Item 235 - Péricardite Aigüe

Question 1

Définition d’une péricardite aiguë

Answer 1

• Inflammation aiguë des feuillets du péricarde
• Accompagnée d’un épanchement péricardique ou non (« péricardite sèche »)
• Si associée à une élévation de la troponine = myo-péricardite

Question 2

Symptômes et signes cliniques d’une péricardite aiguë

Answer 2

• Signes généraux :

Fièvre modérée, parfois absente ou présente d’emblée, associée à des myalgies, à une asthénie

• Signes fonctionnels :
  
  • Douleur thoracique, rétrosternale ou précordiale gauche, permanente, résistante à la trinitrine, majorée en décubitus dorsal, à l’inspiration profonde et à la toux (impulsive), calmée par la position assise penchée en avant (antéflexion)
  • Dyspnée également soulagée par la position assise penchée en avant ou toux sèche
• Signes physiques :
  
  • Frottement péricardique précoce, râpeux, systolo-diastolique, variant dans le temps et les positions, ressemblant à un crissement de cuir neuf ou froissement de soie, inconstant et fugace. Son absence n’élimine pas le diagnostic
  • Signes d’épanchement pleural parfois associé : disparition du murmure vésiculaire, matité à la percussion
• La présence d’au moins deux des critères suivants est nécessaire pour confirmer le diagnostic :
  
  • Douleur thoracique évocatrice
  • Frottement péricardique
  • Epanchement péricardique
  • Modifications ECG typiques (Stade I ou sous-PQ)

Question 3

Connaitre les signes de gravité d’une péricardite aiguë et savoir appeler en urgence pour un drainage de l’épanchement

Answer 3

Question 4

Electrocardiogramme et péricardite

Answer 4

• Peut être normal, il doit être répété
• Signes précoces : Sous décalage du PQ, Tachycardie sinusale
• Anomalies diffuses non systématisées
• Evolution classique en 4 stades :
  
  • Stade 1 : sus-décalage du segment ST concave vers le haut, diffus, sans miroir, sans onde Q, ondes T positives le 1^er jour
  • Stade 2 : ondes T plates entre la 24^e et la 48^e heure
  • Stade 3 : ondes T négatives la première semaine
  • Stade 4 : normalisation au cours du 1^ermois
• Si épanchement abondant :
  
  • Microvoltage (amplitude QRS < 5 mm et < 10 mm respectivement dans les dérivations périphériques et précordiales)
  • Alternance électrique (équivalent électrique du swinging heart échographique) : QRS d’amplitude variable

Question 5

Bilan biologique initial et péricardite

Answer 5

• Marqueurs inflammatoires : NFS, CRP (peut être normale ou hyperleucocytose + SIB)
• Marqueurs de la nécrose myocardique : troponine (augmentée si myocardite associée, à rechercher systématiquement) -> signe de gravité+++++
• Ionogramme sanguin, créatinine (recherche insuffisance rénale avant prescription AINS)

Question 6

Ponction péricardique

Answer 6

• Drainage péricardique, par voie percutanée ou chirurgicale :
  
  • indiqué en urgence en cas de tamponnade ou à discuter en cas de retentissement hémodynamique à l’écho avec tension artérielle conservée :
  • parfois également indiquée en cas d’épanchement abondant chronique sans étiologie évidente
  • percutanée ou péricardio-centèse, à privilégier si patient instable, par une ponction sous sternale à l’aiguille écho-guidée
  • chirurgicale, à privilégier si suspicion d’épanchement purulent (permet pose d’un drain de plus gros calibre)
  • Dans tous les cas, analyse du liquide drainé: bactériologique, virologique, cytologique >>> apporte éléments au bilan étiologique

Question 7

Radiographie de thorax et péricardite

Answer 7

• Normale le plus souvent
• Rectitude du bord gauche ou « cœur en carafe » quand épanchement abondant
• Epanchement pleural parfois associé

Question 8

Echo-cardiographie de thorax et péricardite

Answer 8

• Parfois normale (« péricardite sèche »)
• Epanchement péricardique : décollement des deux feuillets péricardiques avec espace clair vide d’échos (noir) entre les deux.
• Apprécie l’abondance (minime < 10 mm, modéré : 10-20 mm, abondant > 20 mm), la localisation et le retentissement hémodynamique (compression des cavités cardiaques ou signes de constriction) de l’épanchement
• Epaississement péricardique
• Masse péricardique (étiologie tumorale)

Question 9

ECG d’une péricardite

Sus décalage de ST, diffus, non systématisé, concave vers le haut, sans miroir ni onde Q ET sous décalage PQ

Question 10

Evaluation des risques de complications nécessitant une hospitalisation

Answer 10

• Tableau clinique orientant vers une étiologie spécifique
• Patient hyper-algique malgré première dose AINS
• Présence de facteurs prédictifs de tamponnade :
  
  • fièvre > 38°C
  • symptômes présents depuis plusieurs semaines
  • patient immuno-déprimé
  • patient sous anticoagulant oral
  • après un traumatisme thoracique
• Myocardite associée (= élévation troponine)
• Épanchement péricardique abondant (> 20mm)
• Tamponnade
• Résistance au traitement anti-inflammatoire (aspirine ou AINS) bien conduit depuis 7 jours

Question 11

Forme clinique usuelle

Answer 11

Forme clinique usuelle = la péricardite virale aiguë

Péricardite aiguë

• Etiologie virale
• Bénigne dans 90% des cas
• Correspond généralement à un épanchement lympocytaire non purulent
• Tableau clinique typique :
  
  • épisode pseudo grippal récent
  • Jeune adulte, homme, sans antécédent cardiologique notable
  • Récidive ou rechute fréquentes (30 à 50%)
  • Tamponnade rare
• Le bilan étiologique viral et auto-immun n’est pas nécessaire dans les formes simples :
  
  • Virologie le plus souvent négative : sérologies doivent être répétées à 15jours d’intervalle en cas de doute (en pratique non réalisées)
  • Virus impliqués : entérovirus (coxsackies A et B), échovirus, adénovirus, cytomégalovirus, parvovirus B19, Epstein-Barr, herpès, VIH, hépatite C, influenza, coronavirus (COVID-19)… etc
  • PCR sur liquide de l’épanchement ou biopsie péricardique permet le diagnostic de certitude : rarement réalisé compte-tenu d’une part du caractère invasif de l’examen (ponction péricardique) et de l’absence d’implication thérapeutique dans une forme bénigne

Question 12

Péricardite au cours d’un IDM

Answer 12

• Péricardite précoce (J3 – J5) :
  
  • au décours d’un infarctus transmural -> hémopéricarde, par effusion.
  • Evolution le plus souvent favorable si minime,
  • Chirurgie en urgence en cas de rupture myocardique
• Péricardite tardive (2–16e semaine)= syndrome de Dressler :
  
  • Associe classiquement un tableau avec fièvre, pleurésie, arthralgies, AEG, syndrome inflammatoire important, allongement de l’espace QT à l’ECG.
  • Rare de nos jours

Question 13

Formes cliniques moins fréquentes de péricardite

(FC éclaire)

Answer 13

• péricardite purulente
• tuberculeuse
• néoplasique
• auto-immune
• au cours de l’insuffisance rénale chronique
• post-péricardotomie

Question 14

Formes cliniques moins fréquentes de péricardite

(FC détaillée)

Answer 14

• Péricardite bactérienne = purulente :
  
  • Plus rare mais plus grave
  • Forte fièvre >39°
  • Germes : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques, bacilles Gram négatif, champignons
  • Sujets immunodéprimés ou porteurs d’infection sévère (septicémie, infection pleuro-pulmonaire, ou après chirurgie cardiaque ou thoracique)
  • Pronostic sévère : évolution fréquente vers la tamponnade ou la constriction péricardique
  • Traitement antibiothérapie adaptée au germe retrouvé dans le liquide péricardique lors de la ponction péricardique
  • Drainage chirurgical souvent nécessaire
• Péricardite tuberculeuse :
  
  • Subaiguë
  • liquidienne avec AEG et fièvre modérée persistante
  • Contexte : Tuberculose, contage, immunodépression
  • Anomalies pulmonaires associées
  • Rechercher BK
  • Calcifications péricardiques
  • Evolution fréquente vers tamponnade et constriction péricardique
  • Traitement antituberculeux +/- corticoïdes
• Péricardite néoplasique :
  
  • Liquide souvent hémorragique
  • Contexte, AEG
  • Le plus souvent liée à une location secondaire (tous les cancers mais plus fréquemment cancer primitif pulmonaire, lymphomes), plus rarement cancer primitif péricardique (mésothéliome)
  • Evolution fréquente vers tamponnade et récidive
  • Drainage chirurgicale +/- fenêtre péricardique
• Péricardite des maladies de système / auto-immunes :
  
  • Contexte évocateur, + /- associée à pleurésie (lupus +++)
• Péricardite radique :
  
  • Post radiothérapie médiastinale ou sein gauche
  • Risque d’évolution vers péricardite chronique constrictive
• Autres étiologies rares :
  
  • hypothyroïdie, médicamenteuses, amylose cardiaque, dissection aortique (signe de gravité), insuffisance cardiaque, hypertension pulmonaire, traumatique, insuffisance rénale chronique terminale, congénital (agénésie partielle ou complète, kystes)

Question 15

TT d’une péricardite aiguë bénigne

(FC éclaire)

Answer 15

Repos (arrêt du sport) + AINS + colchicine + protection gastrique

PAS DE CORTICOÏDES EN 1^ÈRE INTENTION

Soit un double traitement anti-inflammatoire

Question 16

TT d’une péricardite aiguë bénigne

(FC détaillée)

Answer 16

• Repos, arrêt du sport (durée minimum jusqu’à la résolution des symptomes après normalisation de la CRP, ECG et ETT : en pratique 3 mois)
• Double traitement anti inflammatoire :
  
  • AINS :
    
    • surtout aspirine 1000 mg * 3 par jour
    • ou ibuprofène 800 mg *3 par jour
    • pendant 2 semaines
    • puis décroissance progressive en fonction des symptômes et de la CRP
  • Associé systématiquement à la COLCHICINE :
    
    • 0,5 mg × 2 si poids > 70kg
    • 0,5 mg par jour si poids <70kg
    • pendant 3 mois,
    • calme la douleur et surtout diminue les risques de récidives
    • interactions médicamenteuses potentielles (via le cytochrome P450)
    • surveillance biologique stricte (transaminases, créatinine, CPK, NFS, plaquettes)
    • Contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale sévère
• Association à une protection gastrique
• Pas de corticoïdes en première intention
• Evolution le plus souvent favorable

Question 17

Savoir énumérer les principales complications d’une péricardite aiguë

Answer 17

1. Myocardite = myo-péricardite :
   
   • élévation de la troponine
   • diagnostic à l’IRM cardiaque (rehaussement sous épicardique),
   • risque d’insuffisance cardiaque et de troubles du rythme ventriculaires
2. Tamponnade
3. Récidive (fréquente dans la péricardite aigue virale bénigne)
4. Constriction péricardique = péricardite chronique calcifiante, évolution progressive vers l’insuffisance cardiaque droite, diagnostic au cathéthérisme droit (dip plateau, égalisation des pressions diastoliques)

Question 18

Savoir évoquer les principales étiologies devant une tamponnade

Answer 18

• Les causes les plus fréquentes de tamponnade sont :
  
  • Purulente
  • Néoplasique
  • Tuberculeuse
  • Traumatique (car installation brutale)
• Cependant, une péricardite virale peut évoluer vers la tamponnade (diagnostic d’exclusion)

Question 19

Savoir faire le diagnostic d’une tamponnade

Answer 19

• Tamponnade = Adiastolie : le ventricule droit +/- gauche n’arrive pas à se remplir du fait de la pression extérieure qui est exercée par l’épanchement
• Etat de choc cardiogénique par compression des cavités cardiaques (le plus souvent droite où la pression est la plus faible)par un épanchement péricardique abondant et/ou d’installation brutale
• Signes cliniques :
  
  • Douleur thoracique avec dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée et toux, parfois dysphagie, nausée, hoquet,
  • Signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë : Turgescence jugulaire, Reflux hépato jugulaire
  • Signes de choc : tachycardie et PAS<90mmHg, marbrures, extrémités froides
  • Bruits du cœur assourdis
  • Pouls paradoxal = Baisse de la PAS de 10 mmHg à l’inspiration
• ECG: microvoltage, parfois alternance électrique (car le cœur se balance dans le liquide abondant et donc change d’axe)
• ETT: confirme la compression des cavités droites, surtout en inspiration et aspect de « swinging heart » , le déplacement du septum est paradoxal en inspiration
• Urgence car cause d’arrêt cardio-circulatoire (par dissociation électromécanique) en l’absence de traitement, sa confirmation échographique impose le drainage
• Drainage en urgence par voie percutanée ou par voie chirurgicale. Remplissage et amines en attendant le drainage

Question 20

NOTIONS INDISPENSABLES

Answer 20

Question 21

CONCLUSION DU COLLÈGE

Answer 21