- Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
- Sérologie aspergillaire
- Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)
!! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave
Réflexe devant des PNN < 500/mm3
PNN < 500/mm3 =
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THÉRAPEUTIQUE
Prise en charge thérapeutique d’un patient neutropénique fébrile
. Modalités
- Dans le cadre d’une neutropénie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
* Hospitalisation (PMZ)
. en médecine ou en REA si signe de gravité / en urgence
. isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seul)
!! ablation du KT central en urgence si suspicion (PMZ)
!! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
* Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
* Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
* Toujours discuter l’ablation de la chambre si doute
* ABT anti-staph: ajout de la vancomycine à la biABT
. Antibiothérapie +++
- systématique et en urgence devant tout patient neutropénique
- En cas de prise en charge hospitalière (+++)
* bi ou triABT / probabiliste / IV / active sur pyocyanique et staph méti-R
* consensus: pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®) + aminoside +/- vancomycine si KTC suspect
* adaptation II à l’ABG / relais à +48h / poursuivre jusqu’à sortie d’aplasie (arrêt quand sortie d’aplasie)
. Tt symptomatique
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
- Tt d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
- GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure
. Tt étiologique
!! NPO le Tt de la porte d’entrée si foyer retrouvé (PMZ)
. Mesures associées
- Bains de bouches: pour prévention de la candidose buccale
- En cas de prise en charge ambulatoire +++ (PMZ)
* Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
* Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave
. Surveillance +++
- Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
- Paraclinique: NFS à +48H +/- répétés
. CAT en cas d’évolution défavorable
- Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire + hémocultures pour mycologie)
- Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral
CAT devant : fièvre du neutropénique persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
Evoquer une aspergillose invasive: antifongique (variconazole) en urgence
Étiologies de fièvre chez le splénectomisé
- Germes = bactéries encapsulées
* Pneumocoque +++ (PMZ)
* Haemophilus / méningocoque
* Salmonelle / campylobacter- Foyer infectieux
- Pneumopathie récidivante ++
- ORL (otite / sinusite) / méningite / digestives
- Foyer infectieux
CAT devant fièvre du splénectomisé
. ABT probabiliste
- ABT active contre le pneumocoque (!! PSDP) systématique
!! même si pas de foyer et vaccination et ABP bien prise (PMZ)
→ C3G (ceftriaxone) IV d’emblée en urgence (sepsis rapide)
. Au décours reprendre la prophylaxie (PMZ)
- ABP au long cours: pénicilline V (oracilline) PO pendant 2 à 5ans
- Vaccinations: anti-pneumococcique / haemophilus / VHB / grippe / méningocoque
- Education du patient: hygiène et port de carte de splénectomisé / C3G IM rapide
2 grandes lignes de prise en charge d’un patient fébrile avec un déficit en immunoglobulines
. Prévention et traitement des épisodes infectieux
- immunoglobulines humaines IV
. ATB de première intention ciblant le pneumocoque
- Amoxicilline ou C3G
Étiologies / Bilan / Traitement devant signes respiratoires fébriles chez un patient VIH +
- Etiologies à évoquer
* Pneumocystose (JPDC: PMZ)
* PAC à pneumocoque (le plus fréquent)
* Tuberculose pulmonaire (ou miliaire)
* PAC atypiques: légionnellose / chlamydia
* Autres: mycobactérie atypique / CMV / toxo..- Bilan paraclinique de 1ère intention
- Pour évaluation de la gravité
. Numération CD4 +++
. Hémocultures en urgence
. Gaz du sang artériels + lactates / NFS-P / LDH - Pour orientation étiologique
. Radio thorax +/- TDM thorax
. Antigénurie pneumocoque + légionnelle
. ECBC (recherche BAAR: BK)
. Fibroscopie avec LBA si interstitiel (!! après stabilisation)
- Pour évaluation de la gravité
- Tt en probabiliste: selon RTx + CD4 (toujours couvrir les 2)
- Syndrome alvéolo-interstitiel + CD4 < 200 = pneumocystose JPDC
→ cotrimoxazole (Bactrim® forte) en IV (!! NPO acide folinique) - Syndrome alvéolaire lobaire + CD4 > 200 = PAC à pneumocoque
→ C3G: ceftriaxone +/- macrolide contre germes atypiques
- Syndrome alvéolo-interstitiel + CD4 < 200 = pneumocystose JPDC
- Bilan paraclinique de 1ère intention
Étiologies / Bilan / Traitement devant signes neurologiques fébriles chez un patient VIH +
- Etiologies à évoquer
- Si signes de localisation ou troubles de la conscience
. Toxoplasmose cérébrale (JPDC: PMZ)
. Autres: lymphome / abcès / encéphalite à CMV / LEMP, etc.
* Si syndrome méningé
. Bactérien: pneumonocoque / méningocoque / listéria / BK
. Viral: CMV / HSV / VZV / JC40
. Fongique: cryptococcose (PVD ++) - Bilan de 1ère intention
- TDM cérébrale
. En urgence / recherche toxoplasmose (« image en cocarde »)
+/- IRM en 2nde intention (pas d’emblée) - Ponction lombaire (!! signes de localisation)
. mesure pression ouverture du LCR
. cytologie-biochimie / bactério (dont BK et mycobactéries)
. mycologie (Ag crypto) / PCR virales (CMV / VZV / HSV) - Bilan biologique
. Numération CD4 +++
. Sérologie toxoplasmose / Ag cryptocoque / TPHA-VDRL
. Hémocultures / NFS-P / iono-créat / BHC +/- FGE (palu)
- TDM cérébrale
- Tt en probabiliste: selon TDM
- Signes focaux + abcès au TDM = toxoplasmose JPDC (Tt d’épreuve)
. pyriméthamine + sulfadiazine PO 6S (!! NPO acide folinique) - Syndrome méningé + LCR trouble = méningite bactérienne
. C3G (ceftriaxone) en IV (sauf argument pour listéria)
- Signes focaux + abcès au TDM = toxoplasmose JPDC (Tt d’épreuve)
- Si signes de localisation ou troubles de la conscience
Étiologies / Bilan / Traitement devant signes digestifs fébriles chez un patient VIH +
- Etiologies à évoquer: si diarrhée
* Bactérien: salmonella ++ / shigella / Cl. difficile / campylobacter
* Viral: CMV ++
* Fongique: cryptosporide / microsporide- Bilan de 1ère intention
- Numération CD4 +++ / hémocultures
- Coprocultures avec recherche de toxine de Cl. difficile
- Ex. parasitologique des selles (préciser VIH)
- Tt en probabiliste
- Diarrhée avec syndrome dysentérique
- FQ (ciprofloxacine) +/- métronidazole si ABT récente (Cl.)
- Bilan de 1ère intention
