Item 82 Flashcards
Épidémiologie de la grippe
. Problème de santé publique / morbidité et impact socio-économique +++
. Mortalité: 250-500 000/an dont 5000 décès/an en France (> 65ans à 80%)
. On distingue
- Epidémie: saisonnière (automne-hiver) / incidence = 5-10% / mortalité = 0.1%
- Pandémie: monde entier / mortalité ↑ (3%) / ex: grippe espagnole (1918: 40M)
Définition de la grippe
Infection virale due à Myxovirus influenzae fréquente et potentiellement grave
Physiopathologie de la grippe
. Virus: Myxovirus influenzae / virus à ARN / 3 types distincts (A, B ou C)
. Protéines: hémagglutinine (H) et neuraminidase (N): définissent le sous-type (ex: H1N1)
. Evolution: par glissement antigénique (épidémie) ou cassure antigénique (pandémie)
. Transmission: inter-humaine directe (par gouttelettes) / contagiosité entre -1J et +7J
. Pathogénie: fixation sur cellule épithéliale respiratoire (H) → réaction inflammatoire ++
Quels virus de la grippe connais-tu ?
. H3N2, H1N1: grippe saisonnière
. H1N1v: grippe porcine (mexicaine)
. H5N1: grippe aviaire
Clinique de la grippe
. Interrogatoire
- Terrain: rechercher une pathologie sous-jacente (facteur pronostique ++)
- Anamnèse: contexte épidémique / contage / vaccination / incubation courte : 24-72h
- sujet infecté est contagieux de 1 jour avant à 6 jours après le début des symptômes.
- Phase d’invasion: malaise /fièvre élevée
- Signes fonctionnels = syndrome grippal (3) / phase d’état
* signes généraux: fièvre élevée (> 39°C) avec frissons / asthénie ++
* signes respiratoires: toux sèche / rhinorrhée / irritation laryngée
* syndrome polyalgique: myalgie / céphalées / arthralgies
. Examen physique
!! le plus souvent normal ou pauvre (contraste avec signes fonctionnels)
- Rechercher signes de gravité/complications +++
→ surinfection (crépitants) / déshydratation / décompensation
Formes cliniques de grippe
- Grippe chez l’enfant < 1an
* Asymptomatique ou tableau septique sévère ++- Grippe chez l’enfant de 3-5 ans
- Somnolence ++ / Signes gastro-intestinaux / Fièvre mal tolérée
- Grippe du sujet âgé
- Risque d’hospitalisation et de décès élevés
- Symptomatologie aggravée en cas de décompensation cardiovasculaire, de troubles neuropsychiques.
- Surinfections bactériennes respiratoires fréquentes et graves
- Grippe chez l’enfant de 3-5 ans
Bilan paraclinique d’une grippe
. Pour diagnostic positif
- AUCUN, il est clinique +++ (PMZ)
- TDR (Tests Diagnostiques Rapides), ELISA, IF ou cultures pour études épidémio ou pandémie
. Pour évaluation du retentissement
- Chez le patient immunodéprimé / grippe en collectivité
- En cas de suspicion de surinfection ou tare sous-jacente
-> NFS + radiographie de thorax (normaux le plus souvent)
Diagnostics différentiels de la grippe
. Syndrome grippal
- du à d’autres virus respiratoires (VRS, m. parainfluenzae, etc)
- cliniquement indiscernable / même conduite thérapeutique
. Pneumopathie bactérienne
!! ne pas passer à côté, radio thorax au moindre doute +++
Histoire naturelle de la grippe
- Evolution spontanément favorable sous 1S dans la grande majorité des cas
- Disparition de la fièvre sous 4J / persistance possible de l’asthénie et de la toux 1 à 2S
Complications de la grippe
. sur terrain à risque +++ : âges extrême / co-morbidité / grossesse
. Surinfection bactérienne
- des voies aériennes supérieures
* otite moyenne aiguë
- pneumopathie bactérienne secondaire
!! Germes: pneumocoque / staphylocoque aureus / haemophilus influenza
* Clinique: réascension thermique / crépitants / dyspnée / douleur
* Paraclinique: syndrome alvéolaire à la RTx / NFS-CRP: hyperleucocytose
. Décompensation d’une pathologie chronique sous-jacente
!! Toujours rechercher une tare sous-jacente (PMZ)
- BPCO décompensée → détresse respiratoire aiguë
- IC décompensée → OAP (IC gauche) +/- IC droite
- Cirrhose décompensée → oedème et ascite +/- ILA
. Pneumopathie virale primaire (= « grippe maligne »)
- Tableau de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
→ OAP lésionnel (RTx) + HTAP pré-cap. + PaO2/FiO2 < 200
- Rare mais le plus souvent fatal / sur terrain sain / pandémie ++
. Syndrome de Reye
- encéphalopathie + stéatose hépatique secondaire à la prise d’aspirine
→ contre-indication de l’aspirine chez l’enfant avec syndrome viral (PMZ)
. Atteintes extra-pulmonaires
- Myocardite / péricardite / méningite / SGB / hépatite
Prise en charge thérapeutique d’une grippe
. Prise en charge
- Ambulatoire si grippe chez sujet sain sans signe de gravité (+++)
- Hospitalisation si terrain à risque ou complication / isolement (PMZ)
. Education du patient
- Inutilité d’une ABT hors surinfection bactérienne
- Hygiène: lavage des mains / mouchoir jetable / couvrir nez-bouche (PMZ)
. Tt symptomatique (+++)
- Repos: arrêt de travail (évite aussi la transmission)
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 1g x4/j PO
- Hydratation: boisson abondante (1.5 à 2L/J PO)
- Si besoin: décongestionnants / anti-tussifs, etc.
. Tt anti-viral
- Indications (!! CC SPILF 05 et SFMU 2010)
* Dans les 48h suivant l’apparition des symptômes
* seulement si sujet à risque de grippe compliquée +++
. âge > 65ans ou enfant sous aspirine (Kawasaki / arthrite juvénile)
. pathologie sous-jacente: BPCO / asthme / diabète / IC / IRC / drépano, etc.
- Modalités
* Inhibiteur de la neuraminidase: oseltamivir (Tamiflu®)
→ 2 gélules (75mg) /jour PO pendant 5 jours
. Tt d’une complication
- Surinfection: ABT (Augmentin®) seulement si documentation (RTx) (PMZ)
- Grippe maligne: hospitalisation en REA / RHE / IOT et ventilation
- Décompensation: Tt d’un OAP (cf item 250) / Tt d’une IRespA (cf item 193)
. Mesures associées
- Vaccination anti-grippale au décours à proposer pour le patient
- Arrêt de travail pour éviter transmission
!! Prophylaxie des sujets contacts à risque (âge > 65ans ou comorbidité) (!! CC SPILF 05)
* Hygiène: éviter contact (isolement respiratoire) et mesures d’hygiène
* Vaccination: systématique si non faite / dès que possible avec l’antiviral
* Antiviral (oseltamivir 7J) indication selon que collectivité ou non +++
. épidémie hors collectivité: personne à risque non vaccinée
. épidémie en collectivité: personne à risque vaccinée ou non
. Surveillance
- Auto-surveillance en cas de grippe simple: consulter si persistance de la fièvre à J5
- En hospitalier: ex. respiratoire / constantes (T) +/- RTx ou NFS si complication
Prévention de la grippe
. Vaccination anti-grippale
- Indications recommandées (5)
* toute personne âgée de ≥ 65ans
* personnels de santé (ou personnel naviguant, guides..)
* pathologie chronique: BPCO / diabète / IC / IRC / VIH
* toute personne séjournant dans un établissement de santé
* enfant sous aspirine au long cours (Kawasaki ou arthrite)
- Modalités
* vaccin vivant inactivé (CI si allergie à l’oeuf) / SC ou IM
* à renouveler 1x/an (à l’automne ++ ou hiver) / remboursé
. Antiviraux en prophylaxie
- Indication
* hors collectivité: personne à risque non vaccinée ayant été exposée à un sujet malade
* en collectivité: personne à risque vaccinée ou non lors d’une épidémie (ex: EHPAD)
- Modalités
* Oseltamivir 1 gélule/J / PO / à débuter < 48h après contact / pendant ≥ 7J
. Règles d’hygiène collectives
- Pour le personnel en contact: port de gants / masque chirurgical / blouse
- Lavage des mains et matériel par SHA ou savon après chaque contact
- Isolement du patient si hospitalisé (chambre seul / port de masque)
. Surveillance épidémiologique
- Réseau sentinelle des médecins généralistes
- Groupe régional d’observation de la grippe (GROG)
- Réseaux de surveillance internationaux (OMS)
Annonce du diagnostic de VIH et mesures associées
. Déclaration obligatoire
- En cas de nouveau diagnostic d’infection par le VIH, notification anonymisée obligatoire :
* Initiée par les biologistes.
* Complétée par les cliniciens.
* Adressée au médecin de l’ARS.
* Puis transmise à l’InVS.
. Annonce
- Traumatisme pour le patient :
* toujours ressenti comme un choc
* parfois aggravé par un sentiment de culpabilité.
* Importance de l’information avant et après le test et de l’écoute longue.
- Consultation pré-test
* La demande d’une sérologie VIH doit toujours être accompagnée d’une information attentive aux questions du patient :
. le motif de la demande : signes d’appel cliniques ou biologiques ; facteurs de risque de contamination
. la signification d’une éventuelle séropositivité et ce qu’elle entraîne :
• possibilités thérapeutiques pour le patient
• mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s) sexuel(s).
* L’absence d’information préalable au test va à l’encontre d’une politique de prévention :
- si test négatif : aucun discours de prévention n’aura été fait et il est trop tard pour qu’il soit entendu quand le résultat est négatif
- si test positif : il est trop tard pour prévenir !
* Le consentement du patient, à recueillir systématiquement, doit lui permettre :
- de choisir le moment et le lieu où sera pratiqué le test (par exemple Centre de Dépistage Anonyme Gratuit)
- de comprendre les conséquences d’une éventuelle séropositivité, pour lui-même et son entourage
- d’adopter des mesures de prévention (préservatif…) dans l’attente des résultats du test
- Consultation post-test
* Le rendu du résultat du test doit être fait par le médecin qui a prescrit le test (le cas échéant), lors d’une consultation dédiée.
* Un test négatif doit faire idéalement l’objet d’un rendu médicalisé, l’occasion d’un dialogue et d’une information sur les conduites de prévention.
* Le résultat d’un premier test positif doit être donné sous réserve de sa vérification sur un deuxième prélèvement.
* Le deuxième test permet :
- d’éviter d’éventuelles (mais rares) erreurs
- de revoir le patient après quelques jours pour :
• délivrer des messages qui doivent être personnalisés
• répondre aux questions du patient.
* L’annonce doit être franche et sincère, sans brutalité ni “moralisme”.
* Aborder diverses questions portant sur :
- la situation du patient dans l’histoire naturelle de l’infection
- le suivi, les perspectives de traitement, le pronostic sans et sous traitement
- la transmission, les mesures de prévention
- les éventuelles conséquences dans la vie familiale, professionnelle, les projets de procréation…
- à qui et comment annoncer le résultat du test ?
- le dépistage de l’entourage.
* Identifier les différentes personnes-ressources, selon les cas :
- médecin référent
- médecin spécialisé dans la prise en charge de l’infection VIH
- assistante sociale
- psychologue (ou psychiatre)
- diététicienne
- consultant en éducation thérapeutique
- personne de confiance.
* Ne pas prétendre à l’exhaustivité “en un temps” mais plutôt proposer de revoir le patient autant de fois que nécessaire.
* Assurer la confidentialité.
* Ne jamais délivrer de première ordonnance d’antirétroviraux tant que le patient n’y est pas préparé.
- Spécificités en pédiatrie
* Annonce du diagnostic à l’enfant après une phase d’accompagnement de toute la famille pendant plusieurs années , avec l’accord et en présence des parents
* Mots adaptés au dvpt de l’enfant
* Reformuler l’annonce au cours de l’évolution de l’enfant et de l’adolescent
* Sexualité et Prévention doivent être abordés
* Soutien psychologique
Bilan initial clinique et paraclinique après diagnostic de VIH
. Examen clinique
- Interrogatoire
* Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale et relationnelle, statut virologique du(des) partenaire(s), désir d’enfant, activité professionnelle, conditions de ressources et de logement, couverture sociale.
* Antécédents médicaux (en particulier événements potentiellement liés au VIH, infections sexuellement transmissibles) et chirurgicaux.
* Facteurs de risques cardiovasculaires, alcool, substances illicites, traitements de substitution…
* Statut vaccinal.
- Examen physique complet
. Examens paracliniques
- Recommandé
* Typage lymphocytaire CD4/CD8.
* ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale).
* Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral).
* Hémogramme avec plaquettes.
* Transaminases, g-GT, phosphatases alcalines.
* Créatininémie.
* Glycémie à jeun.
* Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun.
* Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc.
* Sérologie de l’hépatite virale C
* Sérologie de l’hépatite virale A.
* Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL).
* Sérologie de la toxoplasmose.
* Sérologie CMV.
* Dosage 25 (OH) vitamine D3
* IDR à la tuberculine et quantiféron
* Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire).
- Selon les cas
* Radiographie thoracique en cas d’antécédents respiratoires ou d’exposition tuberculeuse et/ou si taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3
* Électrocardiogramme si facteurs de risque cardiovasculaire
* Ostéodensitométrie en présence de facteurs de risque d’ostéoporose.
* Consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervico-vaginal en l’absence de bilan récent.
* Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales.
* Explorations complémentaires spécifiques des co-infections ou d’une immunodépression profonde le cas échéant
. Consultations le cas échéant
- Assistant(e) social(e)
- Psychologue
- Diététicien(ne)
Ordre d’urgence de la prise en charge thérapeutique d’un sujet VIH+
. Par ordre d’urgence
- Le traitement curatif des infections opportunistes, en cas d’infection(s) opportuniste(s) évolutive(s).
- Le traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes, en cas de risque réel de survenue de certaines infections opportunistes.
- Le traitement antirétroviral, en cas de sida et/ou d’immunodépression profonde, ou de risque d’évolution rapide vers une immunodépression significative, ou de comorbidité.
- Les vaccinations, pour tous les patients, de préférence lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand les CD4 > 200/mm3.
Prophylaxie primaire des infections opportunistes du sujet VIH
. Indications
- pneumocystose, toxoplasmose (si sérologie toxoplasmose positive) quand CD4 < 200/mm3.
- Infections à mycobactéries atypiques quand CD4 < 50/mm3.
. Modalités
- Prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose
* Triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim®)
* Alternative en cas d’allergie aux sulfamides :
• dapsone + pyriméthamine + acide folinique
• atovaquone
• aérosols mensuels de pentamidine (pneumocystose seulement).
- Prophylaxie des mycobactérioses atypiques
* Azithromycine.
. Durée
-> Interruption possible des prophylaxies quand CD4 > 200/mm3 (et > 15 %) vérifié à 2 reprises à au moins 3 mois d’intervalle.
Vaccinations du sujet VIH
- Indications
* Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression
* Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand les CD4 > 200/mm3.- Modalités
* Vaccination antitétanique et antidiphtérique : statut vaccinal à maintenir à jour chez tous les patients (rappel tous les 10 ans).
* Vaccination anti-hépatite B : chez tous les sujets sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent par schéma vaccinal renforcé)- Vaccination anti-hépatite A : chez tous les sujets non immuns :
- co-infectés par le VHB ou le VHC, et/ou
- ayant une hépatopathie chronique, et/ou
- homosexuels ou toxicomanes intraveineux, et/ou
- si voyage en zone d’endémie.
* Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les patients.
* Vaccination anti-grippale : chez tous les patients.
* BCG = contre-indiqué (vaccin vivant atténué, risque de BCGite généralisée).
* Vaccination anti-amarile (fièvre jaune) : chez les patients voyageant en zone d’endémie, si les CD4 > 200/mm3 et > 15 % (vaccin vivant atténué)
- Tous vaccins vivants : contre-indiqués si CD4 < 200/mm3.
- Chez l’enfant, suivre calendrier vaccinal sauf BCG
- Vaccination anti-hépatite A : chez tous les sujets non immuns :
- Modalités
Traitement anti-rétro viral du sujet VIH
. Traitement antirétroviral
- Objectif
* Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes CD4 > 500/mm3.
* En rendant la charge virale VIH plasmatique indétectable (< 50 copies/ml).
- Indications
* L’urgence thérapeutique est de prévenir (a fortiori traiter) les infections opportunistes qui peuvent survenir quand le nombre de lymphocytes CD4 est < 200/mm3.
* Dans tous les cas, l’instauration d’un traitement antirétroviral doit être préparée pour optimiser l’adhésion au traitement et aux soins. Il n’y a pas d’urgence absolue à initier un traitement antirétroviral.
* Un traitement antirétroviral est désormais indiqué chez tous les patients infectés par le VIH quel que soit le taux de CD4
- Modalités
* De nombreux antirétroviraux sont disponibles, dans six classes différentes
- Inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
lamivudine ou 3TC, emtricitabine ou FTC, abacavir, ténofovir, zidovudine ou AZT, formes combinées : ténofovir + emtricitabine, abacavir + 3TC, AZT + 3TC
- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : éfavirenz, névirapine, étravirine
- Inhibiteurs de protéase, normalement boostés par le ritonavir : lopinavir, atazanavir, darunavir
- Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide
- Inhibiteurs d’intégrase : raltégravir
- Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc
* Les trithérapies sont habituellement composées de
- 2 inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques (INTI : FTC/ténofovir ou 3TC/abacavir après vérifi- cation de l’absence HLA B57*01) associés
- soit à un inhibiteur non nucléosidique (INNTI : efavirenz)
- ou à un inhibiteur de protéase (IP : atazanavir), darunavir, lopinavir boosté par le ritonavir
en l’absence de résistance vis-à-vis de ces molécules sur le test génotypique de résistance.
- Points importants
* Le choix thérapeutique initial est une décision essentielle pour l’avenir thérapeutique du patient et doit être effectué par un médecin bien formé et expérimenté (hospitalier).
* Le premier traitement reçu par un patient est celui qui offre les meilleures chances d’obtenir une indétectabilité de la charge virale.
* La persistance d’une réplication virale (charge virale VIH détectable 6 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) peut être liée à :
- un traitement insuffisamment puissant
- des concentrations plasmatiques d’antiviraux insuffisantes (évaluées en réalisant des dosages plasmatiques des antirétroviraux) :
• interactions médicamenteuses
• mauvaise prise du traitement (= mauvaise observance)
• anomalies d’absorption digestive
- une résistance du VIH aux différentes molécules utilisées (recherchée à l’aide de tests génotypiques)
Suivi du sujet VIH
. Prise en charge régulière
- Pour tous les patients = éducation thérapeutique
* Prévention de la transmission du VIH.
* Prévention de complications (lutte contre le tabagisme, mesures hygiéno-diététiques, exercice physique…).
* Observance thérapeutique (le cas échéant).
- Examens systématiques
* Pour les femmes :
- examen gynécologique avec frottis cervico-vaginal annuel de dépistage
- contraception le cas échéant (attention aux interactions avec un traitement antirétroviral éventuel)
* Pour les patients homo ou bi-sexuels :
- examen proctologique annuel de dépistage.
* Pour les patients ayant moins de 100 CD4/mm3 :
- PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, hémoculture pour mycobactéries tous les 3 mois,
- Fond d’œil (dépistage de rétinite à CMV).
* Pour les patients avec sérologie toxoplasmose ou CMV négative : réévaluation annuelle systématique.
* Pour les patients avec conduites à risque : contrôles réguliers des sérologies hépatites et syphilis.
* Pour les patients avec comorbidités (hépatites virales chroniques…) : réévaluations au moins annuelles avec évaluation des possibilités de traitement
. Fréquence et contenu des évaluations
- Patient dont l’état clinique et immunovirologique ne justifie pas un traitement antirétroviral
* Contrôle tous les 6 mois :
- quantification du nombre de lymphocytes CD4 (% et valeur absolue)
- charge virale VIH plasmatique
- hémogramme avec plaquettes
- transaminases, GGT, glycémie, créatininémie.
* Suivi des hépatites virales B, C et de la syphilis.
- Patient sous traitement antirétroviral
* Critères majeurs sous traitement : efficacité, observance, tolérance
* Rythme
-> Dans un délai de 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement, puis tous les 3 à 6 mois selon l’évolution clinique et biologique.
* Observance et efficacité du traitement ARV
. Évaluation de l’observance
- Élément déterminant du succès thérapeutique.
- Observance à évaluer et motiver à chaque consultation.
. Évaluation de l’efficacité
* Contrôle immunologique et virologique réalisé 1 mois et à 3 mois après le début du traitement :
- charge virale VIH devant être au moins inférieure à 400 copies/ml à 3 mois
- charge virale VIH devant être < 50 copies/ml à 6 mois
- si réduction insuffisante de la charge virale, évoquer en premier lieu une observance insuffisante au traitement
- si réplication persistante ou rebond virologique : effectuer dosages plasmatiques des traitements ARV un test génotypique de résistance du VIH et changer le traitement selon les résultats
- une fois acquise, l’indétectabilité de la charge virale VIH se maintient aussi longtemps que le traitement est correctement pris, sans interactions pharmacologiques liées à des médicaments associés
- le bilan est alors réalisé tous les 3 à 4 mois, voire tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 :
• CD4 et charge virale
• paramètres biologiques (NFS, transaminases, glycémie, créatininémie, bilan lipidique…) variant en fonction des traitements prescrits.
* Évaluation de la tolérance a cours et moyen terme
. Surveillance clinique
- Recherche d’éventuels effets indésirables selon les molécules : digestifs, neuropsychiques, cutanés, métaboliques, allergiques… Surveillance biologique
- numération-formule sanguine, plaquettes, transaminases
- cholestérol, triglycérides, glycémie
- selon les cas : créatinine, lipase…
. Cas particulier : Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) :
- manifestations cliniques, de nature inflammatoire, survenant quelques semaines après la mise en route d’un traitement antirétroviral, habituellement chez un patient très immunodéprimé
- à la faveur de la restauration des lymphocytes CD4, après réduction de la charge virale plasmatique VIH
- à distinguer d’une infection opportuniste ou des effets indésirables de traitements en cours
- traitement symptomatique (antipyrétiques, antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens).
* Évaluation de la tolérance à moyen et long terme
. Syndrome de lipodystrophie :
- anomalies de répartition des graisses :
• lipoatrophie (fonte périphérique du panicule adipeux) surtout liée aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
• lipohypertrophie (accumulation de graisse abdominale périviscérale, bosse de bison, augmentation du volume mammaire) plutôt liée aux inhibiteurs de protéase.
• mixte.
- traitement :
• remplacement par une molécule moins toxique (souvent les plus récentes)
• correction de la lipoatrophie (visage) par produit de comblement ou par autogreffe de tissu adipeux.
. Troubles métaboliques
- anomalies lipidiques et glucidiques (insulino-résistance)
- plutôt liées aux inhibiteurs de la protéase.
. Risque cardiovasculaire
- contrôler les facteurs de risque
- importance des règles d’hygiène de vie
- favoriser les molécules antirétrovirales les moins toxiques sur le plan métabolique
