Insuficienta Cardiaca Flashcards
Efectele IECA in IC
- ameliorează disfuncția ventriculară
- vasodilataţie predominant arteriolară→↓ postsarcina
- venodilataţia → ↓ presarcinii
- ↓ activitatea sistemului nervos simpatic
- potenţează efectele diureticelor
- efect antiremodelare patologică
- efecte antiproliferative
- ameliorează disfuncţia endotelială
- efectul de protecţie vasculară al IEC
Utilizările clinice ale IECA în IC
• prima linie de tratament la toţi pacienţii cu disfuncţie
ventriculară sistolică (fracţia de ejecţie <40%), clasele
II-IV sau stagiile C sau D
• primă linie de tratament în IC fără retenţie
hidrosalină
– la cei cu edeme - se vor asocia în tratament cu un diuretic
• IC după IMA după faza acută la toţi pacienţii cu IMA
indiferent dacă fracţia de ejecţie este scăzută sau nu - mai ales Trandolapril si Ramipril
• preventiv la pacienţii fără IC, dar cu risc crescut de
dezvoltarea acesteia (HTA, cardiopatie ischemică,
dislipidemie, diabet zaharat)
Tratamentul IECA in IC
• tratamentul - se începe cu doze mici • dozele se cresc treptat Monitorizarea tratamentului include: • măsurarea TA • electroliţii serici • Creatinina plasmatică
Reactii adverse IECA in IC
Reacţiile adverse ale IECA • − hipotensiune ortostatică • − hiperkaliemie • − insuficienţă renală moderată şi reversibilă Efecte adverse dependente de molecula IECA • − tuse seacă (mai ales la enalapril) • − cefalee • − rash tegumentar • − greaţă, diaree • − tulburări de gust (la captopril) • − angioedem • − neutropenie
Reprezentanti IECA in IC
- Captopril 3 x 12,5-50 mg
- Enalapril 2 x 10-20 mg
- Lisinopril 1 x 2,5-40 mg
- Ramipril 1-2 x 2,5-5 mg
- Perindopril 1 x 1-8 mg
Reactii adverse BRA in IC
- hipotensiune, ameţeli
- hiperpotasemie
- scăderea funcţiilor renale
Reprezentanti BRA in IC
- Candesartan 4-32 mg/zi
- Irbesartan 150-300 mg/zi
- Losartan 50-150 mg/zi
- Telmisartan 20-80 mg/zi
- Valsartan 80-320 mg/zi
Mecanism actiune BB in IC
• Mecanism neuro-hormonal – scăderea reacțiilor simpatice compensatorii
• scăderea mortalităţii se datorează:
– reducerii incidenţei morţii subite prin aritmii ventriculare maligne
– efectului anti - remodelare ventriculară
– ameliorarii metabolismului energetic miocardic
– ameliorării condițiilor de lucru ale inimii
Indicatii BB in IC
• Toții pacienții cu IC sistolică uşoară, moderată sau severă (clasa II-IV NYHA) de etiologie ischemică sau nonischemică, aflaţi sub tratament cu IECA şi diuretice (dacă nu au CI)
• Beta blocantele sunt indicate la bolnavii cu disfuncţie
sistolică asimptomatică a VS numai dacă au suferit un
IMA
Initierea tratamentului BB in IC
NUMAI la cei stabili hemodinamic, adică:
– retenţie hidrosalină minimă sau absentă
– lipsa decompensărilor acute care să necesite
tratament inotrop pozitiv i.v. în antecedentele
recente sau în prezent
• Tratamentul se iniţiază cu doze foarte mici (1/10 din doza de întreţinere), în spital
• Creşterea dozei - lent progresiv, în decurs de câteva
săptămâni, sub supraveghere medicală atentă
• Prudenţă maximă la pacienţii cu IC NYHA IIIb şi IV
• Nu se întrerupe brusc administrarea beta-blocantelor
Contraindicatii BB in IC
- − Astm bronşic
- − Angină vasospastică Prinzmetal
- − Bloc atrioventricular
- − Bradicardie sub 55 bătăi/minut
- − Insuficienţă cardiacă necontrolată/ decompensari recente
- − Boli vasculospastice
- − Depresie
Diureticele tiazidice in IC
• în formele uşoare de IC
• Hidroclorotiazida : 50-75 mg/zi.
• Indapamida: 2,5 mg/zi într-o singură priză,
(tolerabilitate foarte bună);
– preferata→forma farmaceutică de 1,5 mg cu eliberare
lentă.
• reacţii adverse: dezechilibre hidro-electrolitice,
hiperuricemie, intoleranţă la glucoză
• Nu se administrează în IR (creatinina > 1,6 mg/dl) -
ineficiente
Spironolactona in IC
spironolactona 25mg/zi → ↓ cu 30% mortalitatea şi
spitalizările la bolnavii cu IC NYHA III şi IV
• doza: 25-50 mg/zi, se începe cu 12,5 mg/zi
• dozele mai mari → hiperpotasemie, (mai ales la pacienţii aflaţi sub tratament cu IEC)
• prudenţă în asocierea cu suplimente orale de K, IEC
sau in stările patologice care pot creşte K seric
(scăderea funcţiei renale)
Reacţii adverse
• − hiperpotasemie (risc crescut la asocierea cu IEC)
• − ginecomastie, dureri la nivelul sânului la bărbaţi,
scăderea libidoului, amenoree
Eplerenona in IC
• – reducere semnificativă a mortalității și a spitalizarilor la
pacientii cu IC NYHA 2 tratați cu eplerenona, comparativ cu
placebo
• hiperkalemie!
• prudenţă - asocierea cu suplimente orale de K, IEC sau în
stările patologice care pot creşte K seric (scăderea funcţiei
renale, diabet, vârstnici)
Diureticele de ansa in IC
• Mecanism de acţiune: inhibă simtransportorul ionic
pentru Na+K+/2Cl- la nivelul membranei apicale a
celulelor endoteliale renale din porţiunea ascendentă
a ansei Henle
• Volumul urinar creşte de 4-5 ori ;
• la bolnavii cu edeme → până la 10 l/24 h
Furosemid in IC
• acţiune rapidă şi efect de durată scurtă
• administrare orala sau parenterala în IC acută
• debutul efectului - la 20-60’ după administrarea
orală şi 3-10’ după cea i.v.
• durează 4-6 ore
• Doze: 20-40 mg/doză, până la 320 mg/zi.
• asocierea cu diuretice antialdosteronice - ↑ efectul
diuretic al furosemidului şi ↓ riscul hipopotasemiei.
Reacţii adverse
• hipopotasemie, hiposodemie, hipomagneziemie.
• surditate (nu se asoc. cu AG sau cu alte ototoxice)
• hipovolemie după doze mari, cu alterarea funcţiei
renale
Diureticele la pacienții cu decompensări acute
• Administrare repetată de furosemid i.v. in bolus sau
în perfuzii
– Preferată adm în perfuzie, nivel seric constant si
ototoxicitate mai mică (Lahav et al., 1992).
• doza inițială – 40 mg bolus, apoi 10 mg/h.
• în caz de scădere a RFG se asociază medicamente
care cresc DC ex dobutamina
Diureticele care economisesc potasiul in IC
• ↑ diureza relav slab → puţin eficiente în ↓
volumului sanguin.
• se folosesc pentru potenţarea efectului diuretic al
altor clase de diuretice.
• TRIAMTEREN 25-100 mg /zi asociat cu IEC.
• AMILORID 2,5-20 mg/zi, asociat cu IEC.
Rezistenţa la tratamentul diuretic în IC
Mecanismele :
• noncomplianţa pacientului
• aport excesiv de Na
• hipertrofia / hiperplazia celulelor din TCD
• scăderea perfuziei glomerulare (↓ marcată a DC, iniţierea
terapiei cu IEC sau creşterea dozei, hipotensiune excesivă)
• asocierea în tratament a AINS
• patologie primară renală: stenoză de arteră renală, uropatii
obstructive, nefrită interstiţială, embolii etc
Monitorizarea tratamentului cu diuretice
• măsurarea zilnică: – diurezei – greutăţii – controlul aportului de sodiu – restricţie lichidiană • biochimic : ionograma şi creatinina serică. • pe lângă K seric - importantă şi urmărirea apariţiei hiposodemiei
Vasodilatatoarele în tratamentul IC
Nitrovasodilatatoarele • largă utilizare în IC • venodilataţie, ↓ presarcina • la doze mai mari - ↓ RVP • coronarodilataţie - coronare epicardice. • se folosesc - mai ales la cei care nu tolereaza IEC sau BRA
Isosorbid dinitratul in IC
• în IC - oral
• ↑ toleranţa la efort
• ↓ simptomatologia la pacienţii cu IC cronică
• toleranţa la nitrați - limitează eficacitatea in IC
→ ISDN se asociază cu hidralazina
Nitroglicerina si Nitroprusiatul de Na in IC
Nitroglicerina • selectivitate pentru vene, mai ales în administrarea i.v. cu ritm lent. • IC după IMA sau în IC stângă acută. Nitroprusiatul de sodiu • reduce presarcina şi postsarcina. • IC datorată creşterii rezistenţei vasculare periferice, sau în cea asociată cu IMA. • RA: hTA, methemoglobinemie
Hidralazina in IC
• În IC ↓ postsarcina, ↓ RVP şi pe cea pulmonară
• Adm.: oral sau i.v. în urgenţe
• Doza= 300 mg/zi; initial 10- 25 mg de 3-4 ori pe zi, ↑
progresiv
• Reacţiile adverse: sindrom lupus-like
• anemie hemolitică autoimună,
• cefalee
Efecte cardiace digitalice
- Efectul inotrop pozitiv: principalul efect
farmacodinamic al cardiotonicelor.
• ↑ forţa de contracţie a miocardului mai ales a VS. - Efectul cronotrop negativ: bradicardie prin rărirea
descărcărilor nodului sinusal - Efectul dromotrop negativ: încetinesc conducerea
atrio-ventriculară şi cresc rolul de frână a nodului AV - Efect batmotrop pozitiv: favorizează
automatismul ectopic prin acţiune directă
asupra miocardului→ aritmii atriale sau
ventriculare - Efect tonotrop pozitiv: cresc tonusul miocardului şi
reduc dimensiunile cordului → ameliorează
consumul de oxigen al acestuia. - Asupra musculaturii netede vasculare:
vasoconstricţie arterială şi venoasă modestă
Efecte extracardiace digitalice
Efecte vegetative: deprimă funcţia simpaticului periferic →↓ rezistenţei vasculare sistemice, tahicardiei şi uşurând munca inimii
• efecte parasimpaticomimetice
Efecte asupra tractului gastrointestinal: anorexie, greţuri, vărsături şi diaree (prin supradozare)
Efecte ECG digitalice
- bradicardie sinusală (deprimarea NS),
- prelungirea intervalului PR (deprimarea conducerii AV)
- micşorarea intervalului QT (scurtarea potenţialului de acţiune ventricular)
- subdenivelarea segmentului ST
- aplatizarea sau inversarea undei T (modificarea repolarizării ventriculare)
Mecanism de actiune digitalice
• Receptorul specific pentru cardiotonice:ATP-aza
Na+/K+ dependentă ( asigură efluxul ionilor de Na+ şi influxul ionilor de K în celulă)
• Cardiotonicele inhibă ATP-aza→↑ conc. i.c. de ioni de Na
• ↑ conc. ionilor de Na → ↑ efluxului acestor ioni (pompa care schimbă Na cu Ca)
• Digitalicele stimulează pătrunderea Ca în celulele miocardice.
• Acţiunea inotrop pozitivă este datorată creşterii disponibilului de Ca pentru mecanismul contractil
Administrarea cardiotonicelor
• oral sau i.v. ;doza de atac → compensarea IC
• digitalizarea: rapid (i.v.), intermediar sau lent oral.
• cea mai sigură metodă : digitalizarea lentă
• conc. plasmatică de echilibru: ~ 1 săptămână la digoxin,
1 lună la digitoxin.
• doza de întreţinere = cantit. de cardiotonic epurată
zilnic
Indicatiile cardiotonicelor
- IC cu debit scăzut, mai ales în IC prin disfuncţie sistolică.
Daca pacientul are ritm sinusal- numai după administrarea
IEC și a diureticelor - Medicamente de elecţie - IC cu fibrilaţie atrială.
- Tahiaritmii supraventriculare:
Fibrilaţie atrială rapidă, flutter atrial, tahicardie paroxistică
supraventriculară (TPSV). - Edem pulmonar acut
Nu influențeaza durata de supraviețuire în IC, dar cresc
calitatea vieții
Contraindicatii Digoxin
• Extrasistole ventriculare frecvente • Tahicardie ventriculară • Sindrom Wolf-Parkinson White cu fibrilaţie atrială (există riscul de FIV) • Bradicardie marcată, BAV • Obstacol la ejecţia sângelui: cardiomiopatie hipertrofică, stenoză aortică strânsă • Pericardită constrictivă
Reactii adverse Digoxin
- Greață, anorexie, vărsături, diaree
- Erupție cutanată
- tulburări de vedere, psihoză
- aritmii: ESV, bigeminism, bradicardie BAV
- amiodarona si verapamilul cresc conc plasmatică a digoxinei prin inhibarea excreției acesteia
Toxicitatea digitalica
• Frecvent întâlnită (de ce?)
• Concentrația terapeutică - 0.5-1.5 ng/ml
• Primul pas: oprirea administrarii!
• Tratamentul aritmiilor: fenitoină (specific), lidocaină,
propafenonă, propranolol
• Corectare K seric
• Anticorpi antidigitală (Digibind)
• Monitorizarea concentrației plasmatice - de rutină!
INAMRINONA şi MILRINONA
Indicaţii:
• IC congestivă acută prin disfuncţie sistolică( i.v)
• pe cale orală nu prezintă beneficii ( aritmii şi ischemie
miocardică)
• adm - secţii de terapie intensivă, durată scurtă
(toleranţă faţă de efectul inotrop)
• In unele tari - retrase
Dopamina in IC
• efecte periferice adrenergice sau dopaminergice în funcţie de doza administrată
• Adm. i.v. în perfuzie lentă. Ineficace p.o.
• 1,5-10μg/kg/minut →vasodilataţie în teritoriul renal, coronarian şi cerebral
• 10 μg/kg/minut → smulează contracţia miocardică (
efect direct asupra R β1), tahicardie moderată şi ↑ viteza de conducere AV, mărind uşor TA; ↑ debitul cardiac
• >15μg/kg/minut → vasoconstricţie cu ↑ rezistenţei
periferice totale şi a TA.( acţionează pe R α1)
Indicatii Dopamina
- Șoc (cu excepţia şocului anafilactic) mai ales la bolnavii oligurici (de elecţie).
- în şocul traumatic, hipovolemic, cardiogen, infecţios.
- Edem pulmonar acut
- Insuficienţă cardiacă congestivă severă mai ales la pacienţi oligurici
Reactii Adverse Dopamina
- − Tahicardie
- − Aritmii la doze mari
- − Dureri anginoase
- − Tremor
- − Hipertensiune arterială
- − Necroză ischemică la perfuzarea paravenoasă
Contraindicatii Dopamina
Contraindicaţii • − Hipertiroidism • − Feocromocitom • − Tahiaritmii • − Tratament cu IMAO
Dobutamina
• ↑ marcat DC, • ↓ presarcina şi postsarcina, presiunea în arterele pulmonare • tahicardie slabă. • ↓ tonusul simpac crescut din IC şi creşte diureza. Indicaţii • IC acută după IMA • decompensări ale ICC
Nesiritide
• Analog de peptid natriuretic atrial tip B (BNP)
• BNP - secretat de miocitele ventriculare ca raspuns la
intinderea musculara
• BNP se leaga de receptori în vase, R și alte organe,
determină vasodilatație puternică și rapidă via cGMP
• Nesiritide - BNP uman recombinant apobat pt tratamentul
decompensarilor ICC si pt ICAc
• Adm i.v.
• ↓ RVPT și pulmonară, crește indirect DC
• R. a: cefalee, hipotensiune
• C. ind: hipotensiune marcată, șoc cardiogen, stenoză aortică, pericardită constrictivă, cardiomiopatie hipertrofică, tamponada
