Item 153 - Porteurs de valve

Question 1

Prothèses mécaniques

Answer 1

• Excellente durabilité, mais nécessite une anticoagulation curative au long cours pour éviter toute thrombose de la prothèse. Les anticoagulants recommandés sont les AVK.
• Du fait de cette anticoagulation et du risque de saignement, leur implantation est recommandée chez le sujet de
  
  • moins de 60 ans en position aortique
  • moins de 65 ans en position mitrale

Question 2

Prothèses biologiques

Answer 2

• Durabilité faible avec sténose ou régurgitation en cas de dégénérescence. On estime la durabilité entre 10 et 15 ans.
• Principal avantage : ne nécessitent pas d’anticoagulation au long cours si le rythme est sinusal.
  
  • En position mitrale ou tricuspide, une anticoagulation par AVK les trois premiers mois suivant l’implantation (durée d’endothélisation) est suffisante.
  • En position aortique, Une antiagrégation plaquettaire les trois premiers mois suivant l’implantation (durée d’endothélisation) est suffisante.
• On recommande donc leur implantation chez les sujets de plus de 60 ans en position aortique, et plus de 65 ans en position mitrale.

Question 3

Prothèses percutanées

Answer 3

• Péricarde porcin/bovin monté sur un stent métallique déployé dans la valve aortique native. Elles sont actuellement recommandées chez des patients avec risque opératoire élevé.
• La situation est actuellement évolutive chez les patients de plus de 65 ans à faible risque opératoire pour lesquels on anticipe prochainement une validation du dispositif par les sociétés savantes.

Question 4

Principales complications des porteurs de prothèses valvulaires

Answer 4

• Complications thrombo-emboliques
  
  • surtout si mauvais INR sur prothèse mécanique
  • embolies systémiques (potentiellement AIT/AVC)
  • diagnostic 👑 : ETT/ETO
  • si patient inopérable : correction de l’anti-coagulation, ajout d’un AAP* ou thrombolyse
• Désinsertion de prothèse
  
  • Tableau d’insuffisance aortique ou mitrale
  • Rechercher l’endocardite infectieuse
  • diagnostic 👑 : ETT/ETO
• Dégénérescence des bio-prothèses
  
  • Sténose+++ (en opposition à la fuite par perte des sutures)
  • 8 ans de durée de vie
  • FDR : sexe masculin, position mitrale, l’implantation à un âge jeune, l’insuffisance rénale, les anomalies du métabolisme calcique, la dyslipidémie.
• Endocardite infectieuse (EI)
  
  • Systématiquement recherchée +++
  • Si positivité de l’EI : antibiothérapie systématique d’au moins 6 semaines
• Complications hémorragiques liées aux AVK
  
  • Concernent surtout les valves mécaniques
  • Manifestations cliniques : hémorragie cérébrale, digestive, hématurie, gingivorragie…
  • Rechercher surdosage en AVK
• AAP : anti-aggrégant plaquettaire

Question 5

Suivi clinique d’un porteur de valve

Answer 5

Le suivi cardiologique s’effectue 1 fois par an, dès la première année.

• Le suivi clinique chez le médecin traitant doit être trimestriel. Il repose sur un examen clinique complet recherchant :
  
  • Des signes cliniques cardiologiques
    
    1. dyspnée
    2. douleur tho
    3. palpitation
    4. syncope
  • La présence d’un souffle non connu ou la modification d’un souffle antérieur
  • Tout signe infectieux : fièvre, AEG, sueurs
  • Suivi régulier des INR si nécessaire
  • Prévention de l’endocardite infectieuse par un contrôle de l’observance des soins dentaires et ORL

Question 6

Suivi paraclinique d’un porteur de valve

Answer 6

• Suivi radiologique non systématique. La radiographie thoracique reste d’indication large en cas d’examen clinique anormal (signes de surcharge, augmentation de taille de la silhouette cardiaque)
• ECG annuel : cardiologue ou médecin traitant
• INR mensuel : concernant les patients sous anti-coagulation par AVK.
• NFS et Iono S annuel : par le médecin traitant
• Suivi écho annuel : par le cardiologue (ETT et éventuellement ETO en cas d’atypie ou de doute)

Question 7

Savoir que tout patient porteur d’une prothèse valvulaire est …

Answer 7

• Sujet à risque d’enfocardite infectieuse
• Souffle + fièvre = 🚨🚨🚨
• Signes devant faire consulter : sueurs, fièvre prolongée, AEG
• TTT : Amoxicilline et Clindamycine si allergie

Question 8

Connaitre les INR selon le risque thrombo-embolique d’un patient

Answer 8

FDR liés au patient

• Toute prothèse mécanique en position non aortique : mitrale, tricuspide ou pulmonaire (dès que c’est pas en position aortique, le risque de thrombose augmente)
• ATCD de maladie thrombo-embolique
• Fibrillation atriale
• OG dilatée avec un diamètre > 50mm
• Contraste spontané dense dans l’OG (sludge)
• Rétrécissement mitral associé
• Altération de la FEVG < 35%
• État d’hypercoagulabilité (SAPL)

Question 9

L’anticoagulation des prothèses biologiques

Answer 9

Une prothèse biologique nécessite une anticoagulation seulement les 3 premiers mois

• si elle est aortique : anti-agréggant plaquettaire les 3 premiers mois
• sinon : anticoagulants oraux (AVK) les 3 premiers mois car le risque de thrombose est d’emblée plus élevée en mitrale, tricuspide et pulmonaire.

Question 10

Diagnostic d’une désinsertion de prothèse, incluant l’hémolyse

(Rang B)

Answer 10

Les désinsertions de prothèse ont principalement deux origines :

• En cas de survenue précoce : un lâchage de suture de la prothèse ou fuite paravalvulaire du fait de calcifications importantes
• • En cas de survenue à moyen ou long terme : endocardite infectieuse délabrante, qu’il convient de rechercher systématiquement

Le tableau clinique est variable, en lien notamment avec la sévérité de la régurgitation induite, de la vitesse d’installation. Cette désinsertion peut donc être tout à fait asymptomatique ou bien aller jusqu’à l’état de choc cardiogénique.

L’examen physique retrouve un souffle de régurgitation, diastolique au foyer aortique pour une prothèse en position aortique, et systolique au foyer mitral pour une prothèse en position mitrale.

L’examen clé est avant tout l’ETT, généralement complétée par uneETO. Le doppler couleur permet de mettre en évidence une fuite paraprothétique, c’est-à-dire entre la prothèse et l’anneau valvulaire natif. L’échographie permet de quantifier la fuite, évaluer son retentissement notamment sur le ventricule gauche.

La réalisation d’HÉMOCULTURES doit être systématique pour ne pas méconnaitre une endocardite infectieuse.

Du point de vue biologique, on retrouve généralement un syndrome inflammatoire aspécifique et parfois, une hémolyse. En cas d’hémolyse, les LDH sont donc augmentés associés à une baisse de l’haptoglobine. La présence de schizocytes signe l’origine mécanique de l’anémie.

La prise en charge est complexe. Si la désinsertion reste modérée, stable, asymptomatique et sans retentissement à l’ETT, une surveillance simple peut suffire. En cas de complication, une PEC interventionnelle ou chirurgicale peut être nécessaire.