Item 225 - AOMI = artérite oblitérante des membres inférieurs Flashcards
Définitions et fréquence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
-
Définition
- L’AOMI = lésions d’athérosclérose au niveau de l’aorte et des artères sous-jacentes au niveau des membres inférieurs.
- Visuellement : plaques, sténoses ou obstructions athéromateuse d’une ou plusieurs artères destinées aux MI
-
Fréquence
- ↑ avec l’âge
- 20% au-delà de 70 ans
AOMI
- L’AOMI est l’expression locale d’une maladie systémique dont le pronostic est en partie conditionné par les complications cardiaques (angor et infarctus du myocarde) et cérébro-vasculaires.
- Les FDR de l’AOMI sont ceux de l’athérome
- âge
- tabagisme
- diabète
- HTA
- hypercholestérolémie
- Sa prévention rejoint la prévention des maladies cardiovasculaires.
Circonstances évocatrices de l’AOMI
3 circonstances évcatrices de l’AOMI
- L’AOMI asymptomatique.
- Chez un sujet présentant des FDRCV, l’évoquer face à : un souffle vasculaire ou l’abolition de pouls périphériques.
- L’AOMI symptomatique
- douleur à la marche imposant l’arrêt de la déambulation (claudication), soit par une douleur permanente d’un membre ou par un trouble trophique associés ou non (symptômes au repos).
- Dysfonction érectile, chez un patient avec FDRCV, elle doit faire rechercher une AOMI.
Comment faire le diagnostic d’AOMI ?
IPS = PAS humérale / PAS cheville
- les patients asymptomatiques ☞ IPS < 0,90
- la claudication: stade d’ischémie d’effort ☞ IPS < 0,90 PAS cheville ≥ 50 mmHg
- les symptômes au repos = stade d’ischémie permanente = troubles trophiques ☞ Pression de cheville < 50 mmHg ou pression au gros orteil < 30 mmHg
ΔΔ de l’AOMI
- Artérielle = c’est l’AOMI (la seule à récupération RAPIDE, toutes les autres sont à récupération rapide)
- Veineuse
- Articulaire
- Neurologique ☞ signe du caddie (= antéflexion du tronc)
Après avoir diagnostiqué l’AOMI avec l’IPS il faut faire 2 bilans : les expliciter
-
BILAN LÉSIONNEL
- Bilan 👑 : Écho-doppler aorte et artères des MI
- Les symptômes guident le choix des explorations ultérieures
-
Si symptômes à l’effort : Test de Strandness ☞ déterminer le PM (périmètre de marche) + prise des PAS cheville en pré et post-effort
- C’est une épreuve de marche sur tapis roulant
- Confirme l’origine artérielle de la claudication et la distingue des ΔΔ (veineux, rhumatologique, neurologique)
-
Si symptômes au repos : faire les mesures hémodynamiques pour CONFIRMER l’AOMI au repos
- PAS cheville < 50 mmHg
- PAS orteil < 30 mmHg
- TcPO2 < 30 mmHg (cf 📸 ; norme à l’avant pied : 60 mmHg)
- c’est la pression transcutanée en O2
-
Si symptômes à l’effort : Test de Strandness ☞ déterminer le PM (périmètre de marche) + prise des PAS cheville en pré et post-effort
-
BILAN ÉTIOLOGIQUE
- Bilan des FDRCV
- Bilan biologique
- diabète = GAJ
- dyslipidémie = EAL
- IRC (rappel : l’IRC est un FDRCV) = iono S, créatininémie, BU…
Quand dans l’AOMI (rappel : diagnostiquée par IPS), il y a symptômes au repos, cela signifie :
Qu’il y a une ischémie permanente = trouble trophique = potentielle nécrose/gangrenne
Quel est l’examen de référence pour faire le bilan lésionnel d’une AOMI ?
Quels autres examens existent ?
- C’est l’écho-doppler de l’aorte et des artères des MI
- Autres examens
- L’angioscanner de l’aorte et des artères des artères des membres inférieurs
- L’angio-IRM de l’aorte et des artères des artères des membres inférieurs
- L’artériographie des membres inférieurs
Connaître le TT médicamenteux de l’AOMI
Trio 💊
Ⓜ️ les 4 lettres (“ASIC”) de “BASIC”
- antiplaquettaire pour évviter la thrombose de la plaque
- statine même en l’absence de dyslipidémie
- IEC même en l’absence d’HTA
- Corriger les facteurs de risque en particulier le TABAC
En cas de claudication à l’effort
Comment traiter et quel suivi régulier ?
TRAITEMENTS : sport d’abord, chrirugie ensuite
-
Entraînement à la marche pour développer des collatérales et d’augmenter la distance de marche.
- Mais d’abord, évaluation de la tolérance coronaire à l’effort, sur la base d’un programme personnalisé comportant une évaluation régulière.
- Peut être pratiquée à domicile (auto-entrainement) ou dans un centre spécialisé (réadaptation supervisée) et programme structuré d’éducation thérapeutique)
-
Chirurgie = la revascularisation
- plutôt à l’étage sus-inguinal
- en cas de claudication intermittente invalidante malgré PEC médicale optimale pendant 6 mois (= Ⓜ️ ASIC de BASIC)
- soit, angioplastie avec ou sans stent (angioplasite = ballonnet ; stent = filet métalique)
- soit, endartériectomie
- soit, pontage en chirurgie ouverte
Le suivi régulier s’assure de :
- l’obtention des cibles thérapeutiques
- LDL-c < 0,55 g/L (1,4 mM)
- PA < 130/80 mmHg ou 140/80 mmHg chez les > 65 ans
- contrôle glycémique
- sevrage en tabac
- la perméabilité des revascularisations
En cas de symptômes au repos
Comment traiter et quel suivi régulier ?
🚨🚨🚨URGENCE = sauvetage du membre 🚨🚨🚨
- Revascularisation s’impose chaque fois qu’elle est possible et se doit d’être la plus complète compte tenu du risque élevé d’amputation.
Si persistance de l’ischémie malgré revascularisation ☞ amputation
- L’amputation d’emblée reste une option thérapeutique en cas d’impossibilité de revascularisation ou de situation locale engageant le pronostic vital, notamment nécrose extensive, infection.
- Le traitement médical complémentaire vise à lutter contre les facteurs aggravants : douleur, infection, dénutrition. Le traitement de l’AOMI est poursuivi ou mis en place.
Quels traitements chirurgicaux face à une AOMI ?
= comment revasculariser ?
- l’angioplastie avec ou sans stent
- le pontage
- l’endartériectomie
Connaitre les complications et le pronostic de l’ischémie aigüe des membres inférieurs, morbimortalité cardiovasculaire
Les complications = 💔 et 🧠
- Complications coronariennes et cérébro-vasculaires conditionnent le pronostic vital du patient.
Pronostic fonctionnel
- Le pronostic fonctionnel est lié à l’évolution à bas bruit des lésions vasculaire en l’absence de traitement médical qui conduisent à une majoration de l’ischémie, à l’apparition d’une ischémie permanente critique et à celle de troubles trophiques.
Ischémie Aiguë d’un Membre
Quésaco ?
🚨Urgence médico-chirurgicale🚨
(PEC en milieu spécialisé)
- Douleur très brutale et intense au MI ☞ ischémie aiguë
- Malgré une PEC adaptée, le pronostic global reste sombre. La survenue d’une ischémie aiguë s’accompagne en effet de 10 % de décès, de 25 % d’amputations, de 15 % de séquelles et de seulement 50 % de bons résultats.
L’ischémie aiguë complète sensitivo-motrice, caractérisée par:
La seule différence entre complète et incomplète est le critère de gravité : la PARALYSIE
Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires ont peu de place car ils retardent la revascularisation. Ischémie artérielle ☞ ischémie tissulaire ☞ amputation.
La palpation des pouls permet de préciser la topographie de l’occlusion artérielle.
- une douleur spontanée au niveau d’un membre, de début brutal ou rapidement progressif, intense à type de broiement, accompagnée d’une impotence fonctionnelle du membre,
- un membre pâle, livide et froid
- une abolition des pouls périphériques en aval de l’occlusion.
Signes de gravité
- paralysie avec impossibilité de mobiliser les orteils qui signe la gravité du tableau
- hypo-esthésie/anesthésie cutanée
- douleur à la palpation des masses musculaires, qui signe une ischémie musculaire
Citer les 6P de l’ischémie aigue du MI
La sémiologie des « 6P » des Anglo-Saxons
- Pain
- Palor
- Perishing cold
- Pulselessness
- Paresthesia
- Paralysis
Connaitre les autres causes de l’ischémie aigue
Autre = autre que la sténose causée par l’athérome
Les ATCD, les circonstances de survenue, le début brutal ou non des symptômes, l’examen cardiaque et l’examen comparatif des membres inférieurs permettent de suspecter, en urgence, le mécanisme de l’obstruction.
On distingue habituellement 2 tableaux caricaturaux qui peuvent être intriqués :
- thrombose* = début plus progressif, ischémie moins sévère, ATCD d’AOMI, rythme sinusal,
- embolie* = début brutal, ischémie rapidement sensitivo-motrice et pouls périphériques controlatéraux présents, absence d’artériopathie connue, découverte d’une arythmie cardiaque
La thrombose fait moins peur que l’embolie
- thrombose* = oblitération d’une artère par un thrombus formé localement
- embolie* = migration d’un thrombus (= caillot) d’origine cardique ou aortique ; comme la formation du caillot est à distance, Il faut penser à rechercher l’atteinte d’un autre territoire artériel en cas d’embolie.
Connaitre les principes d’un traitement en urgence
- ① éviter l’extension du thrombus et la récidive embolique : héparine dès la diagnostic clinique
- ② lever l’obstacle artériel : urgence chirurgicale
-
③ corriger les processus pathologiques aggravant l’ischémie
- Une aponévrotomie jambière sera réalisée en cas de syndrome de loge aigu (œdème musculaire réactionnel à la revascularisation, au sein de l’enveloppe aponévrotique inextensible de la jambe). Une aponévrotomie jambière sera discutée quand la revascularisation est pratiquée tardivement.
- Ne pas oublier de prendre en charge un bas débit cardiaque, une hypovolémie, des troubles du rythme.
-
④ prévenir et traiter les conséquences générales de l’ischémie et de la revascularisation La lyse cellulaire induite par l’ischémie, entraine lors de la revascularisation le rejet dans la circulation sanguine de potassium et de myoglobine ☞
- acidose métabolique
- IRA
- SDRA
- troubles du rythme cardiaque voire arrêt
- ⑤ lutter contre la douleur : les antalgiques de niveau 3 sont nécessaires d’emblée, et doivent être adaptés à la douleur après la revascularisation.
- ⑥ protéger le membre ischémique : le risque de survenue très rapide d’escarres et de lésions cutanées impose un nursing immédiat, prolongé jusqu’à la revascularisation. Il est important de protéger le membre, d’éviter tout point de compression et de proscrire tout adhésif sur la peau ischémique.
