Item 236 - Troubles de la conduction intracardiaque Flashcards
- Dysfonction sinusale
- BAV
- BB
Rappel anatomique :
- Le nœud sinusal est situé au niveau du toit de l’oreillette droite proche de l’ostium de la veine cave supérieure.
- Le nœud atrioventriculaire est située dans l’oreillette droite en haut et en avant de l’ostium du sinus coronaire. Il se prolonge du faisceau de His qui se divise en deux branches droite et gauche. La branche gauche se divise en deux faisceaux antérieur et postérieur. L’ensemble de ses branches atteint ensuite le réseau de Purkinje permettant la dépolarisation et la contraction des ventricules.
- Une Dysfonction sinusale associe donc soit un arrêt du nœud sinusal soit un bloc sino atrial correspondant à la non transmission de son activité à l’oreillette droite. Elle correspond à une bradycardie sinusale inappropriée (par rapport aux besoins physiologiques de l’organisme)
- Un bloc atrioventriculaire (BAV) correspond à une atteinte au sein du nœud atrio-ventriculaire ou du faisceau de His. On distingue ainsi le bloc supra et infra hissien.
- Le bloc de branche (BB) définie une interruption ou un retard de conduction d’une branche du faisceau de His. Il peut être complet, incomplet, permanent ou intermittent.
Savoir évoquer le diagnostic de dysfonction sinusale
- Dysfonction sinusale = bradycardie sans onde P visible avec rythme d’échappement jonctionnel ou atrial. La dysfonction sinusale peut parfois prendre l’aspect d’une pause sinusale prolongée et isolée avec asystolie avec retour en rythme sinusal. Quand la pause entre 2 ondes P est égale à un multiple du cycle sinusal normal, on parle de bloc sino atrial du 2eme degré
Bloc auriculo-ventriculaire
- Bloc auriculo-ventriculaire = On distingue différent degré de BAV : 1er, 2eme et 3eme degré et le caractère supra hissien (Nodal) ou Hissien/infra Hissien en fonction de la location de l’atteinte du bloc. L’ECG de surface n’est parfois pas suffisant pour préciser la localisation du BAV
- Les BAV
- BAV 1 = bloc généralement nodal avec allongement de l’espace PR > 200ms. Asymptomatique
-
BAV 2 = 2 entités. Le BAV 2 Mobitz 1 (supra Hissien) et BAV 2 Mobitz 2 (Hissien/Infra Hissien)
- BAV 2 Mobitz 1 (supra Hissien) = Rythme sinusal avec allongement progressif de l’espace PR jusqu’à une onde P bloquée (non suivie d’un QRS).
- BAV 2 Mobitz 2 (Hissien/Infra Hissien) = l’intervalle PR est constant mais accompagné d’une onde P bloquée. Il n’y pas de variation de l’intervalle PP et la pause incluant l’onde P bloquée est égale à deux cycles PP. L’onde P bloquée peut survenir 1 onde P sur 3 (= BAV 2 Mobitz 2 type 2:1), 1 onde P sur 3 (=BAV 2 Mobitz 2 type 3:1)….
- BAV 3 = BAV complet. Dissociation de l’activité auriculaire et ventriculaire. Le rythme ventriculaire est plus lent en lien avec un rythme d’échappement. Il peut être de siège nodal (QRS fins, rythme d’échappement haut) ou infra-hissien (QRS larges, rythme d’échappement bas)
BAV 3 en ECG
BB
Bloc de branche = 2 types, bloc de branche droit (BBD) et bloc de branche gauche (BBG) suivant la branche atteinte. Les QRS sont élargis (> 120ms)
- BBD : Aspect RsR’ en V1 ; grande onde S empâtée en latéral
- BBG : aspect rS ou QS en V1, et R exclusif ou RR’ en V6
Connaitre les principales étiologies des troubles de conduction
(FC éclaire)
- ionique
- médicaments
- infarctus
- dégénératif
- valvulopathies
Connaitre les principales étiologies des troubles de conduction
(FC détaillée)
- La principale étiologie des troubles de conductions du sujet âgé est la dégénérescence par fibrose +/- calcification du système de conduction (=Maladie de Lev et de Lenègre)
- Toujours rechercher une cause secondaire avant d’évoquer la dégénérescence (= étiologie curable).
Liste des causes secondaires à recherche :
examens de première intention en cas de dysfonction sinusale ou trouble de conduction
signes et situations de mauvaise tolérance d’une bradycardie
- La mauvaise tolérance dépend du caractère paroxystique ou permanent de la bradycardie ainsi que de la fréquence de la cadence ventriculaire.
- Une bradycardie mal tolérée nécessite une prise en charge urgente avec une thérapeutique
- Elements de gravité :
médicaments du traitement de l’urgence
EN URGENCE : Atropine, isoprénaline et stimulation cardiaque temporaire
médicaments tachycardisants et traitement de l’urgence
- L’urgence de la prise en charge dépend de la tolérance de la bradycardie.
- Manœuvre de réanimation si patient en arrêt cardio-respiratoire (coup de poing sternal, si inefficace débuter un massage cardiaque externe)
Si mauvaise tolérance mais patient ne présentant pas d’arrêt cardio-respiratoire :
- Traitement médicamenteux tachycardisant :
- Isoprénaline (Isuprel) : traitement intra veineux, à l’abri de la lumière (seringue enveloppée d’une feuille d’aluminium), dilution dans du G5%. Posologie classique : 5 ampoules d’Isoprénaline dans 250 cc de G5%. Action B1 mimétique (=inotrope et chronotrope positif) et B2 mimétique (vasodilatateur et bronchodilatateur)
Contre-indications : intoxication digitalique, extra systole ventriculaire et tachycardie > 120bpm.
-Atropine : traitement intra veineux, 0,5 à 1 mg IVD, renouvelable toutes les 3 à 5 minutes (max 3 mg). Efficace dans les bradycardies ischémiques, intoxication digitalique, bradycardie vagale.
Contre-indications : QT allongés (risque de torsade de pointe), adénome de prostate, glaucome.
- Traitement non médicamenteux (en cas d’échec du traitement médicamenteux ou mauvaise tolérance de la bradycardie):
- Patch d’électro stimulation externe = Stimulation cardiaque externe
- Sonde d’entrainement électro-systolique = Mise en en place d’une sonde temporaire dans le ventricule droit par ponction veineuse.
connaître les grandes indications de stimulateur cardiaque définitif dans les TDC (= trouble de conduction)
- L’implantation d’un stimulateur cardiaque nécessite de rechercher une étiologie curable du trouble conductif.
- Un stimulateur cardiaque est indiqué devant une bradycardie inappropriée sans étiologie curable ou réversible :
- Les dysfonctions sinusales symptomatiques
- Les BAV 3
- Les BAV 2 Mobitz 2 = siège infra-hissien ou symptomatiques quel que soit leur siège.
- Ceux ci ne nécessitent pas de stimulateur :
- Les BAV 2 Mobitz I asymptomatiques et BAV 1 ne nécessitent pas la pose de stimulateur
NOTIONS INDISPENSABLES
DS : dysfonction sinusale
POINTS CLEFS
COLLÈGE
