Item 339 - SCA = syndromes coronariens aigus Flashcards
1
Q
Définition de l’infarctus du myocarde
A
-
L’infarctus du myocarde est défini par une nécrose des cardiomyocytes
- liée à une ischémie aiguë du myocarde (l’ischémie est définit par l’existence de symptômes ischémiques et/ou de modifications ischémique ECG, et/ou une preuve à l’imagerie d’une perte de myocarde et/ou une anomalie de la cinétique du ventricule, et/ou présence d’un thrombus intracoronaire)
- Cela se traduit par une élévation des marqueurs enzymatiques du myocarde (troponine ou CPK)
- au-dessus du 99ème percentile.
2
Q
Les différents types d’infarctus myocardiques
A
Un infarctus du myocarde de type 1 :
- Conséquence d’une rupture, ulcération, fissuration ou érosion d’une plaque athéromateuse ☞ THROMBUS
- D’une élévation des enzymes cardiaques
- Associée à la présence d’au moins un des éléments suivants :
- de symptômes d’ischémie myocardique
- modifications ECG ischémiques nouvelles
- apparition d’ondes Q pathologiques
- preuve à l’imagerie d’une perte nouvelle de myocarde viable ou d’une anomalie nouvelle de la cinétique régionale dans un contexte cohérent avec une cause ischémique ;
- identification d’un thrombus coronaire par l’angiographie, incluant l’imagerie intra coronaire, ou l’autopsie
Un infarctus du myocarde de type 2 :
- Conséquence de : anémie, hypoxie ou trouble du rythme = DÉSÉQUILIBRE entre apport et demande en oxygène
- D’une élévation des enzymes cardiaques
- Associée à la présence d’au moins un des éléments suivants :
- de symptômes d’ischémie myocardique ;
- modifications ECG ischémiques nouvelles
- apparition d’ondes Q pathologiques ;
- preuve à l’imagerie d’une perte nouvelle de myocarde viable ou d’une anomalie nouvelle de la cinétique régionale dans un contexte cohérent avec une cause ischémique ;
- identification d’un thrombus coronaire par l’angiographie, incluant l’imagerie intra coronaire, ou l’autopsie
Les infarctus du myocarde de type 3
- Se caractérise par un infarctus compliqué de mort subite
Les infarctus du myocarde de type 4 et 5
- sont secondaires à une angioplastie (= stenting) coronaire (type 4)
- ou à un pontage aorto-coronaire (type 5)
3
Q
Définition d’un SCA non ST+ et ST+
A
- Il s’agit d’une définition clinique
- Dont le principal symptôme est la douleur thoracique angineuse
- de repos
- ou d’effort d’aggravation
- ou d’apparition récente (< 3 semaines)
- L’ECG permet de qualifier le syndrome coronaire de « ST+ » si celui-ci inscrit un sus décalage permanent du segment ST ou « ST-» dans tous les autres cas (y compris ECG normal
4
Q
Prévalence du SCA et mortalité
A
- Le nombre de personnes PEC pour un SCA (ST+ ou ST-) en France = 83 000/an ( soit 1.4/1000hab/an)
- La mortalité à 6 mois du SCA ST+ et du ST- : de 6%
- La mortalité intra hospitalière du SCA ST+ : 3%
5
Q
Physiopathologie des SCA (ST- et ST+) et de l’angor stable
A
- Pour les SCA (ST+ ou ST-) = la cause des SCA est, dans l’immense majorité des cas, une Rupture d’une plaque athéromateuse/ou une érosion de l’endothélium vasculaire entraînant une thrombose aiguë à l’origine d’une obstruction complète (ST+) ou partielle (ST-) d’une artère coronaire.
- Angor stable = une plaque d’athérome entraîne une sténose significative de la lumière du vaisseau aboutissant, à l’effort, à une inadéquation entre apport et besoin => ischémie à l’effort uniquement.
6
Q
Connaitre les signes d’interrogatoire et de l’examen clinique d’une douleur angineuse
A
-
Le Diagnostic positif du SCA ST+ repose sur :
- Interrogatoire :
- Doit rechercher les FDRCV, une autre atteinte athéromateuse.
- Caractéristique de la douleur : médio thoracique (ou rétrosternale), constrictive, intense, irradiant dans le bras gauche, la mâchoire inférieure, de survenue brutale, au repos, d’une durée > 20 minutes, trinitro-résistante.
- L’examen clinique :
- est habituellement normal en l’absence de complication.
- L’examen recherche par ailleurs des signes de gravités : trouble du rythme ventriculaire ou de la conduction de haut degré (palpitations, lipothymie ou syncope), état de choc, ou présence de complications mécaniques : Communication interventriculaire, IM par rupture de pilier, le plus souvent associés à des tableaux d’insuffisance cardiaque aiguë.
- On recherchera également des signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë chez le patient présentant un infarctus inférieur (extension au VD).
- Interrogatoire :
-
Le Diagnostic positif du SCA ST- repose sur :
- Interrogatoire :
- Idem au SCA ST+ mais la douleur de repos est généralement plus brève, < 20 minutes. La douleur peut également apparaître de façon récente à l’effort (angor de novo) ou s’aggraver, pour des efforts de moins en moins important (angor crescendo). La douleur est habituellement trinitro-sensible.
- L’examen clinique est identique au SCA ST+, et doit rechercher des signes de gravité.
- Interrogatoire :
-
Le Diagnostic positif de l’angor stable repose sur :
- Interrogatoire :
- Doit rechercher les FDRCV, une autre atteinte athéromateuse.
- Caractéristique de la douleur : elle a les mêmes caractéristiques que celle du SCA, mais ne survient qu’à l’effort, de façon chronique, pour des efforts de même intensité, et cède à l’arrêt de celui-ci. La douleur est habituellement trinitro-sensible.
- L’examen clinique est habituellement normal et recherche d’autre atteintes vasculaires, des signes d’insuffisance cardiaques, l’existence d’une cardiopathie valvulaire associée (souffle ?).
- Interrogatoire :
7
Q
Connaître la localisation d’un SCA ST+ = connaitre le territoire du sus-décalage du segment ST
A
- V1 à V4 = antéro-septo-apical (antérieur)
- V5 à V6 = latéral bas
- V1 à V6 = antérieur étendu
- D1 , aVL = latéral haut
- DII, DIII, aVF = inférieur
- V3R, V4R = ventricule droit
- V7, V8, V9 = postérieur
8
Q
Signe ECG d’un SCA ST+ (par ordre d’apparition)
A
- grande onde T, ample et symétrique
- puis sus décalage d’au moins 1mm dans deux dérivation contiguës, englobant l’onde T
- puis onde Q de nécrose
- Le sus décalage est associé à un miroir à type de sous décalage du segment ST dans les dérivations opposés (par exemple en antérieur pour un infarctus postérieur)
9
Q
Que vois-tu ?
A
- ECG de SCA ST+ dans le territoire inférieur avec miroir antérieur
- onde Q de nécrose de V1 à V3
- onde de Pardee de V1 à V4 // miroir en DII, DIII, aVF (dérivations inférieures)
10
Q
Connaitre les indications de l’ECG devant toute douleur thoracique, ou suspicion de SCA ; connaitre les indications et interpréter le dosage de troponine
A
- Toute douleur thoracique = ECG 18 dérivations
- Attention : ne pas oublier les dérivations explorant le VD droit (V3r et V4r) et les dérivations postérieures (V7, V8 et V9)
- Devant une douleur thoracique persistante = répéter l’ECG
- Si SCA ST + = Le dosage de la troponine ne doit pas retarder la prise en charge. Elle n’est pas nécessaire au diagnostic et au démarrage de la prise en charge.
-
Si suspicion de SCA ST- = doser la troponine à H0.
- Si positive le diagnostic est fait.
- Si négative, il faut répéter le dosage à H1 ou H3
- Le type de troponine : ultrasensible ou classique, définit la durée du cycle : cycle H0-H1 avec la troponine ultrasensible et H0-H3 avec la troponine classique.
- La positivité à H1 ou H3 ou une augmentation de valeur de +30% signe le caractère pathologique.
- Enfin, on peut retenir qu’un seuil très bas de troponine ultrasensible chez un patient ayant une douleur à H3 permets dès l’admission d’éliminer un SCA sans qu’un cycle soit nécessaire.
11
Q
Vascularisation du coeur
La dessiner
A
- À l’issu du tronc commun gauche, 2 grosses auto-routes : l’IVA en antérieur et l’artère circonflexe en postérieur. L’IVA donne des artères septales et coronaires gauches..
- L’artère coronaire droite est à l’origine de l’IVP (inter-ventriculaire postérieure) qui rejoint l’IVA pour former une croix et du tronc rétro-ventriculaire (TRV)
- L’IVA et l’IVP se rejoignent sans se toucher (croix 1)
- Les branches de l’artère Cx et le TRV se rejoignent sans se toucher (croix 2)
- Système en double croix sans anastomoses
12
Q
Scanner coronaire et coranorogrpahie ?
A
- Scanner coronaire = visée diagnostique uniquement
- Coronarographie = visée diag + visée thérapeutique car stenting possible (rappel : stenting = angioplastie)
13
Q
Indications scanner coronaire et coronarographie
A
-
Indications :
- 🚨🚨 Pour le SCA ST+ = coronarographie en urgence pour revascularisation coronaire
- 🚨Pour le SCA ST- troponine + = coronarographie dans les 24-48H
- Pour le SCA ST- troponine - = en fonction des comorbidités du patients et de la probabilité d’une lésion coronaire = coronarographie ou coroscanner ou autres modalités d’évaluation par tests non invasifs
- Pour l’angor stable = coroscanner ou coronarographie en fonction de la probabilité initiale (établie en fonction de l’âge, des antécédents, et des caractéristiques de la douleur.
14
Q
Trancher entre coroscanner et coronarographie
Comment ?
A
- En pratique on peut retenir que le coroscanner est l’examen de première intention chez le patient jeune, dont la probabilité de maladie coronaire n’est pas élevée. A l’inverse, le sujet âgé, ayant une maladie athéromateuse déjà connu, et ayant une probabilité forte de sténose coronaire relève d’une coronarographie.
15
Q
Exemple iconographie: coronarographie
Se fait dans une salle de cathétérisme
A
16
Q
Exemple iconographie: coroscanner
A
21
Q
Modalités de revascularisation au cours des SCA ST+
(schéma de prise en charge en cas d’urgence dans les 120 min)
A
22
Q
Prise en charge par le SAMU d’un SCA ST +
( connaitre les chiffres )
A
-
Pose d’une VVP
- double anti-agrégation plaquettaire : aspirine 250 mg et clopidogrel* 600 mg
- un anticoagulant : HNF 70-100 UI/kg
- un antalgique : paracétamol + titration morphine si nécessaire
-
Pour le SCA ST-
- seulement de l’aspirine + HNF
clopidogrel* = inhibiteur de P2Y12
