Item 203 Flashcards
Étiologies à évoquer devant une fièvre aiguë de l’adulte
. Causes infectieuses
- Virales (!! 1ère cause de fièvre)
* Bénin +++ : bronchite / rhinopharyngite / angine / diarrhée
* Parfois grave: méningo-encéphalite herpétique / myocardite..
- Bactériennes
* Respiratoire: pneumopathie (50%)
* Digestif: appendicite, biliaire, colite, etc. (25%)
* Urinaire: pyélonéphrite (5%)
* Cutané: érysipèle / cellulite
- Parasitaires
* Paludisme devant toute fièvre au retour de voyage (PMZ)
- Fongiques
* si ID seulement: aspergillose invasive / candidose systémique
. Causes non infectieuses (PMZ)
- Vasculaires: thrombo-emboliques / infarctus (IDM / mésentérique..)
- Inflammatoires: poussée de lupus / MICI / PR / MAT
- Iatrogène: allergie ++ / syndrome malin des neuroleptiques
- Autres: paranéoplasique / hyperthyroïdie
Définition de la fièvre
. Définitions
- Fièvre = élévation de la température centrale sous l’action de pyrogènes (HT)
- Donc par définition devrait être sensible aux anti-pyrétiques (≠ hyperthermie)
- Durée: elle est dite aiguë si fièvre < 5 jours / prolongée si fièvre > 3 semaines
. Température normale
- Température normale: 37°C le matin / 37.5°C le soir (!! variabilité < 1° normale)
- Facteurs de variabilité: digestion / activité physique / 2ème partie de cycle (femme)
. Modalités de prise de la température
- Référence: thermomètre électronique par voie rectale
- En pratique: thermomètre infra-rouge par voie auriculaire
!! Non fiable: thermomètre buccal ou axillaire (sous-estimation)
Étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée de l’adulte (> 3S)
. Infectieuses (45%)
- Bactériennes: tuberculose / endocardite / abcès / sinusite
- Virales: VIH (autres: EBV / hépatites / CMV)
- Parasitaires: toxoplasmose
. Tumorales (20%)
- Hémopathies: leucémie / lymphome / Maladie de Hodgkin
- Tumeurs solides: hépatiques / paranéoplasique (rein)
. Inflammatoires (15%)
- Vascularite : Horton chez le vieux / Kawasaki chez l’enfant
- Connectivites: LED / polyarthrite rhumatoïde / maladie de Still
- Granulomatose: sarcoïdose
. Autres causes
- Thrombo-embolique: phlébite / embolie pulmonaire
- Endocrinologiques: hyperthyroïdie
- Iatrogène: prise médicamenteuse +++
Diagnostic positif de fièvre
. Fièvre = T > 37.5°C (le matin) ou > 37.8°C (le soir)
. Anamnèse: fièvre aiguë si < 5J / prolongée si > 3S
. En pratique: T ≤ 38° = fébricule / T ≥ 39° = fièvre élevée
Évaluation de la gravité d’une fièvre chez l’adulte
. Gravité liée au terrain
- Tare chronique sous-jacente / décompensation (ICC / BPCO / IHC / IRC)
- Immuno-dépression / grossesse / enfant / personne âgée
. Gravité liée à l’étiologie de la fièvre
- Endocardite (souffle) / péritonite (contracture)
- Syndrome méningé / purpura fulminans
. Gravité liée au retentissement de la fièvre elle-même
- Déshydratation (DEC) ++ : tachycardie / hypoTA / soif / pli cutané / langue
- Syndrome confusionnel: désorientation / conscience / agitation / fluctuation
. Gravité liée à un sepsis potentiel associé +++
- Rechercher un syndrome de réponse inflammatoire systémique
- Rechercher un sepsis grave: ≥ 1 dysfonction d’organe
- Rechercher un choc septique
= sepsis grave avec hypoTA persistante malgré remplissage bien mené
Orientation étiologique devant une fièvre chez l’adulte
. Interrogatoire
- Terrain: atcd médico-chirurgicaux / calendrier vaccinal ++
- Prises: anti-pyrétiques déjà pris / Tt pyrogène connu / toxique
- Anamnèse: voyage dans les 3M (PMZ) / notion de contage-épidémie
- Caractériser la fièvre: aiguë ou prolongée / cyclique (palu) / frissons
- Rechercher des signes associés +++
* digestifs: transit / douleur abdominale / vomissements
* respiratoires: douleur thoracique / toux / dyspnée
* urinaires: pollakiurie / brûlures mictionnelles / dysurie
* neurologiques: signes focaux / HTIC / diplopie
. Examen physique
- Recherche minutieuse d’un foyer et d’une porte d’entrée (PMZ)
* Pulmonaire: crépitants / matité / dyspnée / tirage..
* Digestif: défense / contracture / TR / ascite / ictère
* Urinaire: bandelette urinaire systématique / SFU
* Cutané: érythème / oedème / porte d’entrée (intertrigo ++)
* Cardiaque: souffle (endocardite)
* ORL: examen pharyngé (abaisse-langue) / otoscopie / sinus
* Aires ganglionnaires: recherche une ADP superficielle
. Examens complémentaires
- AUCUN n’est systématique +++
- Devant une fièvre sans signe de gravité et sans foyer: CAT = attendre
- Si persistance de la fièvre à J3: NFS-CRP / ECBU / RTx +/- hémocultures
Traitement de la fièvre chez l’adulte
. Tt d’une fièvre sans signe de gravité et sans foyer
→ suspicion de fièvre d’origine virale +++
- Prise en charge: ambulatoire
- Tt antipyrétique: paracétamol 1g x3-4/j PO (éviter AINS)
- Réhydratation: 1.5 à 2L d’eau PO / si sueurs ++
- Surveillance: consultation de contrôle si persistance de la fièvre à J3 (PMZ)
. Tt d’une fièvre avec signe de gravité ou foyer identifié
→ suspicion de fièvre d’origine bactérienne +++
- Prise en charge: hospitalière / REA si sepsis sévère
- Tt symptomatique: paracétamol IV / remplissage si sepsis sévère
- Tt étiologique: ABT après identification du foyer / hémocultures (PMZ)
- Surveillance: fièvre / SRIS / constantes / NFS-CRP +/- hémocultures
Étiologies à évoquer chez tout enfant fébrile
. Infections bactériennes
- Méningite → [syndrome méningé / purpura] = PL
- Otite moyenne aiguë (OMA) → [otoscopie bilatérale]
- Pyélonéphrite (PNA) → [BU / douleur lombaire] = ECBU
- Pneumopathie (PAC) → [crépitants / polypnée] = RTx
. Infections virales
- Bronchiolite → [sibilants + freinage] / aucun
- Rhinopharyngite → [examen oropharyngé] / aucun
- Gastro-entérite aiguë → [transit / déshydratation] / aucun
Définition fièvre aiguë chez l’enfant
- Moins de 5 jours chez le nourrisson
- Moins de 1 semaine chez l’enfant plus âgé
Éléments cliniques d’évaluation de la tolérance de la fièvre aiguë chez l’enfant
. Bonne tolérance - Faciès : vultueux - Conscience : normale - Cris : vigoureux - Téguments : érythrosiques / chauds - TRC : immédiat . Mauvaise tolérance - Faciès : pâle / gris / cyanose péri-buccale - Conscience : somnolence - Cris : plaintifs / geignards - Téguments : marbrés / froids - TRC : allongé > ou = 3s
Identifier les situations d’urgence devant une fièvre aiguë de l’enfant
. Tolérance de la fièvre
. Complications propres à la fièvre
- Crises fébriles
* Crises convulsives occasionnelles liées exclusivement à la fièvre, survenant chez un enfant 6 mois-5 ans en dehors de toute atteinte du SNC
-> Attention, toute convulsion fébrile fait redouter une atteinte infectieuse de SNC ->rechercher des signes d’atteinte neuro-méningée +/- PL
- Syndrome d’hyperthermie majeure
* T > 40,5 °C + collapsus + atteintes pluriviscérales
* Haut risque de décès ou de séquelles neuro
* Liée à l’association fièvre + hyperthermie par entrave de la thermolyse (enfant trop couvert)
- Déshydratation aiguë
* Insuffisance des suppléments hydriques
* Jeune nourrisson trop couvert ++
. Urgences liées à la cause de la fièvre
-> infection bactérienne +++
-> Signes d’alerte :
* Purpura fébrile
* Troubles hémodynamiques
* Signes de détresse respi
* Anomalies de l’examen clinique neuro
* Douleur à la mobilisation d’un membre -> ostéoarthrite
* Selles glairo-sanglantes avec forte fièvre
. Urgence liées au terrain
- Âge de survenue
-> < 3 mois +++, < 6 semaines +++++
- Pathologie pré existante
* Drépanocytose, immunodépression, cathéter central
* Affection chronique broncho-pulmonaire ou rénale, maladie systémique
- Entourage familial
-> Compréhension, capacités de surveillance
Examen clinique devant une fièvre chez l’enfant
. Interrogatoire
- Caractéristiques de l’enfant
* Âge
* Atcdts d’infection sévère
* Terrain
- Mode de vie, carnet de santé
* FdR d’infection materno-fœtale
* Croissance staturo-pondérale, statut vaccinale
* Contage infectieux, voyage en pays d’endémie, ATB récente
- Caractéristiques de la fièvre
* Début brutal ou progressif
* Qualité de la réponse aux antipyrétiques
* Nb total de jours de fièvre
- Signes d’accompagnement + chronologie
* Comportement gal, prise alimentaire
* Rhinipharyngite, otalgie, odynophagie, toux, douleurs abdo
* Céphalées, SFU, arthralgies, éruption cutanée
. Examen physique
- Constantes vitales et signes d’alerte
* FC, FR, TA +/- diurèse
* Teint, réactivité, coloration et chaleur des extrémités, pouls, TRC
- Évaluation systématique sur enfant entièrement déshabillé
* Signes d’infection bactérienne sévère : signes méningés, purpura
* Examen appareil par appareil
Bilan paraclinique devant une fièvre de l’enfant
. NON SYSTÉMATIQUE +++ guidé par la clinique
-> BU si SFU
-> RT si polypnée +/- signes auscultatoires
-> TDR (test de diagnostic rapide) SGA (Streptocoque du Groupe A) -> angine chez le > ou = 3 ans
. Systématique si
- Terrain particulier : < 3 mois, drépanocytose, Immunosuppression
- Signes cliniques de mauvaise tolérance ou évocateurs d’infection bactérienne sévère
- Fièvre persistante > 3 jours sans point d’appel clinique chez le nourrisson, > 5 jours à tout âge
. Selon les situations
- Bilan inflammatoire : NFS-P, CRP, PCT
- Examens bactério : hémocultures, BU +/- ECBU, examen du LCR
- Examens d’imagerie : RT
CAT devant une fièvre aiguë de l’enfant
. Âge < 3 mois
NN / < 6S
-> Bilan paraclinique et hospitalisation systématique
> 6S
- Signes d’IPS / Fièvre mal tolérée
-> Bilan paraclinique et hospitalisation systématique
- Pas de signes d’IPS / Fièvre bien tolérée
-> Bilan paraclinique systématique
-> Hospitalisation discutée suivant les résultats
-> Réévaluation clinique et consignes de suivi
. Âge > 3 mois
- Drépanocytose / maladie viscérale chronique / ID
-> Bilan paraclinique systématique
-> Hospitalisation discutée suivant les résultats
-> Réévaluation clinique et consignes de suivi
- Absence de terrain à risque
-> Enquête orientée
-> RAD si pas de signe de gravité
Indications d’hospitalisation devant une fièvre aiguë chez l’enfant
. Systématique - NN voire < 6 semaines - Nourrisson < 3 mois et signes d'IPS . À discuter - Nourrissons > 3 mois et signes d'intolérance ou IPS ou terrain à risque
