Item 221 : Athérome => épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux

Question 1

Définition de l’athérome

(différent de l’athérosclérose)

Answer 1

• Association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et de moyen calibre.
• Accumulation focale + remaniements de la média
  
  • lipides
  • glucides complexes
  • sang et produits sanguins
  • tissus fibrineux et dépôts calcaires
• Agression de l’endothélium artériel ☞ athérosclérose = réponse inflammatoire

Question 2

Malade polyathéromateux

Answer 2

• Définition
  
  • au moins 2 sites anatomiques différents atteints
  • que ça soit symptomatique ou non
  • maladie inflammatoire systémique
• Localisations anatomiques préférentielles
  
  • artères à destinée cérébrale (TSA)
  • artères coronaires
  • artères des MI
  • aorte
  • artères rénales
  • artères digestives

Question 3

Prévalence et incidence de l’athérome

(y compris atteintes infra-cliniques)

Answer 3

• Causes de mortalité en France et dans les pays à revenus élevés et la première cause de mortalité dans les autres pays.
  
  • ① cancer
  • ② athérome ☞ MCV (number #1 dans les autres pays)
• ∃ un gradient Nord/Sud et Est/Ouest.
  
  • L’incidence est plus faible en Europe du Sud, en Chine et au Japon.
• Incidences en France
  
  • AVC et des cardiopathies ischémiques : 125 000 cas/an.
  • Taux de décès attribuables aux MCV : de 230/100 000 habitants
• À noter qu’aux USA et en Europe de l’Ouest, les complications de l’athérosclérose ont diminué de 30 % ces 30 dernières années à la fois grâce aux progrès de la prévention des FDRCV et aux progrès des thérapeutiques médicamenteuses et interventionnelles.

Question 4

L’athérosclérose en 4 points

Answer 4

• touche plus fréquemment les 🚹 mais l’atteinte des 🚺 est sous-estimée
• débute
  
  • vers 50 ans chez 🚹
  • vers 60 ans chez 🚺
  • fréquence augmentant avec l’âge,
• s’aggrave progressivement dans le temps en l’absence de PEC
• est responsable de 500 cas/100 000 habitants en Finlande contre 125 cas/100 000 habitants en Europe du Sud-Est, témoin d’un gradient nord-sud.

Question 5

Connaitre les mécanismes de formation et l’évolution de la plaque d’athérome

Answer 5

Formation de la plaque d’athérome

• accumulation de lipoprotéines dans l’intima tout au long de la vie (stries lipidiques)
• augmentation de la composante lipidique,
• modification du phénotype des ⊄ml sous-jacentes ☞ deviennent contractiles
• croissance de la plaque d’athérome
• remodelage de la plaque d’athérome
• ☞ diminution progressive de la lumière de l’artère

Complications possibles

Ⓜ️ FlEmHém

• FLUX : altération du flux d’aval à partir d’un certain degré de sténose liée à la plaque
• EMBOLE : formation d’une thrombose ± embolie distale sur rupture de plaque
• HÉMORRAGIE : survenue d’une hémorragie intra-plaque majorant la sténose

Question 6

Connaître les particularités de la physiopathologie de l’athérome

(cibles et intervenants)

= FDR modifiables et non modifiables

Answer 6

Question 7

Localisations préférentielles de la maladie athéromateurse

Answer 7

• les artères de gros et moyen calibre,
  
  • surtout les zones où les parois artérielles sont soumises à un stress hémodynamique (bifurcation, ostium…),
  • artères coronaires, carotides, l’aorte abdominale terminale, les artères iliaques et les artères des membres inférieurs notamment l’artère fémorale superficielle.
• ☞ 💔🧠🟡💪🖇 = cœur, le cerveau, les reins, les muscles et le système digestif.

Question 8

Choix de la modalité d’examen

Answer 8

• 1^ère intention : échographie
• 2^ème intention
  
  • IRM (gado +) ou angio-TDM (= TDM injecté)
  • Le choix entre ces 2 imageries dépend du territoire vasculaire exploré et du plateau technique disponible.
  • IRM et scanner n’apportent pas les mêmes informations.

Question 9

Choix du territoire vasculaire à explorer

Answer 9

L’exemple type du patient poly-athéromateux est le patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, chez qui le choix des territoires vasculaires à explorer s’effectuera par ordre de fréquence des atteintes artérielles chez ces patients

• les coronaires, et ce même chez des patients asymptomatiques. Le cardiologue décidera de la stratégie diagnostique à adopter,
• les artères à destinée cérébrale (TSA), et ce même chez des patients asymptomatiques, par une échographie-Doppler des TSA,
• les artères rénales, en cas d’HTA résistante à une triple association médicamenteuse à doses optimales incluant un thiazidique, par une échographie-Doppler des artères rénales,
• les artères digestives, en cas d’angor mésentérique, par une échographie-Doppler des artères digestives.

Question 10

Prise en charge des FDRCV modifiables

Answer 10

• arrêt du tabagisme actif et passif
• alimentation
  
  • régime alimentaire dit méditerranéen : privilégier les poissons (3 fois par semaine), les huiles d’olive et de colza. Avoir un apport en acides gras surtout poly-insaturés et mono-insaturés
  • réduire la consommation en sel et sucres libres. Limiter la consommation d’alcool
• AP régulière
  
  • ≧ 150 minutes par semaine
  • d’intensité modérée (30 minutes, 5 fois par semaine à type de marche et au mieux active, course, vélo, natation).
• traitement d’une dyslipidémie, d’une HTA, d’un diabète
• ⚠️ autres PEC
  
  • stress
  • conditions psycho-sociales défavorables

Question 11

Prise en charge chirurgicale de l’athérome

Answer 11

Quelle atteinte traite-t-on chez un polyathéromateux ?

• En dehors de l’urgence, l’atteinte qui sera traitée en priorité est
  
  • soit l’atteinte la plus symptomatique
  • soit l’atteinte la plus à risque de complication

Les opérations : 4 sites atteints

• Carotides internes
  
  • endartériectomie en cas de sténose « serrée » symptomatique ou asymptomatique.
• Coronaires
  
  • angioplastie (= stenting) ou pontage coronarien
• Anévrysme de l’aorte abdominale
  
  • chirurgie à partir
    
    • d’un ⦰ > à 50 mm
    • ou si ↑ ⦰ > 1 cm/an
• Artères des membres inférieurs
  
  • revascularisation en fonction du stade et de la localisation. Adresser au chirurgien en cas de lésion du carrefour fémoral (fémorale)

Question 12

connaître les spécificités de l’éducation thérapeutique du patient athéromateux

COIN ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Answer 12

L’éducation à la santé et à la maladie consiste en :

• la compréhension par le patient de la maladie athéromateuse et des FDRCV
• l’explication des signes d’appel de la maladie et de la conduite à tenir en cas de symptôme
• la définition d’objectifs thérapeutiques qui seront ré-évalués régulièrement
• la sensibilisation du patient à l’importance de l’adhésion au suivi et aux traitements et à la surveillance de l’efficacité et la tolérance des médicaments
• la réalisation d’entretiens motivationnels répétés dans le but de permettre des changements d’habitude de vie (sevrage tabagique, alimentation et activité physique) et de s’assurer du maintien de ceux-ci

Question 13

Médicaments pour la PEC d’un patient poly-atéromatheux

Answer 13

• statines
  
  • en prévention II^{aire :} systématique
  • en prévention I^{aire :} à discuter en fonction du niveau de risque CV et des cibles de LDL-cholestérol,
• IEC ou ARA2
  
  • réduire le risque d’IDM et d’AVC
  • en prévention II^{aire :} freiner l’altération de la fonction rénale
• antiplaquettaire
  
  • pour éviter la formation d’emboles ☞ thrombose
  • chez les patients symptomatiques
  • en évaluant le risque hémorragique