Item 107 Flashcards
Diarrhée du voyageur (turista) ce qu’il faut savoir (et le dire au patient avant son départ!)
. Fréquent mais rarement grave
. Survient dans la 1ère semaine du séjour / Guérit spontanément en 3-5 jours
. Origine bactérienne +++ sinon virale ou parasitaire
. Pas d’antibioprophylaxie recommandée
. Modalités de traitement à expliquer au patient
- Réhydratation +++ (SRO pour enfant)
- Antisécrétoires ou ralentisseurs du transit
- Antibiotiques si diarrhée invasive ou cholériforme durant plus de 24-28h (FQ ou Azithromycine 1-5j)
Consultation avant le départ pour un pays tropical
. Examen clinique / interrogatoire
- Conditions de voyage (ville ou campagne)
- Antécédents (phlébites ++) / traitements
- Prise des constantes: température / PA-FC
. Précautions générales
- Education du patient: CAT en cas de diarrhée / de fièvre / Cs en urgence sur place et au retour
- Contrat d’assurance avec rapatriement sanitaire / vérifier clauses d’exclusion
- Si Tt habituel s’assurer d’avoir des quantités suffisantes
- Sur internet: BEH « recommandations aux voyageurs »
- Consultation spécialisée si altitude (> 2500m) ou plongée
- Bilan dentaire avant départ conseillé
. Conseils hygiéno-diététiques
- Eau et alimentation / lutte contre le péril fécal
* Se laver les mains régulièrement
* Eau: bouteille fermée ou décontaminée
* Bien cuire les aliments / peler les fruits
* Eviter glaçon / glaces / crudités / lait
- Prévention des IST
* Port du préservatif pour tout rapport sexuel
* Bilan IST et vaccination VHB selon contexte
- Protection cutanée
* Crème solaire / vêtements / boisson / chapeau / lunettes
* Eviter médicament photo-toxique (!! FQ / Doxycycline) / tatouage / héné
- Hygiène corporelle
. Risques liés aux insectes / animaux
- Porter des chaussures fermées (scorpions / serpents)
- Eviter le contact avec les animaux (rage / grippe aviaire)
- Moustiquaires / répulsif / vêtements couvrants (insectes)
- Ne pas marcher pieds nus sur sol humide (anguillulose)
- Ne pas se baigner dans les eaux stagnantes (bilharziose)
. Paludisme
- Lutte anti-vectorielle (prophylaxie d’exposition)
* Moustiquaires / répulsif / vêtements couvrants et imprégnés
- Chimioprophylaxie
* Zone 1: chloroquine (Nivaquine®) / 1cp/j PO / de -1J à +1M
* Zone 2/3: atovaquone-proguanil (Malarone®) / de -1J à +1S
. Vaccinations
- Calendrier normal
* Vérifier le carnet de santé du voyageur +++
* Mettre à jour: DTP (PMZ) / coqueluche-ROR (enfant)
- Vaccins recommandés
* Si hygiène précaire (++): VHA / VHB / typhoïde/ BCG
* Selon contexte: rage (Inde - vaccin pré-exposition) / encéphalite japonaise (Asie) / encéphalite à tiques (Europe du Nord)
- Vaccins obligatoires (2)
-> Doivent être authentifiés par un médecin d’un centre agréé de vaccinations internationales sur carnet spécial
* Fièvre jaune (anti-amarile): zones inter-tropicales (guyane ++) 1x/10ans (!! vaccin vivant atténué)
. Efficace à J+10
. Possible dès 9 mois / déconseillé chez la femme enceinte
. CI chez l’ID
* Méningocoque (A-C-Y-W): si pélerinage à la Mecque
. Trousse à pharmacie
- Pour paludisme: répulsifs / chimioprophylaxie si indiquée
- Tt symptomatiques: paracétamol (!! pas d’AINS) / anti-diarrhéique / antiémétique
- Si enfants: sachets de réhydratation orale (SRO) en cas de diarrhée
- Autres: pansements / antiseptique cutané / pillules pour l’eau / préservatif / CO
!! Remarque: ABT (FQ pour typhoïde) non recommandée: à discuter
7 étiologies à évoquer dans l’ordre devant une fièvre au retour d’un voyage
. Paludisme (LE diagnostic JPDC: PMZ)
. Fièvre typhoïde: qu’il y ait ou non une diarrhée (cf phase d’invasion)
. Virus (3): hépatites virales (VHA-VHB-VHE) / PI VIH / EBV
. Bactéries (3): méningite à méningocoque / PNA / pneumopathies
. Diarrhées dysentériques: shigella / salmonella non typhii
. Arboviroses: dengue +++ (/fièvre jaune / chikungunya)
. Parasitoses: leishmaniose viscérale / amoebiose
Examen clinique devant une fièvre au retour de voyage
. Interrogatoire
- Voyage: pays / conditions (hygiène) / alimentation
- Paludisme: observance de la chimioprophylaxie
- Vaccins: vérifier couverture vaccinale (carnet de santé)
- Risques: eau douce / animaux / rapports sexuels..
- Fièvre: évolution (fluctuante ++) / mode d’apparition / courbe thermique (plateau = typhoïde / réccurente = paludisme)
- Signes fonctionnels: urinaires / digestifs / respiratoires
. Examen physique
- Prise des constantes: T / PA-FC / FR-SpO2
- Evaluation du retentissement: signes de gravité
* Terrain / purpura / conscience / sepsis / choc
- Orientation étiologique clinique
* Pour paludisme: splénomégalie / ictère / polyalgie / SdG
* Pour typhoïde: diarrhée / pouls dissocié / tuphos / angine
* Pour méningite: syndrome méningé (nuque) / purpura
* Pour pyélonéphrite: signes urinaires / ébranlement lombaire
* Pour pneumopathie: crépitants / dyspnée / SdG respiratoires
* Pour dysenterie: diarrhée glairo-sanglante / déshydratation
Bilan paraclinique devant une fièvre au retour de voyage
. Bilan systématique de 1ère intention (6) +++
- Frottis-goutte épaisse (paludisme) (PMZ)
- Hémocultures + coprocultures (typhoïde)
- BHC: transminases / GGT / PAL / bilirubine (hépatite)
- ECBU / radio thorax (PNA et PAC)
- NFS-CRP / iono-créatinine (retentissement)
+/- selon orientation étiologique
- Ponction lombaire: devant tout signe neurologique
- Examen parasitologique des selles (si hyperPNE)
- Sérologies: VIH / hépatites / Felix et Widal (typhoïde)
- Imagerie: échographie abdominale, TDM
Étiologies à évoquer devant une diarrhée au retour de voyage
. Diarrhée non fébrile
- Turista (E. Coli entérotoxinogène)
- Amoebose intestinale / choléra (vibrio cholerae)
. Diarrhée fébrile
- Paludisme (+++) et typhoïde (PMZ)
- Diarrhées dysentériques: shigellose / salmonelloses « mineures »
Examen clinique devant une diarrhée au retour de voyage
. Identifier le type de diarrhée
- Syndrome cholériforme: diarrhée aqueuse peu fébrile bien tolérée
- Syndrome dysentérique: diarrhée glairo-sanglante fébrile +/- grave
. Rechercher des signes de gravité
- Déshydratation +++ : DEC donc tachycardie / hypoTA
- Signes septiques: SRIS / sepsis sévère / choc septique
Bilan paraclinique devant une diarrhée au retour de voyage
. Bilan systématique (même si cholériforme) si retour de voyage
. Bilan systématique de 1ère intention +++
- Hémocultures / coprocultures / EPS (3)
- Frottis-goutte épaisse (si fièvre; PMZ)
- NFS-CRP / iono-créatinine / ECG
- Recto-sigmoïdoscopie +/- biopsie (si glairo-sanglante)
+/- selon orientation étiologique
- Sérologie VIH / toxines clostridium difficile
Prise en charge thérapeutique devant une diarrhée au retour de voyage
. En cas de diarrhée cholériforme
- Prise en charge ambulatoire (hors SdG)
- Tt symptomatique: paracétamol PO 1g x4/j
- Anti-diarrhéique: Tiorfan® (++) ou lopéramide
- Réhydratation +++ : boisson abondante PO
- Surveillance: par le patient / Cs si persistance
. En cas de diarrée dysentérique
- Prise en charge hospitalière / en médecine
- ABT: probabiliste (typhoïde + amibiase): ciprofloxacine + métronidazole IV
- Tt symptomatique: réhydratation / paracétamol IV
!! contre-indication des ralentisseurs du transit (PMZ)
- Hygiène fécale / lavage des mains
- Déclaration obligatoire si typhoïde ou choléra
CAT devant suspicion de fièvre hémorragique virale africaine
. Isolement
. Déclaration obligatoire
Généralités sur la fièvre typhoïde
. Germe: bactérie (BGN): salmonella typhi ou paratyphi
. Transmision: oro-fécale (hygiène / alimentation ++)
. Physiopathologie: symptômes par libération d’endotoxines
. Pays: Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud
Clinique de la fièvre typhoïde
. Incubation longue: 1 à 3S / patient asymptomatique
. Phase d’invasion (« 1er septénaire »)
- Fièvre / frisson / céphalées / douleurs abdominales
- Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale)
- Constipation fréquente / Epistaxis
. Phase d’état (« 2nd septénaire »)
- Diarrhée cholériforme / fétide / aspect de « jus de melon »
- Obnubilation (« tuphos ») / SMG / douleurs abdominales (FID gargouillante)
- Eruption du tronc et angine de Duguet (ulcération du voile du palais)
Bilan paraclinique d’une fièvre typhoïde
. Hémocultures (1ère semaine) et coprocultures (2e semaine) (sur milieu spécifique)
. NFS-CRP (sd inflammatoire) / BHC (hépatite cytolytique)
. Remarque: sérodiagnostic de Widal et Félix: peu utile
. Leuconeutropénie fréquente / si hyperleucocytose = perforation ++
Complications de la fièvre typhoïde
. digestives: péritonite / perforation / angiocholite / DEC
. hématogènes (chez asplénique ++): ostéite / cholécystite..
. toxiniques: myocardite / méningite / coma / décès
Prise en charge thérapeutique de la fièvre typhoïde
. Prise en charge
- Hospitalisation / en urgence/ en médecine
- Isolement entérique (gant / surblouse..) (PMZ)
. Antibiothérapie (mettre les 2)
- FQ (ciprofloxacine) 500mg x2/j PO durée: 5J
- ou C3G (ceftriaxone) en IV pour 7J si enfant/SdG
!! NPO hCG en pré-thérapeutique si femme jeune
. Tt symptomatique
- Réhydratation parentérale: NaCl 0.9% en IV
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV
. Mesures d’hygiène
- Isolement entérique et isolement du patient
- Désinfection du linge / des selles / de la chambre
- Utilisation de SHA
. Mesures associées
!! Déclaration obligatoire à l’ARS (PMZ)
- Education du patient / vaccination au décours
- Dépistage (coprocultures) +/- Tt des sujets contacts
- Prévention = lutte contre le péril fécal +++ (hygiène des mains / hygiène alimentaire / ne pas consommer des fruits non pelés / boire de l’eau encapsulée…)
. Surveillance
- Clinique: constantes / fièvre / transit / hydratation
- Répéter les coprocultures au décours: risque de portage sain
