Interkurrent sjukdom och graviditet

Question 1

Vad är prekonceptionell rådgivning?

Answer 1

Till alla gravida med svår interkurrent sjukdom
Risker avseende:
- komplikationer i existerande sjukdomsbild - hur påverkar graviditeten sjukdomen
- genetisk vägledning
- graviditet och barn utfall - hur påverkar sjukdomen graviditeten
- långtidseffekt av en graviditet
Läkemedelsförändringar?
Ska något optimeras/opereras inför en graviditet?

Question 2

När ska man avråda från en graviditet?

Answer 2

Pulmonell hypertension
mWHO klass 4
Katastrofalt antifosfolipid syndrom
Ej optimerad kronisk sjukdom - ska sträva efter remission i minst 6mån innan man blir gravid

Question 3

Vad måste man tänka på kring LM och graviditet?

Answer 3

Finns läkemedel som inte bör tas under graviditet
Men finns också läkemedel som bör tas under graviditet men som kvinnan slutar med pga rädsla, viktigt att samtala kring detta.
Totala kroppsvolymen förändras, behöver doser justeras

Question 4

Hur ser den normala blodsockerfysiologin ut under graviditet?

Answer 4

Energigradient skapas för att förse fostret med tillräcklig energi och näring för tillväxten
Placentalaktogen mfl orsakar en tilltagande insulinresistens runt grav v 24, mest uttalad grav v30-34
Mängden glukos och lipider ökar i blodet hos den blivande mamman
Insulinbehovet kan miska i början av graviditeten
Insulinbehovet ökar 3-4ggr i tredje trimestern
Insulinbehovet minskar direkt efter förlossningen

Question 5

För vilka komplikationer ökar risken vid diabetes typ I hos mamman?

Answer 5

Signifikant missbildning 2.3 relativ riskökning (RR)
Preeklampsi 4.9RR
Intrauterin död 2.9RR
Hotande fosterasfyxi 2.1RR
LGA barn 9.1RR
Plexus brakialisskada 8.8RR

Minskning SGA, 0.7RR

Question 6

Hur kan risken för missbildningar öka vid DM1, och vilka uppstår?

Answer 6

Maternell hyperglykemi vid konception och under tidig graviditet
- hjärtmissbildningar
- CNS
- GI
- Gomspalt

Question 7

Vad är diabetesfetopati?

Answer 7

> 4500g vid födseln, LGA över 2+ SD
Blir lite buddalik
Stort huvud, kinder, skulderparti. Ökad risk för skulderdystoci
Producerar mkt insulin intrauterint, alla organ utan hjärnan blir större.
Lagrar in lipider i levern
Kan även få stort hjärta - hjärtsvikt en tid efter förlossningen
Något nedsatt surfaktantbildning - kan leda till andningsstörning

Question 8

Hur bör man tänka kring graviditetsplanering och DM1?

Answer 8

6-7ggr/dygn blodsockerkontroll, snävare mål (faste<5.5, efter måltid <7.5)
5% får allvarliga hypoglykemier, kan ha andra symtom
Ögonbottenfoto
Nefropati - kontrollera proteinuri
Prover inkl HbA1c varje månad
UL -tillväxt

Question 9

Vad bör man tänka på kring DM1 och förlossningsplanering?

Answer 9

Induktion rekommenderas senast 40+0
Om snabb tillväxt - induktion i v 35+
>4.5kg, överväg sectio
Misstanke stort barn - tänk skulderdystoci - men det gäller alla viktklasser
Undvik medelhög VE vid dålig progress om misstanke på stort barn
Ökad risk för fosterasfyxi - fetal övervakning (kontinuerligt CTG)
Avnavla tidigt - minska risken för polycytemi och neonatal ikterus

Question 10

DM1 och postpartum?

Answer 10

Doserna insulin minskas till ca 1/3 av dosen före förlossningen
Amning-hypoglykemi info till mamman. Kan behöva sänka doserna ännu mer, bra att ha söt dryck i närheten, finns risk för allvarliga hypoglykemier

Question 11

Hur behandlar man graviditetsdiabetes?

Answer 11

Livsstil och metformin

Question 12

Hur förändras thyroideas funktion vid graviditet?

Answer 12

Produktionen ökar med ca 50%
Fram till v 16-18 är fostret beroende av mammans thyroideahormon
S-hCG liknar TSH, stimulerar thyroidea, gör att man kan ha höga T3/T4 men låga TSH
Höga östrogen nivåer inducerar produktionen av bindningshormoner till thyroideahormonerna, bla TBG, gör att man måste ha högre T4 nivåer för att ha okej fT4
Alla screenas för TSH och T4 på MHV

Question 13

Hur ser jodbehovet ut vid graviditet?

Answer 13

Ökar från 150ug till 175ug/dag (200 vid amning)
Kan leda till stigande TSH och hypothyreos, kan leda till struma

Question 14

Hur ser fostrets thyroideafunktion ut?

Answer 14

Jod passerar placenta från v12
T3 och T4 produceras från v 16-20
Viktigt för nervcellernas utveckling och myelinisering, tillväxt, skelettutveckling

Kretinism (uttalad jodbrist eller kongenital hypothyreos) kan leda till:
- dvärgväxt
- funktionsnedsättning, nedsatt IQ

Question 15

Hur ser thyroideascreeningen ut vid graviditet?

Answer 15

Känd thyroideasjukdom: prover direkt eller justering av levaxindos från 7 till 9 dygnsdoser/v
Provtagning i samband med inskrivningen på MHV

Question 16

Vad behöver man tänka på kring hyperthyreos och graviditet?

Answer 16

Har mamman TRAK så kan de gå över placenta, ge fostret hyperthyreos. Kontrolleras med extra tillväxtkontroller

Question 17

Vad kan hypothyreos under graviditet leda till?

Answer 17

Missfall
Prematuritet
Neuropsykologisk utveckling
Graviditets diabetes
SGA
Intrauterin fosterdöd

Question 18

Vad kan subklinisk hypothyreos under graviditet leda till?

Answer 18

Missfall
Infertilitet
Neurokognitiva effekter?

Question 19

Vad kan hyperthyreos under graviditet leda till?

Answer 19

Missfall
Ablatio
Preeklampsi
Prematuritet
Tillväxthämnin
Neonatal hyperthyreos

Question 20

Hur behandlar man hypothyreos under graviditet?

Answer 20

Adekvata levaxindoser, kontroller var 4-6e vecka fram till grav v 25. Allt legat stabilt fram tills dess, avsluta kontrollerna
Även subklinisk hypothyreos behandlas
Återgå till pregraviddos Levaxin post partum

Question 21

Hur ska man tänka kring hypertyreos och graviditet?

Answer 21

TRAK positiv - passerar placentan från v 23
- elimineras från nyfödda barnet efter ca 14d
Va välbehandlad och euthyroid innan graviditet
Kontrollera TRAK, TSH, T4 vid känd graviditet (även vid genomgången Graves)
TRAK >5IE/L - övervakning av fostret från v 28
Thyreostatika - propyltiouracil i första hand

Question 22

Thyroidea och postpartum?

Answer 22

Ökad risk för autoimmun thyroideasjukdom
Postpartum thyroidit 5%

Question 23

Reumatoid artrit och graviditet?

Answer 23

50% förbättras
25% går i remission
25% fortsatt RA relaterade besvär
Optimera behandling, ok med lokala steroider.
Utmaning med smärtlindring mtp NSAID
Ingen ökad risk för fosterkomplikationer
Majoriteten (90%) försämras inom 4 mån postpartum - dock ingen påverkan på långtidsprognosen. Kan behöva biologiska LM direkt efter förlossning, kan inte amma samtidigt

Question 24

SLE och graviditet?

Answer 24

Påverkas inte säkert av graviditet
Skoven liknar de som icke gravid - oftare i 3e trimestern. Slutar man medicinera ökar risken
5-10% får en bestående försämring av njurfunktionen

Question 25

Graviditetsutfall och SLE?

Answer 25

Behöver inte vara en sämre prognos om man är välbehandlad och varit i remission under längre tid
Missfall 22%
IUFD 5-6%
Tillväxthämning 11-29%
Preeklampsi 8-20%
Prematuritet 30-40%

Question 26

Diagnoskriteriner för antifosfolipid syndrom?

Answer 26

Kliniska:
Trombossjukdom (TAPS)
- minst en verifierad arteriell, venös eller småkärlstrombos oavsett lokalisation
eller
Graviditetskomplikationer (OAPS)
- tre eller flera konsekutiva oförklarade missfall <v 10
- minst en IUFD/missfall >v10 med normalt foster
- minst en prematurförlossning <v 34 pga preeklampsi eller tillväxthämning

Laboratorie:
Antifosfolipid-AK
- lupus antikoagulans
- kardiolipin IgG och/eller IgM i medel/hög titer
- beta2-glykoprotein-1 IgG eller IgM medel/hög titer
- Två positiva blodprover tagna med minst 12v mellanrum (icke-gravid)

Question 27

Hur behandlar man APS?

Answer 27

OAPS:
- lågdos ASA (trombyl 75mgx1)
- ibland tillägg lågmolekylärt heparin

TAPS:
- lågdos ASA + LMHW
- lågdos ASA + LMHW i hög dos vid upprepade VTE eller pågående antikoagulantia

Question 28

Hur kan SSA/SSB AK påverka fostret?

Answer 28

SSA-AK: sjögrens, SLE,RA
SSB-AK: SLE
Kan hämma retledningssystemets utveckling i fosterhjärtat.
Kongenital bradikardi från v 18-26
Ökad avlyssning av fosterljud
10% utvecklar kardiomyopati, pacemaker

Question 29

Hur ska man tänka kring antikoagulantia vid mekanisk klaff och graviditet?

Answer 29

Waran initialt
v 6-12: LMWH
v 13-35: Waran
v 36: LMWH
Heparininfusion innan förlossning

Question 30

Hur ska man tänka kring förlossningsplan och hjrätsjukdom?

Answer 30

Bör innehålla:
- spontan start/induktion/sectio
- metod för induktion
- smärtlindring, typ
- grad av monitorering
- krysta på slutet, avlastning med ve
- handläggning av efterbörden