Item 173 Flashcards
Définition de la concentration minimale bactéricide
. Concentration minimale laissant ≤ 0.01% de survivants d’un inoculum standardisé
. La CMB détermine le pouvoir bactéricide de l’ABT / en pratique: peu utilisé
Définition de la concentration minimale inhibitrice
. Concentration minimale nécessaire pour inhiber in vitro la croissance bactérienne
. La CMI détermine le pouvoir bactériostatique de l’ABT / en pratique: CMB/CMI
Qu’est ce qu’une antibiothérapie bactéricide ?
. Un antibiotique est dit bactéricide si la CMI est proche de la CMB (CMI ~ CMB)
→ activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 4
Qu’est ce qu’une antibiothérapie bactériostatique ?
. ABT inhibant la croissance bactérienne aux posologies usuelles
→ activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 8-16
Qu’est ce qu’un germe sensible ?
. un germe est dit sensible si
- CMI < [ABT] obtenue dans l’organisme aux posologies usuelles
Qu’est ce qu’un germe résistant ?
. un germe est dit résistant si +++
- CMI > [ABT] obtenue dans l’organisme aux posologies usuelles
. En pratique, on définit la sensibilité de l’espèce par rapport à l’ABT
- Résistante: plus de 50% des souches sont résistantes
- Intermédiaire: [ABT] ~ CMI: succès fonction de la posologie
- Inconstamment sensible: entre 10 et 50% de souches résisantes
- Sensible: moins de 10% de souches résistantes
Qu’est ce que l’index thérapeutique d’un antibiotique ?
. IT = dose toxique / dose thérapeutique
. Privilégier un IT élevé (moins risqué; ex: pénicillines»_space; aminosides)
2 types de résistance des antibiotiques
. acquise: résistance apparaissant après emploi de l’antibiotique / évolutive
. naturelle: résistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable
Modalités d’acquisition des résistances des antibiotiques
. Résistance par mutation chromosomique
- Rare (10-20%) / stable et spontanée
- Transfert vertical: à la descendance
. Résistance par plasmide (ou transposon)
- Fréquent (80-90%) / instable
- Transfert horizontal: entre bactéries
Quels sont les 4 mécanismes de résistance des antibiotiques ?
. Inactivation enzymatique
- Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
→ acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase
. Modification de la cible
- Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
→ dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)
. Diminution de la perméabilité
- Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
→ impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines
. Mécanisme d’efflux actif
- Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines
Modalités de prescription des antibiotiques avec la surveillance
. Prélèvements bactériologiques +++
- Avant de débuter toute ABT (exception: érysipèle, purpura fulminans…) (PMZ)
- ABT « probabiliste » si elle débute avant les résultats (mais après les prélèvements !)
- Antibiogramme (ABG) systématique pour adaptation secondaire de l’ABT
. Choix du type d’antibiotique: 3 critères
- Germe suspecté (ou identifié): sensibilité à la classe d’ABT
- Site infectieux: modalité de diffusion de l’ABT. En particulier
* bonne diffusion osseuse: FQ / rifampicine / pristinamycine
* bonne diffusion dans le LCR: β-lactamines / FQ / sulfamides
- Terrain du patient
* allergie: toujours vérifier l’absence d’allergie avant de prescrire
* comorbidité: adaptation posologique si IR ou IHC +++
. Choix de la voie d’administration
- Parentérale: si infection grave ou prise PO impossible
- Orale: si infection peu grave ou relais d’une ABT IV
- Locale: cutanée / collyre / ovules / gouttes auriculaires
. Intérêts d’une association d’antibiotiques (4)
- Elargir le spectre: ex: germes multiples dans péritonite
- Effet synergique: ex: β-lactamines + aminoside: bactéricidie ↑
- Limiter les résistances: limite les mutations chromosomiques
- Limiter les doses: et donc la toxicité des antibiotiques
. Surveillance
- 2 réévaluations systématiques +++ (PMZ)
* à 48-72h: efficacité / tolérance / arrêt d’une biABT / relais PO si possible
* à J7: efficacité / tolérance / observance / arrêt ou durée de l’ABT
- Clinique
* Efficacité: défervescence thermique / amélioration des signes fonctionnels
* Tolérance: ES fréquents: rash cutané / signes digestifs / vérifier observance +++
- Paraclinique
* Efficacité: NFS / CRP / hémocultures / ECBU éventuellement
* Tolérance: créatinine / bilan hépatique / NFS-P (cytopénies)
* Dosage plasmatique (si index thérapeutique faible)
. Aminosides: pic sérique (efficacité) ou concentration résiduelle
. Glycopeptides: concentration résiduelle (pour efficacité)
Étiologies à évoquer devant fièvre persistante sous ATB
. Causes liées au traitement
- Défaut d’observance (si ambulatoire +++)
- ABT non adaptée au germe (erreur de spectre)
- Voie non adaptée au foyer (erreur de diffusion)
- Posologie insuffisante / interaction médicamenteuse (inducteur)
. Causes liées au foyer
- Germe résistant
- Foyer secondaire à distance (EI)
- Porte d’entrée non traitée (!)
- Foyer profond (abcès) / non accessible (os, cérébral..)
- Infection nosocomiale (IU / pneumopathie / ILC) / surinfection
. Fièvre non infectieuse
- Cause thrombo-embolique (phlébite)
- Allergie à l’antibiotique
- Fièvre inflammatoire ou néoplasique
Aux ECN: une phrase avant toute ABT
. en urgence / probabiliste (ou adaptée) / après prélèvements / en l’absence d’allergie
. mono ou bithérapie / parentérale (ou orale) / à bonne diffusion… / active contre…
. secondairement adaptée à l’ABG / relais à +48h d’apyrexie / pour une durée totale de..
. en option: bactéricide / synergique / à forte dose…
Antibiotiques et grossesse
. β-lactamines : aucune contre-indication / +++
. Macrolides : pas de contre-indication mais préférer anciens macrolides (érythromycine / josamycine / spiramycine)
. Métronidazole : pas de contre-indication (mais éviter au 1er trimestre)
. Synergistines : pas de contre-indication (éviter pendant allaitement)
. Glycopeptides : possible mais seulement si nécessité absolue
. Rifampicine : seulement si indispensable
. Cyclines : contre-indication absolue (coloration des dents)
. Fluoroquinolones : contre-indication absolue (atteinte articulaire)
. Aminosides : contre-indication relative (ototoxicité)
. Sulfamides (cotrimoxazole)
- T1 : à éviter
- T2 et T3 : contre-indication absolue(hémolyse et ictère nucléaire)
Différentes pénicillines
. Pénicilline A : amoxicilline (Clamoxyl®) / + acide clavulanique (Augmentin®)
. Pénicilline M : cloxacilline (Orbénine®)
!! retrait Oxacilline/Bristopen® PO du marché (AFSSAPS/ANSM 2011)
. Pénicilline G : benzathine-pénicilline (Extencilline®)
. Pénicilline V : oracilline (!! NPC avec oxaciline)
Mode d’action des pénicillines
. Inhibition de la synthèse du peptidoglycane de la paroi en se liant à la PLP
. Acide clavulanique = inactive la β-lactamase responsable de la résistance
Spectre des pénicillines
. Pénicilline A: streptocoque / méningocoque / entérocoques / E. Coli ( de + en + de résistances acquises)
. Pénicilline M: staphylocoque aureus MétiS (et idem péni G)
. Pénicilline G: spirochète (syphilis) (et idem péni A moins les entéroB)
. Pénicilline V: streptocoques (SGA / pneumocoque)
. Anti-pseudomonas: pipéracilline + tazobactam (Tazocilline®)
Germes résistants aux pénicillines
. BGN: production de β-lactamase (d’où Augmentin®)
. PSDP: modification de la PLP (d’où FQ anti-PSDP: lévofloxacine)
Contre-indications des pénicillines
. Allergie: si sévère: contre-indication pénicilline et céphalosporine
. Mononucléose infectieuse (rash) / allopurinol (rash)
Effets secondaires des pénicillines
. Allergie +++ / complications immuno-allergiques (NIA ++)
Quelles sont les différentes céphalosporines de 3G ?
. C3G orales: cefixim (Oroken®) / cefpodoxime-proxétil (Orélox®)
. C3G injectables: ceftriaxone (Rocéphine®) / cefotaxime (Claforan®)
Mode d’action des céphalosporines ?
inhibition de la synthèse du peptidoglycane de la paroi (idem pénicilline)
Spectre des C3G
. Streptocoques (dont PSDP) / BGN (dont E. Coli)
. C3G anti-pseudomonas (« C4G »): ceftazidime (Fortum®)
Résistances aux C3G
. inactives sur listéria / B. intra-cellulaires / staph métiR / entérocoques
Contre-indications / ES des C3G
. Contre-indications: allergie sévère à la pénicilline
. Effets secondaires: idem pénicilline: allergie (moins fréquentes)
Fluoroquinolones : ce qu’il faut savoir
. Molécules: ofloxacine (Oflocet®) / ciprofloxacine (Ciflox®)
. Mode d’action: inhbition de la topoisomérase II (DNA gyrase)
. Spectre: BGN (E. Coli) / FQ anti-PSDP: lévofloxacine (Tavanic®)
. Résistances: insuffisants sur streptocoques / SARM /entérocoques / listeria / nocardia / anaérobies / salmonella typhi résistantes en asie du sud est
. Indications: infections urinaires +++ / diarrhée bactérienne (typhoïde)
. Contre-indications: allergie / grossesse-allaitement / photo-exposition
. Effets secondaires: tendinopathie ++ / phototoxicité / digestifs-rénaux
Macrolides : ce qu’il faut savoir
. Molécules
- azithromycine (Zithromax®) / spiramcycine (Rovamycine®)
- clarithromycine (Zeclar®) / érythromycine (Ery®)
. Mode d’action: bactériostatique: inhibition de la synthèse protéique
. Spectre: strepto ( resistance croissante SGA) / Staph méti-S/ germes intra-cellulaires / toxoplasmose
. Résistances: BGN (E. Coli) /SARM/ inconstant: entérocoque
Azithromycine efficace sur certains BGN
. Indications: infections génitales (IST) / pneumopathie atypique / éradication HP
. Contre-indications: allergie / allongement du QT (TDP)
. Effets secondaires: ototoxicité / allergie / ESM si surdosage / !! inhibiteurs enzymatiques
Cyclines : ce qu’il faut savoir
. Molécules: tétracyclines (tétralysal®) / doxycyclines (Vibramycine®)
. Mode d’action: bactériostatique / inhibition de la synthèse protéique
. Spectre: large dont germes intra-cellulaires
. Résistances: pseudomonas / proteus mirabilis / certains staph-strepto
. Indications: infections génitales / acnée et rosacée / prévention paludisme
. Contre-indications: allergie / enfant < 8ans / grossesse-allaitement / IR / soleil
. Effets secondaires: atteinte dents et phanères chez enfant et foetus / phototoxicité
Aminosides : ce qu’il faut savoir
. Molécules: gentamicine (Gentalline®) / amikacine (Amiklin®)
. Mode d’action: inhibition de la synthèse protéique / bactéricide
. Spectre large: BGN/ staph méti-S streptocoque /
. Résistances:
- staphylocoque / entérocoque = résistance de bas niveau
==> efficace si association synergique avec antibiotique efficace sur paroi bactérienne : Beta-Lactamine/Glycopeptide
- Résistance acquise : SARM, Entérobactéries BLSE
. Indications: en association avec β-lactamine sur infections sévères
. Contre-indications: allergie / myasthénie
. Effets secondaires: ototoxicité / néphrotoxicité (NTI)
Glycopeptides : ce qu’il faut savoir
. Molécules: vancomycine (Vancocine®)
. Mode d’action: inhibition de la synthèse de la paroi des Gram +
. Spectre: étroit: Gram+: staph métiR / clostridium difficile
. Résistances:
- résistances naturelles : BGN/ intracellulaires
- resistances acquises : entérocoque (ERV : entérocoque résistant à la vancomycine)
. Indications: endocardite à staph métiR (IV) / colite à C. difficile (PO / 2nde int.)
. Contre-indications: allergie (!! veinotoxicité: VVC si prolongé)
. Effets secondaires: allergie / réaction cutanée : Red Man Syndrome / ototoxicité / néphrotoxicité / neutropénie
Sulfamides : ce qu’il faut savoir
. Molécules: cotrimoxazole (Bactrim®) / sulfadiazine (Adiazine®) / Pédiazole® (+ macrolide)
. Mode d’action: bactériostatique / blocage de la synthèse d’acide folique
. Spectre: large dont: toxoplasma / pneumocystii / yersinia non pestis
. Résistances: entérocoques / anaérobies / pseudomonas
. Indications: IU de l’enfant / toxoplasmose / pneumocystose
. Contre-indications: allergie / grossesse-allaitement / IHC ou IR sévères
. Effets secondaires: allergie (Lyell) / hématotoxicité (!! NPO acide folinique)
. Interactions: potentialisation des AVK / des sulfamides hypoglycémiants
Imidazolés : ce qu’il faut savoir
. Molécules: métronidazole (Flagyl®)
. Mode d’action: inhibition de la synthèse des acides nucléiques
. Spectre: anaérobies / antiparasitaire (dont trichomonas)
. Résistances: actinomyces / propionibacterium
. Indications: infections dentaires / Colite à Clostridum /pneumopathies d’inhalation / Infection génitale
. Contre-indications: allergie
. Effets secondaires: signes digestifs / effet antabuse
Synergistine : ce qu’il faut savoir
. Ex: pristinamycine (Pyostacine®) / même spectre que macrolide
. En pratique: utilisable en 2nde intention si allergie à la pénicilline
Carbapénème : ce qu’il faut savoir
. Ex: imipénème (Tiénam®) / spectre très large / famille des β-lactamines
. Réservé aux infections sévères nosocomiales à germes multi-résistants
. Activité anti-pseudomonas (pyocyanique)
Questions à poser à l’interrogatoire devant toute suspicion d’allergie à la pénicilline ?
. Durée entre la prise et l’apparition des symptômes : recherche notamment d’une réaction immédiate dans l’heure suivant la dernière prise
. Les caractéristiques des manifestations cliniques
- Recherche de signes évocateurs d’anaphylaxie : malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque
- Recherche de réactions cutanées graves telles que décollement cutané, atteintes muqueuses, atteintes multi-organes
. Les autres médicaments prescrits de façon concomitante avec l’historique de l’administration l’évolution à l’arrêt de l’antibiotique (guérison à l’arrêt lors d’allergie véritable)
. l’existence d’une nouvelle prise (après ou avant la réaction) d’antibiotique de la famille des bêta-lactamines comme l’amoxicilline, une céphalosporine et si oui quelle en a été le résultat ?
. la raison de la prescription d’antibiotique
. l’âge de survenue
Quels sont les signes en faveur d’une allergie IgE dépendante aux pénicillines ?
. Antécédent de prise de la même molécule sans problème
. Une réaction immédiate, survenant moins d’1 heure après la nouvelle prise
. L’association à des signes d’anaphylaxie avec urticaire et/ou un angio-œdème
=> CI PENI et CS allergo
Conduite à tenir après une allergie aux pénicillines
. Allergie sévère
- Réaction précoce < 1h après la prise
- Ou signes de gravité
- Ou antécédents de tests cutanés positifs
-> CI pénicilline + C3G et avis allergologue
. Allergie bénigne
- Réaction tardive sans signe de gravité
-> Possibilité de prescrire une C3G
-> Avis allergologue avec tests cutanés
Si négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement
