Item 85 Flashcards
Physiopathologie du VIH
. VIH
- Rétrovirus à ARN / 2 types: VIH 1 (mondial) et VIH 2 (Afrique de l’Ouest)
- Enveloppe (gp120 / gp41) / capside (p24) / protéines (RT / intégrase / protéase)
. Cycle de réplication
1. fixation sur CD4 (par gp120 sur R-CD4) / modification conformationnelle de la gp120 capable alors de se fixer au co-récepteur membranaire CXCR4 ou CCR5 / fusion (par gp41) / décapsidation
2. réplication: reverse transcriptase (RT): ARN → ADN mono puis bicaténaire
3. intégration de l’ADN viral (intégrase) / transcription puis protéines (protéase)
→ nouveaux virions: bourgeonnent puis infectent d’autres LT CD4 +++
. Histoire naturelle
- Primo-infection: réponse humorale (Ac anti-gp120) et cellulaire (LT CD8)
- Phase de latence: contrôle partiel de l’infection / réservoir VIH lymphoïde
- Phase SIDA: CD4 infectés détruits (par CD8): ID et infections opportunistes
Épidémiologie du VIH
. Pandémie: 34 millions de personnes infectées par le VIH, dont 69 % en Afrique subsaharienne et près de 10 % en Asie.
. 2M d’enfants dans le monde, 90% en Afrique sub-saharienne
. En France: 150 000 séropositifs (!! 1/3 l’ignorent) / 7000 cas/an
-> Modes de contamination : rapports hétérosexuels (60 %), rapports homosexuels masculins (38 %), usage de drogues intraveineuses (2 %).
Modes de transmission du VIH
. Transmission sexuelle (90%)
- Facteurs de risque: anal > vaginal / réceptif > insertif / trauma ou règles / CV ↑
- Varie de 0.03% (rapport vaginal non traumatique) à 3% (anal réceptif)
- Prévention =
* Incitation aux modifications de comportement par campagnes d’information collectives,
* Le seul moyen d’éviter la transmission sexuelle à 100 % est l’utilisation de préservatifs.
* Autres moyens permettant de diminuer le risque de transmission : traitement des infections sexuellement transmissibles associées, circoncision masculine, microbicides, traitement antirétroviral post-exposition
* Le traitement antirétroviral du partenaire VIH+ permet une réduction de la transmission dans un couple séro-différent.
. Transmission sanguine
- Toxicomanie IV +++ / tatouage-pierçing / transfusion (avant 1985) / AES
- Prévention:
* Chez les usagers de drogue IV : seringues stériles à usage unique, stratégies de substitution des drogues opiacées.
* Dépistage systématique des dons de sang et d’organes, inactivation des dérivés sanguins.
* Mesures de précautions universelles vis-à-vis du risque d’AES (port de gants, technique des gestes, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagées…).
* Traitement antirétroviral post-exposition
. Transmission mère-enfant
- Fin de grossesse et per-partum ++ / risque sans Tt = 20% (avec: 0,3%..)
- Prévention:
* Traitement antirétroviral efficace chez la mère.
* Césarienne indiquée à visée prophylactique en cas de charge virale plasmatique supérieure à 400 cp/ml avant l’accouchement.
* Traitement prophylactique systématique de l’enfant pendant 4 à 6 premières semaines de vie.
* Proscrire l’allaitement lorsque cela est possible (pays développés).
Quels sont les stades cliniques du VIH chez l’adulte
. Primo-infection (stade A)
. Phase chronique asymptomatique (stade A)
. Phase chronique symptomatique pré-sida (stade B)
. Phase chronique symptomatique avec événements majeurs (stade C = Sida)
Description clinique / paraclinique de la primo-infection VIH
. Première phase de l’infection, survenant entre 2 et 6 semaines après la contamination
. C’est une phase de réplication virale intense
. Examen clinique
- Asymptomatique ++ (50%) / incubation: 15J / durée ~ 15J en général
- Signes généraux: fièvre / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
- Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
- Cutanéo-muqueux: exanthème morbiliforme (maculeux) / angine-pharyngite ++
- Autres: diarrhée / toux / douleur abdominale / méningite lymphocytaire / pneumopathie interstitielle / paralysie faciale / neuropathie périphérique
- Disparition spontanée en quelques semaines
. Examens complémentaires
- NFS-frottis: leuco-neutropénie, lymphopénie, thrombopénie / Sd mononucléosique +++
- BH : cytolyse
- PCR ARN VIH: à partir de J10 / pic à S6 / plateau pendant 6M
- Antigénémie p24: à partir de J15 / !! n’est positif que jusqu’à J30
- Sérologie VIH: ELISA positif à partir de J21 (fenêtre sérologique)
Description de la phase chronique asymptomatique dans l’infection à VIH
. Peut durer plusieurs années
. Risque de contamination car réplication virale active
. Signes d’appel :
- adénopathies superficielles (cervicales, axillaires, inguinales) dans 20 à 50 % des cas
- thrombopénie périphérique (PTI) parfois
. Découverte souvent fortuite (dépistage systématique)
Description clinique / paraclinique de la phase chronique symptomatique pré-Sida (stade C) dans l’infection à VIH
. Examen clinique
- Manifestations cutanéo-muqueuses : candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face / prurigo / verrues / condylomes
- Manifestations générales : altération de l’état général, fébricule persistante, sueurs nocturnes abondantes, diarrhée trainante sans cause identifiable
. Examens complémentaires
- NFS-P, EPP : leuco-neutropénie, thrombopénie, anémie, hypergammaglobulinémie polyclonale
- Sérologie: ELISA sur 2 prélèvements confirmés par western blot
- PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
Description du stade SIDA
- > Événements majeurs classant sida : Ensemble des manifestations opportunistes (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le VIH : DO
- Infections opportunistes
- Candidose bronchique, trachéale, pulmonaire ou œsophagienne
- Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire
- Cryptococcose extrapulmonaire
- Cryptosporidiose accompagnée de diarrhées pendant plus d’1 mois
- Infection à CMV (rétinienne ou viscérale)
- Infection herpétique avec ulcérations cutanées chroniques > 1 mois, ou ulcérations bronchiques, pulmonaires ou œsophagiennes
- Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
- Isosporose intestinale chronique (> à 1 mois)
- Mycobactériose atypique généralisée.
- Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire)
- Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)
- Pneumopathie bactérienne récurrente
- Leucoencéphalopathie multifocale progressive
- Septicémie à Salmonella non Typhi
- Toxoplasmose cérébrale
- Tumeurs
- Cancer invasif du col
- Maladie de Kaposi
- Lymphome
- Syndrome cachectique dû au VIH
- Pathologies liées directement au VIH
- Encéphalite à VIH
- Neuropathie périphérique
- Infections opportunistes
Particularités du VIH chez l’enfant
. Évolution sévère (15-20%) : spécificité pédiatrique
- Survenue rapide, dès les premiers mois de vie, d’infections opportunistes sévères telle que la pneumocystose
- Possible forme neurologique avec encéphalopathie : retard, troubles moteurs
- DD : déficit immunitaire combiné sévère d’origine héréditaire
. Forme lente (80-85%) : idem adulte
Tuberculose du patient VIH : ce qu’il faut savoir
. Seuil de CD4 à risque
- Pas de seuil (risque x7 lié au VIH)
. Agent responsable : mycobacterium tuberculosis
. Clinique
- Atteinte extra-pulmonaire dans 50 % des cas : ganglionnaire, hépatique, splénique, pleurale, osseuse, méningée…
- Proportion élevée de patients avec une RT normale surtout si CD4 bas
. Diagnostic
- Mise en évidence du bacille de Koch (expectorations, tubages gastriques, liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire, prélèvement de moelle, urine, hémocultures spécifiques, prélèvements tissulaires) :
* à l’examen direct (mise en évidence de BAAR)
* en culture sur milieu de Ziehl- Neelsen (identification de la mycobactérie)
* Examen anatomopathologique (biopsie tissulaire) : granulome épithélioïde gigantocellulaire, particulièrement évocateur de Mycobactérium tuberculosis en présence de nécrose caséeuse
. Traitement
- Quadrithérapie en l’absence de résistance (rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol) pendant 2 mois, suivie de 4 à 10 mois de bithérapie suivant la localisation
- ATTENTION aux :
* interactions avec le traitement antirétroviral
* risque de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) dans les semaines- mois suivant l’introduction d’un traitement antirétroviral efficace
Pneumococcies invasives et VIH : ce qu’il faut savoir
. Seuil de CD4 à risque - Pas de seuil (risque x50 à100 lié au VIH) . Agent responsable - Streptococcus Pneumoniae . Clinique - Pneumonie / Septicémie . Diagnostic - Hémocultures . Traitement - Amoxicilline / C3G
Pneumocystose pulmonaire du patient VIH : ce qu’il faut savoir
. Seuil de CD4 à risque
< 200/mm3
. Agent pathogène
- Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)
. Clinique
- I.O. la plus fréquente en France
- Tableau d’apparition progressive
- Toux sèche, dyspnée, fébricule ou fièvre, voire cyanose
- Souvent révélée comme une pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie “classique”
- Rares formes extra-pulmonaires (oculaires…)
. Diagnostic
- Dissociation clinico-biologique : hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique.
- Syndrome interstitiel bilatéral radiologique, à prédominance péri-hilaire et aux apex.
- Crachats induits ou LBA : mise en évidence de kystes ou trophozoïtes de Pneumocystis jiroveci à l’examen direct (diagnostic de certitude)
. Traitement
- En 1re intention :
. cotrimoxazole (fortes doses) pendant 3 semaines
. corticothérapie générale si PaO2 < 70mmHg : prednisone voire methylprednisone
- En cas d’allergie aux sulfamides :
. atovaquone PO
. ou aérosols quotidiens de pentamidine
. ou pentamidine IV ou IM (formes sévères)
- Prophylaxie secondaire en relais :
. cotrimoxazole à faibles doses jusqu’à CD4 > 200/mm3 pdt 3mois
Toxoplasmose cérébrale du patient VIH : ce qu’il faut savoir
. Seuil de CD4 à risque
< 200/mm3
. Agent pathogène
- Toxoplasma gondii
(réactivation endogène de kystes latents)
. Clinique
- Déficit neurologique focal dans environ la moitié des cas
- Tout tableau neurologique fébrile ou non dans ce contexte d’immunodépression doit faire évoquer le diagnostic (épilepsie, céphalées tenaces…)
- Fièvre inconstante
- Quelques rares formes extra-cérébrales notamment oculaires
. Diagnostic
- Imagerie cérébrale en urgence :
. abcès cérébraux multiples
. aspect typique en cocarde après injection de produit de contraste, entouré d’un halo hypodense d’œdème (diagnostic présomptif)
- Sérologie toxoplasmique :
. si négatif = diagnostic peu
probable
. si positif = non contributif
- PCR toxoplasma dans le LCR : peu sensible mais très spécifique
- Test thérapeutique : en l’absence d’amélioration clinique ou radiologique après 10 à 15 jours de traitement : biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)
. Traitement
- Traitement d’attaque :
. pyriméthamine + sulfadiazine pendant 6 semaines (évolution normalement favorable dès les premiers jours)
. + acide folinique pour limiter l’hématotoxicité
- Alternatives :
. cotrimoxazole IV à forte dose + acide folinique
. en cas d’intolérance sévère à la sulfadiazine : pyriméthamine
+ clindamycine ou atovaquone
- Prophylaxie secondaire en relais du traitement d’attaque (mêmes molécules à demi-dose)
Candidose œsophagienne du sujet VIH : ce qu’il faut savoir
. Seuil de CD4 à risque
< 200/mm3
. Agent pathogène : Candida
. Clinique
- Candidose orale associée à dysphagie ± douleurs rétrosternales
- Nausées, vomissements
- Inappétence, amaigrissement
. Diagnostic
- Prélèvements (oraux, œsophagiens per FOGD) positifs à Candida
- Aspects endoscopiques évocateurs (dépôts blanchâtres œsophagiens, muq. érythémateuse)
. Traitement
- En 1re intention : fluconazole (7 à 10 jours)
Cryptococcose du sujet VIH : ce qu’il faut savoir
. Seuil de CD4 à risque
< 100/mm3
. Agent pathogène
- Cryptococcus neoformans (réactivation)
. Clinique
- Méningite ou méningo- encéphalite d’installation progressive
- Céphalées, fièvre, syndrome méningé, syndrome d’HTIC
- Parfois, atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée)
. Diagnostic
- LCR:
. cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstantes
. coloration à l’encre de chine pour mise en évidence du parasite à l’examen direct puis culture
- Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR
- IRM cérébrale :
. normale le plus svt
. prise de contraste méningée, hydrocéphalie obstructive
. Traitement
- En 1ere intention : amphotéricine B IV associée à la flucytosine IV ou PO pendant au moins 2 semaines
- Relais après évolution clinique favorable et négativation des cultures du LCR, par fluconazole 400 mg/jour pendant au moins 8 semaines supplémentaires
- Traitement d’entretien : fluconazole 200 mg/jour jusqu’à CD4 > 200/mm3
