isomnie et anxiété Flashcards
insomnie peut etre une patho en soit, pas nécessairement symptome d’une autre maladie. mais oui c’est un des critres qui aide au diagnostic de dépression, mais veut pas dire que c’est une dépression. VF
vrai
criteres diagnostiques de l’insomnie DSM-5
Quels sont les 3 symtpomes d’insomnie ?
fréquence ?
depuis quand ?
La plainte prédominante est une insatisfaction quant à la quantité ou la qualité du sommeil, avec présence d’au moins un des symptômes suivants:
Difficulté à initier le sommeil
Difficulté à maintenir le sommeil au cours de la nuit (incapacité a atteindre le sommeil paradoxal, qui est une période important pour l’élimination de la sensation de fatigue)
Éveil matinal précoce et incapacité de se rendormir
La plainte concernant le sommeil s’accompagne d’une détresse importante ou d’une diminution du fonctionnement diurne
Les difficultés de sommeil sont présentes ≥ 3 nuits/semaine
Les difficultés persistent pour plus de 3 mois
objectif principal du tx de l’insomnie ?
Améliorer la qualité et la quantité du sommeil.
*on regarde principalement la qualité et comment il se sente dans la journée, plus que les objectifs spécifiques (diminuer temps d’endormissement <30 minutes)
2F: 1H sont diagnostiquées, pourquoi ?
les femmes ont tendance a aller cherche plus d’aide.
L’insomnie augmente le risque de souffrir de dépression majeure et de troubles anxieux. VF
vrai
Quelle est la pierre angulaire du tx de l’insomnie ?
thérapie cognitive et comportementale.
la seule recommandation de niveau 1!
Plusieurs approches non pharmacologiques ont fait l’objet d’évaluations contrôlées dans le traitement de l’insomnie chronique. Quatre de ces méthodes ont reçu un appui empirique adéquat et sont souvent regroupées sous une appellation générique de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) :
Méthodes basées sur la relaxation
Contrôle par le stimulus
Restriction du sommeil
Restructuration cognitive
Les principales cibles de la thérapie cognitive sont les attentes irréalistes (« je dois dormir mes 8 heures par nuit »), les attributions causales unidimensionnelles (« la cause de mon insomnie est exclusivement hormonale ») et la dramatisation des conséquences de l’insomnie (« l’insomnie peut avoir de graves répercussions sur ma santé »). La thérapie cognitive est particulièrement utile pour apprendre à gérer les difficultés résiduelles du sommeil qui persistent souvent malgré des améliorations notables avec l’intervention. VF
vrai
Efficacité de la TCC.
70-80% des patients répondentau traitement
augmentation de 45-60 min du temps de sommeil (ce qui est efficac car les rx réussit a augmente en moyenne de 10 minutes)
effet durable dans le temps
nomme moi quelques MNP de l’hygienne du sommeil
Maintenez des horaires de sommeil réguliers –même les fins de semaine.
Pratiquez régulièrement des exercices –évitez les exercices tard le soir.
Allez au lit uniquement lorsque vous vous sentez somnolent.
Réservez la chambre au sommeil et à l’activité sexuelle.
Si vous ne dormez pas dans les 15 à 20minutes, levez-vous et allez dans une autre pièce. Retournez vous coucher seulement lorsque vous vous sentez somnolent.
Placez le réveil hors de la vue
Évitez de faire la sieste la journée. Si vous devez faire une sieste, limitez sa durée à 30 minutes et préférez en début d’après-midi.
Évitez l’alcool, la nicotine et la caféine au moins 4 à 6 heures avant le coucher.
La TCC est la seule qu’on a des évidences solides, mais pas tjrs appliqué, par manque de temps, manque d’argent car les assurances ne rembourssent pas toujours, etc
Quelle est la 2e ligne de tx ?
hypnotiques de type benzo ou hypnotique en Z
Diphenhydramine et Valériane sont-elles recommandé pour l’insomnie ?
pourquoi ?
nop
diphenhydramine : peut dépanner quand on va en voyage et qu’on a de la difficulter a s’endormir pour 2 nuits mais pas au dela de ca.
donc oui ca l’aide a s’endormir, pas ne pas utilsie rpour insomnie ‘‘chronique’’ et en plus, bcp d’EI surtout pour personnes agées.
Valeriane: interactions +++ effets sédatif additif. Effets additifs SNC avec benzodiazépines, hypnotiques, barbituriques, anxiolytiques, alcool, autres PSN avec effets sédatifs… (recommander seulement 1 molécule a la fois…
parfois vient en tisane avec d,autres molécules qu’on n’a pas d’évidence. donner seulement valeriane. ne devrait etre utilisée qu’ocassionnelement et a court terme)
Quand et combien de temps la mélatonine devrait etre utilisée ?
Efficacité démontrée seulement pour l’induction du sommeil (DONC SEULEMEN TPHASE INITIAL) et le décalage horaire
Études à court terme…
Ne devrait pas être utilisée pour plus de 4 semaines de façon continue (alors qu’on l’utilise souvent sur des années… mais comme c’est une molécule avec un potentiel d’EI tres faible, si ca fonctionen bien chez un patient, on peut le continuer..)
pourquoi la mélatonine n’Est pas recommandée dans les lignes directrices ?
a cause de la durée d’efficacité selon les études.
melatonine et femmes enceintes ou qui allaitent ?
c-i car pas de donnés donc on s’abstient
L’effet de la valeriane est plus modeste que la mélatonine. VF
vrai
Quand la trazodone devrait etre donnée ?
patient traité pour un épisode dépressif majeur avec un autre antidépresseur à dose efficace
trazodone non recommandé dans ligne directrice
les benzodéazépines ont démontré une efficacité modeste dans le tx de l’insomnie chornique a long terme. VF
faux
a court terme.
durée des études: 7 a 28 jours
mais ok d’utiliser a long terme si personne a bien été évaluer evaluer avant. Car insomnie peut etre symptome d’une autre patho…
les BZD jouent sur chaque stade du sommeil. VF
coté négatif ?
vrai
réduction de la latence au sommeil
augmentation du temps total de sommeil
–>réduit les stade de sommeil profond :( Diminution du temps de sommeil paradoxal total, mais augmentation du nombre de cycles
Quelles sont les 4 propriétés des BZD
Anxiolytiques
Hypnotiques
Anticonvulsivantes
Myorelaxantes
Nomme moi 2 molécules BZD qui ont des durée d’action longue.
diazepam
flurazepam
effet résiduel le matin
Parle moi du flurazepam chez la personne agée.
La demi-vie du flurazépam est > 60 h chez l’adulte, et probablement au-delà chez la personne âgée, car les mécanismes oxydatifs fonctionnent moins vite.
L’accumulation pharmacocinétique (état d’équilibre) se produit > 14 jours
C’est une benzo qui cause de la sédation diurne
Selon les critères de Beers, ce médicament est hautement dommageable chez les personnes âgées.
EI des BZD ?
Sédation excessive, troubles de concentration
Confusion, étourdissement
Fatigue, vertige faiblesse musculaire, équilibre –> attention risque de chute
Amnésie antérograde
Agitation paradoxale
Syndrome de retrait
les BZD peuvent avoir des effets sur le système nerveux autonome
Dépressionrespiratoire
Tachycardie, hypotension
surtout quand ?
surtout a dose élevée ou lors d’une utilisation parentérale
surdosage au BZD, proportion importante des admissions pour intoxication médicamenteuse.
surtout ?
antidote ?
Si utilisées seules, intoxication rarement fatale
surtout si prise concommitante d’alcool ou autres dépresseurs SNC
antidote: flumazénil (peut précipiter un sevrage) éviter si épilepsie
Quel est l’avis de santé canada 2009 sur les sédatifs-hypnotiques ?
Suite à la prise d’un sédatifhypnotique, des patients se sont engagésdans des activitéstelles que conduire une voiture, faire des appels téléphoniquesou préparerde la nourriture et la manger sans êtretotalement éveillés suivis d’une amnésie quant à l’événement
L’avis concerne les benzodiazépines officiellement approuvés comme hypnotiques (flurazépam, nitrazépam, témazepamet triazolam) et les non benzodiazépines, zolpidermet zopiclone.
La prise concomitante d’alcool et d’autres dépresseurs du SNC tout comme l’utilisation de doses supérieuresà la dose sédativemaximale recommandéeaugmentent le risque d’apparition de tels comportements
les BZD sont contre-indiquées chez les patients souffrants de :
apnée du sommeil
es benzo aggravent le problème et ne sont pas efficace.
Gros monsieur qui ronfle et respiration sifflante…. Important d’exclure le diagnostic de l’apnée du sommeil!
la tolérance des BZD se fait t a quel effet ?
hypnotique
anxiolytique ?
hypnotique!
Il n’y a pas de dépendance avec les BZD. vf
FAUX
40-80 % des utilisateur ont une dépendance.
quand les EI d’un sevrage a une BZD apparaissent ?
que doit-on faire en milieu externe ?
courte durée d’action: 2-3 jours (intensité marqué)
longue durée d’action: 7-10 jours (intensité moindre)
Expliquerles symptômespour rassurer le patient
Dédramatiser
Éviterla culpabilisationpour créerun climatde confiance
Assurer le suivi, êtredisponible
Apportersoutienpsychothérapeutiqueet social
Diminuer trèsprogressivement la dose sur plusieurs semaines ou mois (Enlever 10 % de la dose de départ aux 1-2 semaines jusqu’à la fin. Lorsqu’on en arrive aux plus petites doses possibles (ex : lorazepam 0,25mg ID HS), on peut faire 1 soir sur 2, puis 1 soir sur 3…)
Les hypnotiques en Z ont démontré une efficacité modeste
dans le traitement de l’insomnie chronique à court et moyen
terme. VF
vrai :)
certaines études avec durée d’exposition ad 12mois!
donc a plus long terme qu’avec BZD. donc moins de tolérance a long terme et sont plus facile a cesser que BZD. mais reste qu’elle cause tout de meme de la dépendance
les hypnotiques en Z ont un début d’action + rapide, soit 15-30 minuts et une durée d’action > 6h donc efficace pour initier sommeil et le maintenir, mais sont non remboursé par RAMQ. VF
vrai
Zopiclone:
La dose initiale recommandéea été réduiteà 3,75 mg (un demi-comprimé de 7,5 mg). Les patients âgés, ceux présentantune fonction diminuéedu foie ou des reins ou ceux qui prennent actuellement certains autres médicamentsne devraient pas prendre plus de 5 mg par jour.
Zopiclone:
La dose initiale recommandéea été réduiteà 3,75 mg (un demi-comprimé de 7,5 mg). Les patients âgés, ceux présentantune fonction diminuéedu foie ou des reins ou ceux qui prennent actuellement certains autres médicamentsne devraient pas prendre plus de 5 mg par jour.
Risque de troubles complexes du comportement liésau sommeil : conduite d’une voiture, préparerde la nourriture et la manger, faire des appels téléphoniques, quitter la maison se retrouvent aussi avec hypnotiques en Z. VF
vrai
zolpidem:
dose maximale recommandée chez les personnes âgées et les femmes est de 5mg.
dose max: 10 mg
zolpidem:
dose maximale recommandée chez les personnes âgées et les femmes est de 5mg.
dose max: 10 mg
IMPORTANT: les hypnotiques en Z, c’est vrm des hypnotiques. ne sont donc pas utiliser pour anxiolytiques, anticonvulsivant, myorelaxant comme les BZD. SEULEMENT POUR INDUIRE SOMMEIL.!!!
IMPORTANT: les hypnotiques en Z, c’est vrm des hypnotiques. ne sont donc pas utiliser pour anxiolytiques, anticonvulsivant, myorelaxant comme les BZD. SEULEMENT POUR INDUIRE SOMMEIL.!!!
les EI des hypnotiques en Z sont semblabe aux BZD. vf
VRAI
Hypnotiques en Z:
Risque de tolérance, de dépendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt brusque du traitement (moins d’évidences que benzo)
Plus de données que les benzopour utilisation à plus long terme (12 mois)
Efficacité maintenue et pas de tolérance
Hypnotiques en Z:
Risque de tolérance, de dépendance et de syndrome de sevrage à l’arrêt brusque du traitement (moins d’évidences que benzo)
Plus de données que les benzopour utilisation à plus long terme (12 mois)
Efficacité maintenue et pas de tolérance
Quelle est la 3e ligne de tx, apres les BZD et hypnotique en Z ?
doxépine (Silénor)
Qu’est-ce que la doxépine ?
pour quelle insomnie aide-il ?
Antidépresseur tricyclique commercialisé comme hypnotique à faible doses de 3mg et 6mg : effet antagoniste H1
c’est son effet antihistaminique qui aide a l’insomnie.
on l’utilise a faible dose, car a haute dose= effet sur sérotonine..
l’insomnie se caractérisantpar des réveilsnocturnes fréquentset/ou des réveils précoces le matin (et non pour l’endormissement)
prendre a jeun, car si pris avec nourriture, on décale le début d’Action et on augmente le risque de somnolence dirune le le lendemain
*étude jusqua 3 mois alors pas a long terme encore…
Doxépine aux dose de 3 et 6 m, les EI étaient semblabes a ceux rapportés avec le placebo. VF
vrai
ces doses ne sont pas remboursé, alors on donne souvent doxépine10mg (remboursé) mais ces doses causent des EI
les antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, mirtazapine) sont-elles de bon choix pour insomnie ?
Pas d’évidence de leur efficacité lorsqu’utilisés seuls, ne constituent pas une alternative de traitement et devraient être réservés si insomnie comorbideavec dépression (ou migraine pour amitrip)
Quetiapine (antipsychotique sédatif) bon en insomnie pour qui?
pas sécuritaire et donc non avantageuse pour l’insomnie. Elle a bcp trop d’EI pour traiter une insomnie primaire… si le patient a des psychoses ou autre trouble qui justifie ok, mais pas pour insomnie primaire.
Devrait être réservé si échec/CI aux benzo/hypnotiques en Z et patient souffre de :
Schizophrénie
Maladie affective-bipolaire
Dépression majeure
Quetiapine : Risque de prise de poids et de perturbations métaboliques, même avec des doses aussi faibles que 25 à 100mg! VF
vrai
Gabapentin et prégabaline en insomnie ?
Ces 2 molécules ont démontré des bénéfices sur le sommeil chez les patients traités pour des douleurs chroniques.
donc ok si douleurs chroniques et fibromyalgie, mais ne sont pas des 1er choix de traitements si pas de comorbidités! car les EI font que ce n’est pas un 1er choix de traitement.
parle moi de l’orexine…
orexine: contraire de la mélatonine, envoie message au cerveau que c’est le temps de se réveiller.
donc des antagoniste des récepteurs de l’orexine (favorise de sommeil en prévenant l’éveil causé par l’orexine A et B) sont en cours d’examen par santé canada, –> Approuvé par la FDA pour le traitement des problèmes
d’endormissements et de maintien du sommeil
SUVOREXANT
Enfants et adolescents:
privilégier:
les médicaments d’ordonnance ont-elle une indication ofifielle ?
mélatonine est ‘‘recommandée’ quand ?
Enfants et adolescents
Privilégier MNP et TCC
Médicaments d’ordonnance : Pas d’indication officielle
Mélatonine peut être considérée à court terme, surtout si TDAH et TED, et enfant âgé de plus de 2 ans
Grossesse:
privilégier:
quelles molécules sont les plus sécuritaires a court terme ?
benzo et hyptniques en Z, sécuritaire ?
Grossesse
Privilégier MNP et TCC
Antihistaminiques sont les plus sécuritaires pour usage à court terme
Benzo: risque accru de malformations congénitales surtout au 1ertrimestre (fente labio-palatine) et Sxde sevrage aigus chez nouveau-né si usage au 3etrimestre (donc slmt ok en 2e trimestre)
En dehors de ces périodes, favoriser courte durée d’action, pas de métabolites actifs, peu lipophiles : Lorazépam(Ativan) ou Oxazépam(Sérax)
Hypnotiques en Z : pas assez de données pour les recommander
en allaitement, une utilisation de BZD occasionnellement ou durant une courte péride peut etre envisagée. VF
vrai
On estime que l’enfant sera généralementexposé à des doses peu susceptibles d’entraînerdes effets indésirables.
anxiété:
La plupart des gens qui éprouvent des difficultés
psychologiques consultent leur médecin de famille pour un
symptôme physique plutôt que de reconnaître qu’ils
ressentent une forme de détresse mentale. VF
vrai
symptomes somatiques > symptomes psychologiques
l’anxiété augmente le risque d’abus de tabac, alcool. augmente mortalité (cortisol), augmente risqu suicidaire et diminue qualité de vie. VF
vrai
Les taux de suicide et de tentative de suicide sont 10 fois plus élevésque les taux observésdans la population en général.
le traitement d’un trouble de santé mentale est plus difficile si comorbidité. VF
vrai
de nombreuses classes de médicaments ont des effets secondaires qui sont similaires a l’anxiété ou qui l’exacerbent (par exemple, les ISRS sont associés a un accroissement de l’anxiété dans les 2 premieres semaines). VF
quoi faire ?
vrai
il faut donc commecer a des doses plus faibles chez anxieux
principe général du traitement des troubles anxieux ?
1ere ligne de tx pharmaco ?
COMBINAISON de psychothérapie asocié ou non a pharmacothérapie
1ere ligne:
- ISRS/IRSN
- BZD
le Wellbutrin n’est pas indiqué pour les troubles anxieux. VF
vrai, car abaisse plus le seuil de convulsions.
ce ne sont pas tous les ISRS qui sont indiqué pour l’anxiété social, mais on les utilise tous. VF
vrai
pourquoi débuter ISRS/IRSN a petite dose pour anxiété ?
car les ISRS peuvent générer des symptomes d’anxiété en début de traitement. Ils ont l’impression dans les 1er jours que c’est pire! Et comment ce sent le patient dans les premiers jours est extremement important pour s’assurer de l’adhésion au traitement par la suite. C’est plate, mais expliquer au gens que dans la 1ere semaine, il y a plus d’inconvénient que de bénéfices
–>Un suivi devrait êtreassuré aprèsla premièresemaine, afin d’évaluerla tolérabilité du médicamentet l’observance du patient.
les doses cibles des ISRS/IRSN sont-elles les meme que celes visées en déprssion ?
yesss
ISRS/IRSN
réponse initial quand ?
réponse optimale ?
Une réponseinitiale est généralementobtenue après4 à 6 semaines et une réponseoptimale est obtenue après12à 16 semaines.
*si aucune amélioration apres 4-6 semaines, changer de molécule.
Quels sont les principaux ei des ISRS ?
- EI gastro-inestinaux: nausées, mais s’estompent avec le temps.
- EI SNC: maux de tete,
les molécules qui sont plus anticholinergique cause moins de nausées (comme le paxil= tres rare de voir nausées, mais causent d’autres EI)
l’altération du rythme cardiaque, de la pression systolique et diatolique est plus marqué avec _____
IRSN
les ISRS/IRSN ont des effets métaboliques, lesquels sont le spires avec gain de poids ?
venlafaxine et paroxetine
Quels sont les symptomes de retrait ?
pire avec quelle molécule ?
FINISH
Flu-like Symptoms –>Symptômespseudo-grippaux
Insomnie
Nausées
Imbalance –>Déséquilibre
Sensory disturbances –>Troubles sensoriels
Hyperarousal–>Agitation
venlafaxine et paroxetine
Plus difficilede traiterTOC et TSPT de façongérérale(recours à doses plus élevées. VF
vrai
Quelle est la seul sous-catégorie des troubles anxieux pour laquelle il n’y a pas de pharacothérapie d’indiquée ?
phobies spécifiques
seul TCC est approuvée
les BZD sont souvent utilisé en début de traitemenr pour trouble anxieux avant que l’antidépresseur ne fasse effet. VF
vrai
La quetiapine, pour etre efficace en trouble anxieux, doit etre a des dose de 150-300mg, trop d’EI a ces doses la!
donc pas un 1er choix de tx, mais si on traite une personne avec trouble psychotique avec trouble anxieux, on va juste donner quetiapine (mais oas d’indication officielle dans troubles anxieux.) VF
vrai
le buspirone est tres peu utilisé en trouble anxieux car molécule tres mal toléré TGI. VF
vrai
Lorsqu’on atteint la rémission des symptomes, le traitement devrai etre continuer pour un minimum de :
6 a 24 mois.
DURÉE TOTALE DE TRAITEMENT AU MOINS 1 AN
On veut diminuer le risque de rechute
Le traitement ne devrait être cessé que si la quasi totalité des symptômes sont résolus
