Item 91 Flashcards
Définition d’une infection nosocomiale
= infection apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation
et qui était absente au moment de l’admission à l’hôpital
. En pratique: infection survenant ≥ 48h après l’admission
. Cas particuliers
- Infections du site opératoire: délai = 30 jours après l’intervention
- Si pose d’une prothèse ou implant: délai = 1an après l’intervention
- Classiquement: infection non nosocomiale si > 30J après la sortie
Définition d’une infection associée aux soins (IAS)
. toute infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)
. qui n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge
. Comprend
- l’infection nosocomiale classique (IN)
- et les infections contractées lors de soins (ILS) délivrés hors établissement de santé.
Épidémiologie des infections nosocomiales
. Prévalence globale des IN = 10% des hospitalisations (20% en réanimation)
. IN les plus mortelles = pneumopathies / les plus fréquentes = infections urinaires
. Sites infectieux et facteurs de risque
- Infections urinaires (40% / FdR = sondage vésical)
- Pneumopathies (20% / FdR = ventilation mécanique)
- Infections du site opératoire (10% / FdR = opération)
- Infections liées au cathéter (3% / FdR = pose de VVP)
Physiopathologie des infections nosocomiales
. Germes fréquents
- 3 fréquents: E. Coli (20%) / staph. aureus (15%) / pseudomonas (10%)
- Autres: entérocoques / proteus mirabilis (IU) / champignons, virus
. Mécanismes
- IN endogène: infection du patient par ses propres germes (sur acte invasif ++)
- IN exogène: infection par un germe manuporté ou dans l’environnement
Aspect médico-légal des infections nosocomiales
. Le principe d’aléa thérapeutique s’applique (Loi du 4 Mars 2002)
« Responsabilité sans faute » si critères: imprévisibilité / imputabilité / gravité
→ procédure judiciaire ou à l’amiable (CRCI) / indemnisation par l’ONIAM
Épidémiologie / germes / facteurs favorisant les infections urinaires nosocomiales
. IN les plus fréquentes (40%) / par mécanisme ascendant ou lors de la pose / réservoirs digestif
. Germes: E. coli (endogène) le plus souvent / autres: entérocoque, staph
. Facteurs favorisant les infections urinaires nosocomiales
- sexe féminin / âge > 50 ans
- sondage urinaire / manœuvres instrumentales (endoscopie/chirurgie)
- durée du sondage > 7j / diabète
- vessie neurologique / pathologies néoplasiques
- ATB préalable / diarrhée nosocomiale
Diagnostic d’infection urinaire nosocomiale
. IU nosocomiale = association de
- ECBU positif: bactériurie ≥ 10^3 CFU/ml
- et symptômes:
- fièvre / pollakiurie / brûlures / douleur sus-pubienne / unies troubles ou malodorantes / hématurie
- Grosse bourse inflammatoire / AEG / douleur abdo ou lombaire / troubles du transit
- BU non fiable en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique (leucocyturie très fréquente)
Mesures spécifiques de prévention des infections urinaires nosocomiales
. Limitation des indications et de la durée des sondages +++
. Mesure du RPM par bladder scan (plutot que par sondage aller-retour)
. Pose de la sonde en condition d’asepsie stricte
. Sonde urinaire à système clos / poche en position déclive
. Eviter sondage à demeure: étui pénien ou sondage intermittent
. Changement de sonde différé tant que possible
. Désinfection quotidienne de la sonde/du méat / hydratation ++
. Vessie neurologique: préférer auto-sondage
. Suivi épidémiologique
Traitement d’une infection urinaire nosocomiale
. Les colonisations ne doivent pas être traitées par ATB
. Antibiothérapie adaptée à l’ABG de l’ECBU le plus possible
. Si urgence ATB large spectre puis adaptation secondaire
. De préférence FQ / biT si signe de gravité
. Durée: ≥ 7J si cystite / ≥ 14 J si PNA / ≥ 3S si prostatite
. Ablation de la sonde vésicale (changement à défaut mais à J2-3 de l’ABT) (PMZ)
Épidémiologie / physiopathologie / facteurs favorisant les pneumonies nosocomiales
. IN les plus fréquentes en réa (20% si IOT > 48h) / létalité la plus importante
. On distingue les pneumopathies nosocomiales (ou PAVM: pneumopathies acquises sous ventilation mécanique)
- précoces: délai < 5J → germes extra-hospitaliers ++ (pneumocoque)
- tardives: délai > 5J → germes intra-hospitaliers ++ (staph / pseudomonas)
. Physiopathologie
- Contamination et infection pulmonaire par voie aérienne +++
- Contamination initiale de l’oropharynx par des bactéries provenant de la flore digestive du patient
* Facteurs favorisant
. Pathologie pulmonaire chronique / ATB préalable / dénutrition
. Sonde d’intubation / Sonde naso-gastrique
- ou de l’environnement (manuportée)
- Puis contamination de l’arbre trachéobronchique par micro-inhalations répétées
* Facteurs favorisant
. Perte des réflexes protecteurs : troubles de conscience / anesthésie / sédation / sonde
. Décubitus / réplétion gastrique / âge
Germes des pneumonies nosocomiales (PAVM)
. PAVM précoce (< 5j) et pas d’ATB préalable ni risque de BMR
- Streptocoques (pneumocoque) / SASM / H. Influenzae / E. Coli
. PAVM tardive (> 5j) et/ou FdR de BMR
- Entérobactéries / BLSE / Pseudomonas Aeruginosa / SARM
Diagnostic de pneumopathie nosocomiale
. Pneumopathie nosocomiale = association de:
- Opacités parenchymateuses récentes et évolutives à la RTx ou TDM Tx
- et ≥ 1 critère parmi:
- des expectorations purulentes d’apparition récente
- une fièvre d’apparition récente (> 39°C) sans autre cause
- un prélèvement positif (ECBC / LBA / ponction pleurale/d’abcès)
- une hémoculture positive (en l’absence d’autre foyer: KT ++)
- une sérologie positive ou antigénurie légionnelle/pneumocoque
- hyperleucocytose ≥ 12000 GB/mm3 ou leucopénie < 4000 GB/mm3
- élévation de marqueurs biologiques de l’inflammation
Traitement curatif + préventif d’une pneumopathie nosocomiale (PAVM)
. Traitement
- Urgence thérapeutique vitale / transfert en REA si signes de gravité
- Antibiothérapie probabiliste débutée après prélèvements et avant résultats
* PAVM précoce sans ATB récente et sans hospitalisation préalable
. Monothérapie par C3G ou Augmentin IV
* PAVM précoce avec ATB récente (oxygénothérapie / les aérosols
. Analgésie suffisante pour permettre la toux
Généralités sur l’infection du site opératoire (ISO)
. Généralités
- ISO = infection dans les 30J après l’intervention (!! 1an si pose de matériel)
- FdR: scores ASA et NNISS / type de chirurgie (propre ≠ septique) / durée de l’opération
. Trois modes de contamination du patient opéré :
- pré-opératoire / péri-opératoire (+++) / post-opératoire.
Diagnostic d’infection du site opératoire
. 3 types d’ISO
- Infection superficielle de l’incision: foyer situé au-dessus de l’aponévrose
- Infection profonde de l’incision: foyer situé au-dessous de l’aponévrose
- Infection touchant l’organe: implique l’organe/espaces autres que l’incision
. En pratique, ISO si ≥ 1 critère parmi:
- Ecoulement purulent (par l’incision ou par le drain)
- Réouverture par le chirurgien devant une fièvre/inflammation
- Prélèvement avec mise en culture identifiant un germe
- Diagnostic clinique d’infection établi par un médecin
- Signes d’infection lors de la réintervention
. En cas d’ISO profonde
- Confirmation par prélèvements bactériologiques profonds peropératoires
(pas de valeur des prélèvements superficiels) / !! avant toute ABT
Facteurs de risque d’infection du site opératoire
. Terrain
- Âge / obésité / co-morbidités / infection préalable
. Durée longue de séjour pré-opératoire
. Préparation pré-opératoire
- Méthode de dépilation / Douche avec antisepsie
. Intervention
- Types de champ / durée / expérience de l’équipe / drainage des plaies
Mesures spécifiques de prévention des infections du site opératoire (ISO)
- En préopératoire
* Limiter au maximum la durée du séjour préopératoire.
* Dépistage et traitement des infections préexistantes.
* Régime alimentaire éventuel.
* Préparation cutanée (+++) (pas de rasoir pour d’épilation)
* Équilibration du diabète si patient diabétique.- Au bloc opératoire
- Préparation du champ opératoire.
- Opérateur(s) : désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique, tenue, discipline.
- Salle et matériel stérile
- Maintenir la normothermie du patient.
- Antibioprophylaxie péri-opératoire si classe 1 et 2 d’Altemeier : initiée 1h avant incision pour 48h max
- Antibiothérapie curative si classe 3 et 4
- En postopératoire
- Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et de la réalisation des pansements.
- Surveillance des ISO
- Préférer systèmes clos de drainage
- Équilibrer glycémie
- Au bloc opératoire
Comment évaluer le risque d’infection du site opératoire de façon standardisée ?
. Score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System)
- Il est basé sur
- La classe ASA (1-5) : risque anesthésique
- La classification d’Altemeier : risque d’infection en fonction du type de chirurgie (+/- sale)
- La durée d’intervention
Épidémiologie / Germes / Facteurs de risque d’infection liée au cathéter
- Représentent 1/3 des bactériémies (KT central > PAC > KT périphérique)
- Germes: staph. (coagulase négative ++) / entérobactéries / pseudomonas
- 3 voies de contamination : exoluminale / endoluminale / hématogène
- FdR: durée / site (fémoral/jugulaire) / type de KT (PVC) / manipulations / terrain
Diagnostic d’infection liée au cathéter
. les ILC comprennent:
- infection locale sur KT: écoulement purulent au niveau du cathéter
- infection sur KT avec bactériémie: idem + hémoculture positive au même germe
. Critères d’infection du KT
- Signes locaux francs : purulence
- Culture positive du cathéter
- Régression des signes infectieux à l’ablation
. Critères de bactériémie sur KT
- Hémocultures périphériques positives
- ET ≥ 1 critères parmi:
* prélèvement au KT positif avec le même germe que les hémocultures
* délai de positivation différentiel > 2H (hémoC sur KT avant hémoC périph)
* rapport des concentration du germe KT/périphérique > ou = 5
* culture du KT après retrait positif au même germe que l’hémoculture
!! ne sont pas des ILC (PMZ)
- contamination du KT: culture du KT < 10^3 ufc/ml sans signe clinique
- colonisation du KT: culture du KT > 10^3 ufc/ml sans signe clinique
Traitement d’une infection liée au cathéter
. Ablation immédiate du KT (immédiate en cas de signes locaux francs) (PMZ)
. ABT probabiliste si pus ou C° (thrombose, endocardite): bêta-lactamine + vancomycine + aminoside
!! Remarque
- si infection locale sur KT non compliquée: retrait + antisepsie locale
→ si régression rapide (< 48h) de la fièvre: ABT non nécessaire +++
Mesures spécifiques de prévention des infections liées au cathéter
- Cathéter périphérique
* Asepsie lors de la pose.
* Changement du cathéter périphérique toutes les 72 h ou plus svt si signe d’infection
* Changer le plus rapidement possible un cathéter posé en situation d’urgence
* Pansement occlusif stérile
* Procédure écrite et régulièrement évaluée.- Cathéter veineux central
- Limiter les indications
- Retrait du cathéter dès que possible
- Protocole écrit de pose, d’entretien, et de diagnostic d’ILC.
- Pose programmée par un opérateur expérimenté.
- Asepsie rigoureuse de type chirurgical (friction hydro-alcoolique, tenue) lors de la pose et de l’entretien.
- Pansement transparent occlusif stérile changé toutes les 72h
- Changer toutes les tubulures toutes les 72h
- Cathéter veineux central
Mesures standards de prévention des infections nosocomiales
. Hygiène corporelle / cheveux propres et attachés / ongles courts et non vernis / pas de montre ni bijoux des mains
. Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (SHA) (PMZ)
. Ports de gant si risque de contact avec produit d’origine humaine : peau lésée / changer entre chaque patient
. Protection de la tenue : tablier / sur blouse si soin mouillant ou risque de projections
. Lunette / masque si risque de projection
. Matériel souillé : jeté dans conteneur adapté / stériliser
. Nettoyage des surfaces avec désinfectant adapté
. Au niveau de l’hôpital
- Entretien des locaux / des circuits d’aération / de distribution d’eau
- Maîtrise des circuits de linge / de déchets / d’alimentation
Quels sont les dispositifs de surveillance des infections nosocomiales ?
. Dans chaque établissement de soin
- Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) +++
- Equipe spécialisée et référents en hygiène hospitalière
. Au niveau régional/national
- Centres de coordination des CLIN (CCLIN) / DRASS / ministère
Quelles sont les missions du CCLIN
- Elaboration d’une politique de lutte contre les IN
- Maîtrise de la résistance bactérienne aux ABT
- Elaboration d’un programme annuel d’action comprenant (5)
- Recommandations: rédaction d’un programme d’action
- Surveillance: épidémiologique continue des IN
- Formation: des personnels de santé
- Information: des soignants et des patients
- Evaluation: actualisation des pratiques de soins
Signalement d’une infection nosocomiale
- Signalement interne
* Doit être fait devant toute infection nosocomiale (PMZ)
* Par n’importe quel professionnel de santé (médecin ou non)
* InVS- Signalement externe
- Par le praticien hygiéniste du CLIN
- Au CCLIN et à la DDASS
- Devant toute IN ayant ≥ 1 critère parmi
. IN ayant entraîné un décès ou une MDO (tuberculose / listériose)
. IN par germe aquatique ou aérien (légionnellose / aspergillose)
. IN rare ou particulière: germe rare ou résistant / site inhabituel, etc.
!! NPO information du patient (PMZ) - Tout patient doit être informé du caractère nosocomial de son infection
- Signalement externe
Quels sont les différents types d’isolement ?
. Précaution “air” (isolement respiratoire)
- émission de particules infectantes < 5microm qui persistent en suspension dans l’air
. Précaution “gouttelettes” (isolement respiratoire)
- émission de particules infectantes > 5microm qui ne persistent pas en suspension dans l’air
. Précautions “contact”
- seules les surfaces sont contaminées
. Isolement protecteur
Isolement respiratoire de type précaution “air” : en quoi ça consiste
. Hygiène des mains standard
. Chambre individuelle en dépression si possible
. Masque / Lunettes : avant l’entrée / FFP2-FFP3
. Gants / protection de la tenue : standard
. Matériel et linge : standard
. Transport du patient : à encadrer
. Exemple : tuberculose / varicelle / rougeole
Isolement respiratoire de type précaution “gouttelettes” : en quoi ça consiste ?
. Hygiène des mains standard
. Chambre individuelle
. Masque / Lunettes : dès l’entrée / masque chirurgical
. Gants / protection de la tenue : standard
. Matériel et linge : standard
. Transport du patient : à encadrer
. Exemple : méningocoque / grippe / coqueluche
Isolement contact : en quoi ça consiste ?
. Hygiène des mains standard . Chambre individuelle ou regroupement géographique des patients . Masque / Lunettes : standard . Gants : standard . Protection de la tenue : tablier jetable en plastique sans manche en cas de soins directs au patient . Matériel et linge : standard . Transport du patient : à encadrer . Exemple : SARm / varicelle
Isolement protecteur : en quoi ça consiste ?
. Réglementation de la circulation des personnes
. Organisation architecturale
- Chambre avec sas
- Traitement de l’air / de l’eau
. Protections : blouses / gants / masques
. Matériel de soins et alimentation de qualité microbiologique adaptée