Item 173 Flashcards
Définition de la concentration minimale bactéricide
. Concentration minimale laissant ≤ 0.01% de survivants d’un inoculum standardisé
. La CMB détermine le pouvoir bactéricide de l’ABT / en pratique: peu utilisé
Définition de la concentration minimale inhibitrice
. Concentration minimale nécessaire pour inhiber in vitro la croissance bactérienne
. La CMI détermine le pouvoir bactériostatique de l’ABT / en pratique: CMB/CMI
Qu’est ce qu’une antibiothérapie bactéricide ?
. Un antibiotique est dit bactéricide si la CMI est proche de la CMB (CMI ~ CMB)
→ activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 4
Qu’est ce qu’une antibiothérapie bactériostatique ?
. ABT inhibant la croissance bactérienne aux posologies usuelles
→ activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 8-16
Qu’est ce qu’un germe sensible ?
. un germe est dit sensible si
- CMI < [ABT] obtenue dans l’organisme aux posologies usuelles
Qu’est ce qu’un germe résistant ?
. un germe est dit résistant si +++
- CMI > [ABT] obtenue dans l’organisme aux posologies usuelles
. En pratique, on définit la sensibilité de l’espèce par rapport à l’ABT
- Résistante: plus de 50% des souches sont résistantes
- Intermédiaire: [ABT] ~ CMI: succès fonction de la posologie
- Inconstamment sensible: entre 10 et 50% de souches résisantes
- Sensible: moins de 10% de souches résistantes
Qu’est ce que l’index thérapeutique d’un antibiotique ?
. IT = dose toxique / dose thérapeutique
. Privilégier un IT élevé (moins risqué; ex: pénicillines»_space; aminosides)
2 types de résistance des antibiotiques
. acquise: résistance apparaissant après emploi de l’antibiotique / évolutive
. naturelle: résistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable
Modalités d’acquisition des résistances des antibiotiques
. Résistance par mutation chromosomique
- Rare (10-20%) / stable et spontanée
- Transfert vertical: à la descendance
. Résistance par plasmide (ou transposon)
- Fréquent (80-90%) / instable
- Transfert horizontal: entre bactéries
Quels sont les 4 mécanismes de résistance des antibiotiques ?
. Inactivation enzymatique
- Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
→ acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase
. Modification de la cible
- Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
→ dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)
. Diminution de la perméabilité
- Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
→ impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines
. Mécanisme d’efflux actif
- Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines
Modalités de prescription des antibiotiques avec la surveillance
. Prélèvements bactériologiques +++
- Avant de débuter toute ABT (exception: érysipèle, purpura fulminans…) (PMZ)
- ABT « probabiliste » si elle débute avant les résultats (mais après les prélèvements !)
- Antibiogramme (ABG) systématique pour adaptation secondaire de l’ABT
. Choix du type d’antibiotique: 3 critères
- Germe suspecté (ou identifié): sensibilité à la classe d’ABT
- Site infectieux: modalité de diffusion de l’ABT. En particulier
* bonne diffusion osseuse: FQ / rifampicine / pristinamycine
* bonne diffusion dans le LCR: β-lactamines / FQ / sulfamides
- Terrain du patient
* allergie: toujours vérifier l’absence d’allergie avant de prescrire
* comorbidité: adaptation posologique si IR ou IHC +++
. Choix de la voie d’administration
- Parentérale: si infection grave ou prise PO impossible
- Orale: si infection peu grave ou relais d’une ABT IV
- Locale: cutanée / collyre / ovules / gouttes auriculaires
. Intérêts d’une association d’antibiotiques (4)
- Elargir le spectre: ex: germes multiples dans péritonite
- Effet synergique: ex: β-lactamines + aminoside: bactéricidie ↑
- Limiter les résistances: limite les mutations chromosomiques
- Limiter les doses: et donc la toxicité des antibiotiques
. Surveillance
- 2 réévaluations systématiques +++ (PMZ)
* à 48-72h: efficacité / tolérance / arrêt d’une biABT / relais PO si possible
* à J7: efficacité / tolérance / observance / arrêt ou durée de l’ABT
- Clinique
* Efficacité: défervescence thermique / amélioration des signes fonctionnels
* Tolérance: ES fréquents: rash cutané / signes digestifs / vérifier observance +++
- Paraclinique
* Efficacité: NFS / CRP / hémocultures / ECBU éventuellement
* Tolérance: créatinine / bilan hépatique / NFS-P (cytopénies)
* Dosage plasmatique (si index thérapeutique faible)
. Aminosides: pic sérique (efficacité) ou concentration résiduelle
. Glycopeptides: concentration résiduelle (pour efficacité)
Étiologies à évoquer devant fièvre persistante sous ATB
. Causes liées au traitement
- Défaut d’observance (si ambulatoire +++)
- ABT non adaptée au germe (erreur de spectre)
- Voie non adaptée au foyer (erreur de diffusion)
- Posologie insuffisante / interaction médicamenteuse (inducteur)
. Causes liées au foyer
- Germe résistant
- Foyer secondaire à distance (EI)
- Porte d’entrée non traitée (!)
- Foyer profond (abcès) / non accessible (os, cérébral..)
- Infection nosocomiale (IU / pneumopathie / ILC) / surinfection
. Fièvre non infectieuse
- Cause thrombo-embolique (phlébite)
- Allergie à l’antibiotique
- Fièvre inflammatoire ou néoplasique
Aux ECN: une phrase avant toute ABT
. en urgence / probabiliste (ou adaptée) / après prélèvements / en l’absence d’allergie
. mono ou bithérapie / parentérale (ou orale) / à bonne diffusion… / active contre…
. secondairement adaptée à l’ABG / relais à +48h d’apyrexie / pour une durée totale de..
. en option: bactéricide / synergique / à forte dose…
Antibiotiques et grossesse
. β-lactamines : aucune contre-indication / +++
. Macrolides : pas de contre-indication mais préférer anciens macrolides (érythromycine / josamycine / spiramycine)
. Métronidazole : pas de contre-indication (mais éviter au 1er trimestre)
. Synergistines : pas de contre-indication (éviter pendant allaitement)
. Glycopeptides : possible mais seulement si nécessité absolue
. Rifampicine : seulement si indispensable
. Cyclines : contre-indication absolue (coloration des dents)
. Fluoroquinolones : contre-indication absolue (atteinte articulaire)
. Aminosides : contre-indication relative (ototoxicité)
. Sulfamides (cotrimoxazole)
- T1 : à éviter
- T2 et T3 : contre-indication absolue(hémolyse et ictère nucléaire)
Différentes pénicillines
. Pénicilline A : amoxicilline (Clamoxyl®) / + acide clavulanique (Augmentin®)
. Pénicilline M : cloxacilline (Orbénine®)
!! retrait Oxacilline/Bristopen® PO du marché (AFSSAPS/ANSM 2011)
. Pénicilline G : benzathine-pénicilline (Extencilline®)
. Pénicilline V : oracilline (!! NPC avec oxaciline)
