Gynekologisk endokrinologi

Question 1

Vad är menarche?

Answer 1

Första mensturationen
Start på kvinnans fertila period
Normalt 12-14år
Mer vikt än åldersberoende, ca 46-47kg
Puberteten startar när hypothalamus börjat öka sin utsöndring av GnRH

Question 2

Hur lång är en normal menscykel?

Answer 2

24-38d (28 standard)

Question 3

Vilka faser finns under menscykeln?

Answer 3

Follikelfas - ovulation - lutealfas

Question 4

Vilka nivåer styr hormonutsöndringen under menscykeln?

Answer 4

1, hypothalamus - producerar och utsöndrar GnRH via porta kretsloppet i hypofysens stjälk
2, hypofysen, framloben producerar gonadotropiner
- FSH
- LH
- (prolaktin)
3 ovarierna - producerar steroidhormonerna
- östradiol
- progesteron

Question 5

Hur ser feedback mekanismerna i HPA-axeln ut?

Answer 5

Hypothalamus/hypofys känner hela tiden av aktiviteten i ovarierna, anpassar sin egen aktivitet så att ovulationen sker
2 system:
+ feedback från östradiol och LH
- feedback mellan östradiol och FSH

Question 6

Follikelfas?

Answer 6

Mensens första dag - follikelfasens start!
Pulsatil utsöndring av GnRH från hypothalamus till hypofysens framlob som i sin tur utsöndrar FSH + LH till ovarierna
FSH stimulerar visst antal folliklar som är redo
10d +/-2

Question 7

Hur verkar LH och FSH under folikell fasen?

Answer 7

LH påverkar tekacellerna att utsöndra androstendion och aromatiserar till östradiol
FSH behövs senare i den aktiviteten, stimulerar aromatas aktiviteten

Question 8

Hur ser hormonförändringarna ut under follikelfas?

Answer 8

Östradiol stiger
Initialt lågt LH, men när östradoil (från växande folliklar) överstiger en viss nivå ökar LH kraftigt
FSH börjar sjunka pga ökad mängd östradiol (Neg feedback)
FSH sjunker, folliklarna slutar stimuleras och utmognad och selektion av endast en sker - den som producerar mest östradiol och har flest FSH-receptorer (Graafs follikel)
Sen follikelfas:
LH-peak, LH-receptorer i granulosaceller uttrycks –> progesteron produceras –> luteinisering av granulosaceller
LH fortsätter stiga
Utmognad av follikel och redo för befruktning

Question 9

När sker ovulation?

Answer 9

10-12 h efter LH-peaken, ofta nattetid
Strax innan ovulationen produceras stort antal prostaglandinger och cytokiner som medverkar till ruptur av follikelmembranet

Question 10

Vad händer under lutealfasen?

Answer 10

Corpus luteum bildas av rester av den follikel som ovulerat - tillfälligt endokrinorgan
Producerar progesteron + östradiol
Neg feedback hypothalamus
- minskat GnRH, FSH/LH
Progesteron upprätthåller den tjocka endometrieslemhinnan, redo att ta emot graviditet
Progesteron som högts 7d efter ovulation, sen börjar corpus luteum återbildas (blir corpus albicans) och progesteron sjunker
Om graviditet - curpus luteum börjar producera hCG
Sen luteal fas:
corpus luteum tillbakabildad
- progesteron + östradiol minskar
- FSH stiger

Question 11

Vad är menopaus?

Answer 11

Tidipunkt för sista mensturation
Genomsnitt 51.4 år
Defineras som >12 mån sen senaste mensturationsblödning
“perimenopaus” - tidsperioden innan definitiv menopaus, ca 4år
“tidig menopaus” - 40-45år
Östradiolproduktionen i ovarierna minskar gradvis pga minskad mängd antralfolliklar –> ökad FSH utsöndring från hypofysen

Question 12

Vad får man för symtom vid menopaus?

Answer 12

Torra slemhinnor i underlivet
Urininkontinens och trängningar, upprepade UVI
Blödningsrubbningar
Minskad libido
Påverkan på benmassan
Sömnbesvär
Humörpåverkan
Värmevallningar och svettningar

Question 13

Hur kan man behandla menopaus och vilka ska behandlas?

Answer 13

MHT (menopausal hormonterapi)
Kvinnor med östrogenbristsymtom som påverkar livskvaliteten negativt
Lokal östrogen alternativt systemisk östrogen +/- gestagen

Question 14

När använder man lokal östrogen behandling, vad ginns det för kontraindikationer?

Answer 14

Vulvuvaginal atrofi, urinvägssymtom
Nästan 50% av postmenopausala kvinnor behöver detta, mkt effektivt. Minimal och övergående systemiskt upptag
Bröstcancer med pågående aromatashämmare är kontraindikation

Question 15

När använder man systematisk östrogen +/- gestagenbehadnling och vad finns det för kontraindikationer?

Answer 15

Vasomotoriska symtom hos kvinnor <60år och <10 år postmenopausalt
Kontraindikation: odiagnostiserad vaginal blödning, anamnes bröstcancer, DVT/LE, aktuell/tidigare hjärt-kärlsjukdom, allvarlig pågående gall- eller leversjukdom

Question 16

När behöver man gestagen och östrogen, och bara östrogen?

Answer 16

Bara östrogen - endast patienter utan livmoder
Kombination - alla andra, behöver blöda ut

Question 17

Vad är defenitionen av amenorré?

Answer 17

Avsaknad av mensturationsblödning
Primär:
- ingen mens vid 16åå - normal pubertetsutveckling
eller
- ingen mens vid 14åå - ingen pubertetsutveckling
Sekundär:
- utebliven mens i 3 mån om tidigare regelbunden mens, utreds tidigast efter 6 mån
eller
- utebliven mens 6-9 mån om tidigare oregelbunden mens

Question 18

På vilka nivåer kan en amenorré sitta?

Answer 18

Uterus, cervix vagina (missbindningar/cervixstenos)
ovarierna (kromosomrubbning, ex Turner/menopaus, prematur ovariell insufficiens)
Hypofysen (Hyperprolaktinemi/graviditet, amning, LM, PCOS)
Hypothalamus (Kallmanssyndrom, GnRH-r mutation/Hypotalam amenorré, hypothyreos)

Question 19

Vad är PCOS, vilka drabbas?

Answer 19

Polycystiskt ovariesyndrom
Endokrin störning fär genesen är multifaktoriell och delvis okänd. Ökade nivåer av androgena hormoner –> androgener omvandlas ej till östrogener. Obalans mellan teka- och granulosaceller
Överskott antralfolliklar
PCO-ovariet normalvariant men änden i ett brett spektrum
Minskad insulinkänslighet (ond cirkel)
5-15% av kvinnor i fertil ålder
Genetisk predisposition i kombo med miljöfaktorer –> fetma

Question 20

Vad får man för symtom av PCOS?

Answer 20

Symtomdebut i samband med pubertet och tilltar vid viktuppgång
Blödningsrubbningar: amenorré/långa mensturationscykler
Infertilitet pga anovulation eller mycket gles ovulation
Hirsutism +/- akne

Question 21

Hur diagnostiserar man PCOS?

Answer 21

1, Amenorré/oligomenorré
2, Hyperandrogenisism: klinik och/eller biokemisk
3, polycystiska ovarier vid vaginalt ultraljud (>12 alt >20/ovarie)
Minst 2/3 kriterier

Question 22

Vad finns det för associerade sjukdomar till PCOS?

Answer 22

Stark koppling metabola syndromet pga minskad insulinkänslighet
På sikt ökad risk för
- DM typ 2
- Hjärt-kärlsjukdom
- Endometriecancer (om obehandlad amenorré)

Question 23

Hur behandlar man PCOS?

Answer 23

Minska symtom och minska risk för komplikationer senare i livet
Övervikt - livsstilsråd och viktnedgång
Blödningsrubbning: Östrogen-dominerat p-piller (även mot akne). Om kontraindikation östrogen —> gestagena preparat
Infertilitet: metformin visad effekt på blödningsrubbning och ovulation, tveksamt kring viktnedgång. Stimulering med Letrozol för att framkalla ovulation

Question 24

Vad finns det för fördelar med PCOS?

Answer 24

Större ovarialreserv - längre fertil period och senare menopaus
Ofta lättare att bygga muskler
Ökad bentäthet

Question 25

Vad är prematur ovariell insufficiens?

Answer 25

POI
Ovariell svikt som orsakar låga östreogennivåer.
Kvinna <40år med FSH >40 uppmätt 2ggr med minst 1 mån mellanrum

Question 26

Vad får man för symtom på POI och vad kan det ge för konsekvenser?

Answer 26

Primär amenorré - utebliven menarche och utebliven/ofullständig pubertetsutvekling
Sekundär amenorré - infertilitet
Vasomotoriska symtom
Sömnbesvär, urogenitala symtom, humörsvängningar

Ökad risk för osteoporos, hjärt- kärlsjukdom, nedsatt kognition och demens

Question 27

Hur behandlar man POI?

Answer 27

Primär amenorré: induktion av pubertet genom upptrappning av östrogenpreparat - efter första blödning ev tillägg av cykliskt gestagen
Sekundär amenorré: MHT till minst förväntad ålder för menopaus

Question 28

Vad är hypothalam amenorré?

Answer 28

Funktionell störning utan organpatologi. Negativ energibalans. Leder till störd pulsativ utsöndring av GnRH - hämmar utsöndring av FSH/LH
Uteslutningsdiagnos

Question 29

Vad får man för symtom av hypothala amenorré?

Answer 29

Utebliven mens
Osteoporos
Vanligare med depression
Infertilitet

Question 30

Hur behandlar man hypothalam amenorré?

Answer 30

Behandla underliggande orsak - tålamod
Vid långvarig amenorré - substition med östrogen och gestagen
DEXA-mätning
Vid graviditetsönskan första hand följa upp med upprepad provtagning (LH+FSH+Ö) och psykologisk stöttning. Ej aktuellt med fertilitetsbehadnling innan normalt BMI >18.5 och frisk från ätstörning - därefter ev möjligt att stimulera ovulaiton

Question 31

Vad är anovulatorisk blödning och varför för man det?

Answer 31

Vaginal blödning vid ej förväntat mens, ofta flera veckor sen. Ofta långdragen. Ej mensvärk
Endometriet fortsätter byggas på under längre tid pga kontinuerlig östrogenstimulering som inte bryts av ovulationen som ger progesteronpåverkan.
Får ett sönderfall av endometrie pga cirkulationsinsufficiens - blödning
Fortsatt stimulering av östrogen från ovarierna ger fortsatt tillväxt av endometriet - fortsatta blödningar

Question 32

Hur behandlar man anovulatorisk blödning?

Answer 32

Gestagener 10-14 d - “omstart”