Item 203 - Dyspnée aigüe et chronique

Question 1

Définition de la dyspnée en général

Answer 1

• Perception d’une respiration inconfortable ou pénible ressentie au cours de situations diverses (repos ou exercice) n’entrainant habituellement aucune gêne.

Question 2

Définir dyspnée inspiratoire / expiratoire

Answer 2

• Une dyspnée inspiratoire orientera vers une pathologie des voies aériennes supérieures = supra-carènaire = laryngées (comme un K)
• Une dyspnée expiratoire orientera vers une pathologie bronchique (BPCO, asthme, pseudo-asthme cardiaque)
• Une dyspnée aux deux temps orientera vers de nombreux autres diagnostiques (pathologies alvéolaires, vasculaires, neuromusculaires…)

Question 3

RETENIR : “intrication de deux pathoplogies ☞ IC aigue”

Lesquelles

Answer 3

BPCO + surinfections broncho-pulmonaires ☞ poussées d’IC

Question 4

Arbre décisionnel en cas de dyspnée aigüe

Answer 4

• Une dyspnée inspiratoire oriente vers une cause laryngée et nécessite de laisser le patient assis et d’éviter l’examen de l’oropharynx ; progressive, elle évoque une cause néoplasique.

Question 5

Orientation étiologique face à une dyspnée aigue

(CARRÉ ROUGE COLLÈGE)

Answer 5

Question 6

Connaitre l’examen clinique d’un patient présentant une dyspnée

Answer 6

Interrogatoire

• Ancienneté : aiguë ou chronique
• Rythme et fréquence ?
• Caractères
  
  • D’effort (coté la dyspnée, MMRC, NYHA)
  • Positionnel (orthopnée, antépnée)
  • Paroxystique
• Modalités d’installation
• Éléments déclencheurs (périodicité nycthémérale, saisonnière,)
• Symptômes associés
• Antécédents et expositions particulières

Examen clinique

• Rechercher des signes de gravité
  
  • Cyanose, ↓ SpO₂
  • Détresse respiratoire aiguë
  • Signes d’insuffisance circulatoire (ex : hypotension artérielle, marbrures)
  • Signes neurologiques (agitation, anxiété, confusion, convulsions, coma)
• Examen thoracique (hyper-cyphose thoracique, tonneau) et extra-thoracique complet (cf sémiologie respiratoire) - découverte d’anomalies à l’auscultation pulmonaire.

Question 7

Face à une dyspnée aigüe aux urgences, toujours évoquer :

Answer 7

• Une EP
• Une OAP
• Une décompensation de BPCO

Question 8

Signes de gravité de détresse respiratoire

Clinique et gazométrique (= biologique)

Answer 8

• 1) Signes de gravité clinique
  
  • Cyanose, diminution de la SpO₂
  • Détresse respiratoire aiguë
  • Signes d’insuffisance circulatoire (ex : hypotension artérielle, marbrures)
  • Signes neurologiques (agitation, anxiété, confusion, convulsions, coma)
• 2) Signes de gravité gazométrique
  
  • Degré d’hypoxémie (hypoxémie = PaO₂ < 80 mmHg en AA) : degré de diminution du rapport PaO₂/FiO2 (hypoxémie si < 300)
  • Degré d’hypercapnie (hypercapnie = PaCO₂ > 42 mm Hg) : attention si témoin d’un épuisement respiratoire
  • Hyperlactatémie > 2 mM

Question 9

Connaître les principales étiologies d’une dyspnée aiguë

Answer 9

• OAP
• Embolie pulmonaire
• Exacerbation d’une BPCO
• Crise d’asthme
• Pneumopathie
• Pneumothorax
• SDRA
• Inhalation d’un corps étranger
• œdème de Quincke
• anémie aiguë

Question 10

Connaître les signes cliniques des principales étiologies de dyspnée aigüe

Answer 10

Pour le détail des différentes pathologies et leurs signes cliniques se rapporter aux cours correspondants.

• Obstruction des voies aériennes supérieures
  
  • Dyspnée inspiratoire, dysphonie
  • Cornage (bruit inspiratoire)
• Pneumothorax
  
  • Dyspnée brutale avec douleur thoracique d’allure pleurale
  • Diminution asymétrique du murmure vésiculaire et tympanisme en regard
• Pleurésie
  
  • Dyspnée d’effort d’apparition progressive, douleur pleural associée parfois
  • Diminution asymétrique du murmure vésiculaire et matité en regard, diminution de la transmission des vibrations vocales
• Pneumonie infectieuse
  
  • Dyspnée +/- progressive, + /- toux et expectorations, contexte fébrile, douleur d’allure pleurale
  • Crépitants +/- localisés
• Œdème pulmonaire
  
  • ATCD et FDRCV, dyspnée d’effort d’installation parfois rapide, orthopnée, crachats mousseux ou rosés.
  • Crépitants symétriques des bases pulmonaires (sibilants parfois), anomalies de l’auscultation cardiaque, +/-signes d’insuffisance cardiaque droite.
• Embolie pulmonaire
  
  • Dyspnée brutale avec douleur thoracique d’allure pleurale, crachats hémoptoïques possible.
  • Peu de signes cliniques d’orientations. Rechercher des signes de thrombose veineuse profonde.
• Asthme aigu grave
  
  • Dyspnée +/- paroxystique avec majoration récente, sifflements, toux, crachats muqueux.

Question 11

Savoir grader mMRC et NYHA

Answer 11

Question 12

Connaître les éléments d’orientation diagnostique face à une dyspnée chronique

Answer 12

• Dyspnée avec sibilants
  
  • Asthme : sujet jeune, atopie, variabilité des symptômes, volontiers nocturnes
  • BPCO : tabagisme, tout, râles bronchiques
  • Insuffisance cardiaque : ATCD et FDRCV, orthopnée.
• Dyspnée avec crépitants télé-inspiratoires
  
  • o Pneumopathies infiltrantes diffuses : toux sèche, recherche de maladie systémiques
  • o Insuffisance cardiaque : ATCD et FDR CV, orthopnée
• Auscultation normale
  
  • Maladie de la pompe ventilatoire (neuromusculaires, squelettiques, obésité)
  • Maladie vasculaire pulmonaire (HTAP)
  • Anémie
• Auscultation asymétrique : pathologie pleurale

Question 13

Temps d’apparition de la sibilance et renseignement sémiologique

(wikipédia)

Answer 13

• Selon le niveau de la gêne respiratoire, la sibilance n’apparaîtra pas au même temps respiratoire.
  
  • Si la gêne a lieu aux niveaux des bronches comme dans le cas de l’asthme, la sibilance apparaîtra à l’expiration.
  • Si elle a lieu au niveau des voies aériennes supérieures comme dans le cas de la laryngite, la sibilance apparaîtra au moment de l’inspiration.
  • Enfin, si la gêne est située au niveau de la trachée, la sibilance sera présente aux deux temps.

Question 14

Dyspnée aiguë et dyspnée chronique

Connaître les examens complémentaires de première intention

Answer 14

DYSPNÉE AIGUE

• Rx thorax de face
  
  • pneumothorax/pleurésie
  • pneumonie
  • OAP)
  • Si Rx tho normale : évoquer le diagnostic d’EP, de BPCO, d’asthme ou d’anémie.
• ECG : recherche d’arguments en faveur d’une pathologie cardiaque et d’une EP (S1Q3T3 = toutes les ondes sont “grosses” = grosses lettres)
• Biologie
  
  • NFS
  • BNP ou NT-proBNP
  • Gaz du sang (recherche d’éléments de gravité principalement : hypoxémie profonde, acidose respiratoire).

DYSPNÉE CHRONIQUE

• Pour la dyspnée chronique, on retire la gazométrie et c’est tout pareil pour le reste.

Question 15

Connaître les examens de seconde intention d’une dyspnée aigüe

Answer 15

• D-dimères +/- imagerie à la recherche d’une embolie pulmonaire
• BNP ou NT-proBNP +/- échographie cardiaque

Question 16

Connaître les examens de seconde intention d’une dyspnée chronique

Pour comprendre cette flashcard, il faut comprendre les EFR

(je dois lire le fascicule EFR)

Answer 16

Le bilan étiologique repose avant tout sur les explorations fonctionnelles respiratoires :

• Pathologies obstructives : spirométrie avec courbe débit volume (TVO : VEMS/CV < 0,7).
  
  • Réversible : asthme
  • Non réversible : BPCO. Une pléthysmographie pourra être réalisée pour rechercher une distension thoracique (CPT > 120% des valeurs prédites).
• Pathologies restrictives : pléthysmographie (CPT < 80% des valeurs prédites).
  
  • Une altération de la diffusion (TLCO < 0,7) sera en faveur d’une pneumopathie infiltrante diffuse.
  • Une diffusion normale sera en faveur d’une pathologie de la pompe ventilatoire (maladie neuromusculaires, squelettiques). D’autres examens pourront évaluer plus spécifiquement la force des muscles respiratoires (pression maximale inspiratoire, pression maximale expiratoire)
• Les gaz du sang
  
  • permettent de rechercher une IRC
  • d’orienter vers une pathologie de l’échangeur pulmonaire (effet shunt gazométrique ou augmentation de la différence alvéolo-artérielle) ou vers une pathologie de la pompe ventilatoire (hypoventilation alvéolaire).
  • de retenir le diagnostic de syndrome obésité hypoventilation (IMC > 30kg/m2 ; PaCO2 > 45mmHg en l’absence d’autre cause d’hypoventilation alvéolaire).

Autres examens en fonction des éléments cliniques et paracliniques d’orientation :

• L’échographie cardiaque :
  
  • Arguments en faveur d’une cardiopathie et évaluation de la pression artérielle pulmonaire systolique (HTAP)
• TDM thoracique : en cas de d’éléments en faveur d’une pneumopathie infiltrante diffuse.

Question 17

Connaître les étiologies plus rares d’une dyspnée aiguë

(Rang B)

Answer 17

• Pseudo-asthme cardiaque
• Corps étranger : suspecté surtout aux âges extrêmes, chez l’enfant et chez le sujet âgé.
• Laryngite ou épiglottite : diagnostic rare, surtout chez l’enfant
• Cancer bronchopulmonaire : la dyspnée est rarement au premier plan sauf en cas d’atteinte proximale (trachéale ou bronchique) ou de complication à type de pleurésie
• Acidose métabolique (acidocétose diabétique) : dyspnée sans hypoxémie et sans anomalie clinique ou radiologique pulmonaire.
• Tamponnade, états de choc
• Hyperthermies
• Sténoses trachéales
• Intoxocation au CO
• Pneumocystose

Question 18

Étiologies cardiaques : la majorité des cardiopathies peuvent être à l’origine d’une dyspnée chronique. Les principales étiologies décrites sont :

Answer 18

• cardiopathies ischémiques
• cardiomyopathies hypertrophiques
• valvulopathies
• troubles du rythme et de la conduction
• causes péricardiques

Question 19

Étiologies pulmonaires à l’origine d’une dyspnée chronique. Les principales étiologies décrites sont :

Answer 19

• Maladies bronchiques : BPCO, asthme.
• Maladies du parenchyme pulmonaire : pneumopathies infiltrantes diffuses (PID), emphysème (associé à la BPCO).
• Maladies de la pompe ventilatoire : maladies neuromusculaires, déformation squelettiques (scoliose), syndrome obésité hypoventilation.
• Maladies vasculaires pulmonaires : hypertension artérielle pulmonaire

Question 20

Identifier les signes de gravité imposant des décisions thérapeutiques immédiates

Answer 20

• Signes cliniques :
  
  • Signes de lutte : tachypnée (>25/min chez l’adulte), recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires (tirage, expiration active, battement des ailes du nez)
  • Signes de faillite : respiration abdominale paradoxale, bradypnée extrême, cyanose, retentissement neurologique (altération de la vigilance)
  • Défaillance hémodynamique : cœur pulmonaire aiguë, hypotension artérielle, marbrures, peau froide, oligurie.
• Signes gazométriques
  
  • acidose respiratoire non compensée : PaCO₂ ≥ 45mmHg ET pH < 7,35

Question 21

Dyspnée aiguë

Examens d’imagerie

Answer 21

• La Rx tho est systématique. Elle permet l’orientation étiologique.
• Les autres examens seront discutés en fonction des premiers éléments d’orientation :
  
  • Angio-TDM, scintigraphie ventilation-perfusion et écho-doppler veineux des MI en cas de suspicion d’embolie pulmonaire (voir item maladie thromboembolique veineuse)
  • ETT en cas de suspicion d’insuffisance ventriculaire gauche aiguë (surtout en cas de premier épisode)

Question 22

Dyspnée chronique

Examens d’imagerie

Answer 22

• La Rx tho est systématique. Elle permet l’orientation étiologique (distension, syndrome interstitiel, cardiomégalie).
• ETT en cas de suspicion de cardiopathie.
• En seconde intention, un scanner thoracique sera demandé en cas de suspicion de pathologie infiltrante diffuse.

Question 23

éliminer une obstruction des voies aériennes supérieures puis orienter le diagnostic étiologique

Answer 23

1ère étape : éliminer une obstruction des voies aériennes supérieures

· ces obstructions représentent une urgence extrême

· leur prise en charge diffère radicalement de celle des autres étiologies de détresse respiratoire aiguë

· il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique

2ème étape : orienter le diagnostic étiologique

• en fonction de l’imagerie thoracique
  
  • pathologie pleurale : pneumothorax, pleurésie
  • opacités parenchymateuses : pneumopathie infectieuse, œdème pulmonaire, pneumopathie infiltrante diffuse
  • radiographie thoracique normale ou sub-normale : asthme aiguë grave, embolie pulmonaire
• en fonction des perturbations gazométriques : augmentation de la PaCO₂ et/ou des bicarbonates pouvant orienter vers une décompensation de pathologie respiratoire chronique (BPCO, pathologie de la pompe ventilatoire)

Question 24

Connaitre la stratégie d’exploration en imagerie devant une dyspnée aigüe de l’enfant

Answer 24

Le diagnostic étiologique d’une détresse respiratoire aigüe chez l’enfant est avant tout clinique. L’obstruction des voies aériennes supérieures ne donne lieu à aucune indication d’imagerie.

La radiographie thoracique de face en inspiration n’est pas systématiquement indiquée. Elle doit être argumentée sur des signes cliniques évoquant une pathologie parenchymateuse (pneumopathie), pleurale (pneumothorax, pleurésie) et n’est pas systématique en cas de pathologies bronchiolaire (asthme). Les images pourront être secondairement complétées par un scanner au besoin.

En cas de doute sur un corps étranger intra-bronchique, il s’impose de réaliser une radiographie thoracique de face en inspiration et en expiration.

L’échographie cardiaque est réalisée sur la base d’éléments cliniques avec tachycardie, hépatomégalie et souffle. (cardiopathie congénitale ?)

Question 25

Connaitre les signes indirects sur une radiographie d’un corps étranger bronchique

Answer 25

Il ne faut jamais considérer le corps étranger comme absent en cas de radiographie normale, ce qui constitue jusque 30% des cas selon les études. Le corps étranger est plus souvent localisé à droite.

Les corps étrangers radio-opaques sont les moins fréquemment rencontrés (10% des cas) mais ils existent donc ATTENTION !

Les signes radiologiques sont donc le plus souvent des signes indirects :

Atélectasie pulmonaire, lobaire ou segmentaire : opacité rétractile, systématisée, attirant le médiastin du coté atélectasié (en faveur d’une obstruction complète). En cas de présence prolongée, il s’agit de l’anomalie la plus souvent visualisée

Emphysème pulmonaire, lobaire ou segmentaire : hyperclarté systématisée qui refoule le médiastin du coté contro-latéral

Un pneumothorax ou un pneumomédiastin, conséquence des efforts de toux, peuvent être visualisés.