Insuficiência Respiratória Flashcards
o que é a hipoxemia, hipoxia e anoxia ?
- Hipoxémia: Défice de oxigénio no sangue arterial. Normalmente, é medida por uma gravimetria;
- Hipóxia: Estado resultante de um aporte insuficiente (ou utilização inadequada) de oxigénio nos tecidos. A hipoxia pode levar a uma hipoxemia, sendo esta última mais grave;
- Anóxia: Estado severo/grave de deficiência dos tecidos em oxigénio que implica uma lesão irreversível (ex.: encefalopatia anóxica que se segue a paragem cardíaca).
quais sao os tipos de hipoxia ?
- Hipoxémica: Consequência de insuficiência respiratória, porque o centro respiratório não está a trabalhar bem, ou os pulmões;
- Estagnante: Devido a alterações circulatórias. Pode resultar da isquemia de um membro devido a trombos ou lesões do mesmo tipo;
- Anémica: Devido a diminuição da capacidade de transporte de O2, sendo que este não chega aos tecidos. Pode dever-se a uma hemorragia, anemia…;
- Citotóxica: Deficiência na utilização de O2 por parte das células. Resulta de intoxicações por cianeto, sendo que este tem uma maior afinidade de ligação com a hemoglobina, ficando esta indisponível para a ligação com o oxigénio.
a hipoxemia pode ser devido a :
- Quantidade insuficiente de O2 no ar (ex.: em elevadas altitudes);
- Patologia no sistema respiratório, como devido à hipoventilação ou à difusão inadequada dos gases (fibrose);
- Disfunção neurológica, que afeta os músculos que auxiliam os movimentos respiratórios. Ter em conta também que o centro respiratório se localiza no tronco cerebral;
- Alterações do sistema circulatório, como a circulação inadequada de sangue fazendo com que este não chegue adequadamente ao local.
quais sao os sintomas de hipoxemia ?
• Cianose
o Coloração azulada da pele devido à acumulação de hemoglobina 5g/dL. A hemoglobina que se acumula é a reduzida (que não está ligada a oxigénio).
o É mais pronunciada nos lábios, unhas, orelhas, bochechas…. Normalmente, trata-se de um sinal tardio.
o Classificada em
▪ Central ou arterial – devido à hipoxemia
▪ Periférica ou venosa – devido ao aumento da extração de oxigénio
▪ Falsa – polictémia, metahemoglobina, sulfohemoglobina
• Taquicardia
• Confusão mental, pois o cérebro não é oxigenado
quais sao os efeitos da hipoxemia ?
• Ligeira o Redução ligeira da performance mental o Diminuição da acuidade visual o Hiperventilação ligeira • Grave – Efeitos de deleterios em vários sistemas de órgãos o SNC ▪ Sonolência e cefaleias ▪ Perda da consciência ▪ Convulsões ▪ Hemorragia o Cardivascular ▪ Bradicardia e hipotensão ▪ Sinais de insuficiência cardíaca o Renal ▪ Retenção de sódio ▪ Proteinúria o Pulmonar ▪ Hipertensão pulmonar
o que é a hipercapnia ?
Corresponde a um aumento do conteúdo de CO2 no sangue arterial.
Hipercapnia → aumento da pressão de CO2 → Diminuição do pH → Acidose respiratória →Aumento da retenção de bicarbonato renal → Aumento do bicarbonato sérico → aumento do pH.
como se avalia a quantidade de o2 e co2 no sangue ?
Para avaliar a quantidade de O2 e CO2 que existe no sangue arterial é feita uma punção na artéria radial, que é dolorosa devido à maior pressão desta artéria. A análise indica-nos aquantidade de O2, bem como de CO2 e o pH, o lactato e alguns iões. Esta análise denomina-se de gasometria e o sangue não se pode retirar das veias, pois o nível de pressão de O2 e CO2 é
diferente nas veias e nas artérias.
o que é a insuficiencia respiratoria ?
A insuficiência respiratória traduz-se numa incapacidade para fornecer O2 e/ou libertar CO2 do sangue.
• Redução do O2 do sangue arterial (PaO2) – hipoxemia e/ou
• Aumento do CO2 do sangue arterial (PaCO2) – hipercápnia.
quais sao os tipos de insuficiencia respiratoria ?
A insuficiência respiratória pode ser classificada em:
• Tipo I: Há a falência pulmonar. IR hipoxémica que
resulta da incapacidade do pulmão de dar O2 para
se efetuarem as trocas gasosas, ou vasos e vias
aéreas. Há compromisso da ventilação.
• Tipo II: Falência da bomba, ou seja, tudo o que
pode contribuir para a falência dos pulmões como
os músculos respiratórios, distúrbio no centro
respiratório (sistema nervoso), lesão medular, lesão
no nervo frénico que inerva o diafragma, parede/caixa torácica que pode impedir a expansão pulmonar, etc. Hipercapnia associada com uma hipoxemia resultam de causas extrapulmonares.
como podemos classificar a insuficiencia respiratoria ?
É possível classificá-la como:
• Parcial: insuficiência respiratória devido à hipoxemia
o PaO2 < 60 mmHg
• Global: insuficiência respiratória devido à hipoxemia e hipercapnia
o PaCO2 ˃ 45 mmHg e PaO2 < 60 mmHg
Pode ser classificada quanto ao tempo de instalação:
• Aguda - ex.: Pneumonia
• Crónica- ex.: Fibrose, neoplasia do pulmão, DPOC, etc.
• Crónica Agudizada: A doença cronica agudizada é quando o doente tem uma patologia
e está predisposto a inflamações ou infeções que levam o paciente a piorar a sua doença de base.
quais sao os mecanismos principais da insuficiencia respiratoria tipo I ?
• Distúrbios da ventilação-perfusão (V/Q) – ocorre devido a doenças respiratórias, sendo o mecanismo mais comum.
o Efeito de Shunt (diminui V/Q) – zonas não ventiladas, mas perfundidas. Ex: na pneumonia
há zonas onde o ar não chega, mas os vasos funcionam normalmente e chega O2;
o Efeito do espaço morto (aumenta V/Q) – zonas ventiladas, mas não perfundidas. Ex: No enfisema pulmonar ocorre destruição dos septos alveolares onde se encontram vasos sanguíneos, logo o ar está em contacto, mas os vasos encontram-se danificados
• Diminuição da pressão parcial de O2 inspirado
o Altitude, porque quanto maior a altitude, menor a quantidade de O2 disponível (pessoas que moram a elevadas altitudes adaptam-se).
• Diminuição da difusão
o Alterações da barreira alvéolo-capilar;
• Hipoventilação alveolar
o Causas diversas, mas uma muito comum é uma overdose e a mais rara é a mistura de sangue arterial com o sangue venosos
• Shunt
o Pulmonar ou cardíaco
• Pressão atmosférica: A pressão atmosférica ao nível do mar tem um determinado valor. Quando o ar entra nas nossas fossas nasais é aquecido e humidificado. Podemos saber a pressão do O2 que inspiramos pela seguinte formula: FEO2 = (760 – 47) X 20%.
Quando subimos em altitude a pressão de ar inspirado é menor. Quando se atinge 3000 metros de altitude temos uma hipoxemia e acima doas 7000 já não é possível fazer trocas gasosas.
quais sao as causas de hipoxemia ?
shunt
diminuicao da difusao
alteracoes da v/q
o que é a diminuicao da difusao ?
• Lei de Fick: Grau de passagem de um gás através de uma membrana biológica (alvéolo e endotélio do capilar)
(quanto maior for a área para o gás atravessar, mais rapidamente ele se consegue difundir)
(se aumentarmos a espessura da membrana o gás vai demorar muito mais tempo a atravessar).
• Causas: A membrana alvéolo-capilar é muito fina, o que quer dizer que, quanto mais espessa ela ficar, mais difícil vai ser a difusão do gás. Portanto, na hipoxemia o fator limitante vai ser a espessura da membrana.
• Assim, a diminuição da difusão pode ter como causa o aumento da espessura da membrana alvéolo-capilar:
o Fibrose intersticial difusa;
o Pneumonia intersticial;
o Doenças do tecido conjuntivo (lúpus);
o Esclerodermia;
o Melhora com a administração de oxigénio.
o que é um shunt ?
Algum sangue chega ao sistema arterial sem passar por regiões ventiladas do pulmão (mistura de sangue arterial com sangue venoso).
No efeito de shunt a pressão parcial de oxigénio não vai melhorar com a administração de oxigénio, porque este irá ventilar alvéolos que já estão ventilados. O problema em si não é a respiração, mas sim a mistura
de sangue. A curva de dissociação de hemoglobina já está toda à esquerda, com uma afinidade máxima, logo a administração de O2 seria desnecessária
quais sao as causas do shunt ?
• Extrapulmonares
o Cardíacas – cardiopatia congénita
• Fístulas arteriovenosas
• Pneumonia lobar
o Não tem ventilação, mas pode ter perfusão
o Exsudado purulento que compromete as trocas gasosas
• Edema pulmonar
o Impede as trocas gasosas apesar de estar perfundido
o Mistura do sangue nas veias pulmonares
• Insuficiência Renal Aguda
o que é a alteracao da v/q ?
• Normal: O ar, com maior concentração de O2 é inspirado e chega aos alvéolos onde há uma menos O2 e mais CO2. Ocorre as trocas gasosas
• B: Efeito shunt, porque há obstrução das vias aéreas havendo uma diminuição da V/Q (ventilação-perfusão)
• C: Efeito espaço morto. Há uma obstrução do vaso sanguíneo, ocorrendo a diminuição da perfusão.
Quanto mais severa for a hipoventilação, mais perigosa é a hipoxemia. No enfisema há um aumento da V/Q e efeito espaço morto. A ventilação fica desfasada da perfusão, porque há a destruição de septos alveolares. Na bronquite cronica é caracterizada pelo aumento das glândulas mucosas e há a diminuição da V/Q levando a hipoxemia.
o que é a ventilacao hipoxica ?
Se houver uma área menos ventilada nos capilares alveolares, há uma vasoconstrição dessa unidade alveolar devido a:
• Aumento da endotelina;
• Diminuição ON local;
• Inibição dos canais de K+ e ativação dos canais de Ca2+;
• Ca2+ intracelular nos miócitos pericapilares.
Objetivo: Desviar o sangue para áreas do pulmão que estão a ser mais ventiladas. Assim, o sangue é desviado das zonas onde não ocorrem trocas gasosas.
quais sao as respostas homeostaticas da hipoxemia ?
A curto prazo há o envolvimento de proteínas que já estão formadas. Há uma vasodilatação.
A longo prazo há uma proteína que vai ser produzida, a HIF1α, que é um regulador da hipoxia cronica e não existe sempre no nosso organismo. Quando não estamos em condições de hipoxia a HIF1α é degredada. Esta proteína despoleta a resposta à hipoxia cronica, estimulando a produção de eritropoietina para haver mais glóbulos vermelhos e hemoglobina para o transporte de O2, aumenta as proteínas FGF, VEGF e EPO que promovem a formação de novos vasos sanguíneos e aumenta também o TGFβ que está envolvido no processo de fibrose, ocorrendo remodeling e tem uma consequência muito grave que é a hipertensão pulmonar.
o que é a insuficiencia respiratoria tipo II ?
Consiste num desequilíbrio entre o fluxo respiratório
neural, a carga dos músculos respiratórios e a
capacidade/força dos mesmos. Assim, o ar não é renovado e há alterações da quantidade de gases no organismo.
quais sao os tipos de sistemas da insuficiencia respiratoria tipo II ?
• Sistema controlador: Na drive central ou no sistema
de condução; pode ocorrer devido a uma lesão no
tronco cerebral. Ficando a respiração comprometida;
• Sistema efetor: Devido a uma sobrecarga das vias
aéreas, parênquima pulmonar ou alteração nos
músculos respiratórios ou caixa torácica.
quais sao os mecanismos de hipercapnia ?
Mecanismos da hipercápnia: Hipoventilação e relação
ventilação/perfusão (Shunt).
quais sao as causas da hipercapnia ?
odem existir diversas causas, por exemplo, ao
nível do córtex cerebral um trauma, hemorragia,
enfarte, entre outros. Contudo é capaz de acontecer uma falha nos nervos e junção neuromuscular, perturbação do nervo frénico, aumento de carga como consequência do aumento de resistência ou diminuição da carga elástica (devido a obesidade, ascite, etc.).
o que acontece na hiperventilacao ?
Na hiperventilação o CO2 está mais elevado e é necessário respirar mais rápido para eliminar a quantidade de CO2 a mais. Assim, a hiperventilação é uma resposta ao aumento do CO2 a fim de o eliminar. Tal pode não corresponder ao aumento da concentração de O2 ou a uma maior entrada do mesmo para o sangue, porque a hemoglobina pode estar saturada. Nestas situações dar oxigénio aos pacientes não resolve a situação, são necessárias estratégias para diminuir o CO2, como a administração de bicarbonato para compensar a acidemia
• Capacidade de difusão do CO2 é 20x superior à do O2.
o A hipercápnia só ocorre sem hipoxémia em condições de hipoventilação.
o que é a hipercapnia cronica ?
O organismo consegue adaptar-se a níveis crónicos de CO2 elevados levando a uma hipercápnica cronica, assintomática, até que os valores de CO2 sejam tão altos que sejam incompatíveis com a vida
o que é a hipertensao pulmunar ?
A circulação pulmonar é de baixa pressão e recebe o sangue do ventrículo direito. As paredes das
artérias pulmonares têm uma grande compliance, mas
são bastantes finas. Respondem a substâncias vasoativas libertadas pelo endotélio quando as condições assim o exigem.
Aumento da pressão arterial média acima de 25
mmHg em repouso ou acima de 30 mmHg com o
exercício (prova de esforço padronizada) com uma
pressão capilar pulmonar de encravamento (wedge pressure) média e uma pressão telediastólica ventricular esquerda menor que 15 mmHg (caso seja maior deve-se a uma causa secundária e não primária).
como é a classificacao da hipertensao pulmunar ?
• Estado hemodinâmico e fisiopatológico Idiopática Hereditária ▪ BMRP2 ▪ Alk-1, endoglina Induzido por drogas e toxinas ▪ Doenças do tecido conectivo ▪ Infeção por HIV ▪ Doença cardíaca congénita ▪ Hipertensão portal ▪ Anemia hemolítca crónica ▪ Esquistossomose Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (PPHN) • Hipertensão pulmonar levando a doença cardíaca esquerda Disfunção sistólica Disfunção diastólica Doença valvular • Hipertensão pulmonar levando a doenças pulmonares e/ou hipoxia Doenças pulmonares obstrutivas crónicas Doença pulmonar intersticial Outras doenças pulmonares com padrões mistos de restritivo e obstrutivo Sleep-disordered breathing Distúrbios hipoventilação alveolar Exposição crónica a altas altitudes Anormalidades de desenvolvimento • Hipertensão pulmonar crónica tromboembólica (CTEPH) • Hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais imprecisos Distúrbios hematológicos ▪ Distúrbios mieloproliferativos ▪ Esplenectomia Distúrbios sistémicos ▪ Sarcoidose ▪ Histiocitose de células de Langerhans pulmonares ❖ Linfagioleiomiomatose ❖ Neurofibromatose ❖ Vasculite Distúrbios metabólicos ▪ Doença de armazenamento de glicogénio ▪ Doença de Gaucher ▪ Distúrbios da tiroide Outros ▪ Obstrução tumoral ▪ Mediastinite fibrosante ▪ Falência renal crónica em diálise
quando ocorre uma hipertensao pulmunar primaria ?
Uma hipertensão pulmonar primária ocorre na ausência das doenças cardiopulmonares, sendo esta debilitante e rara. Deve-se a uma proliferação anormal da contração do músculo liso, substituição de tecido endotelial por fibrótico, ocorrendo, assim, a
obstrução dos vasos sanguíneos, aumentando a pressão e podendo levar uma hipertrofia do ventrículo direito (este não está apto para isso, porque participa numa circulação de baixa pressão, ocorrendo, assim, uma insuficiência cardíaca, porque não consegue acompanhar a hipertrofia).
quais sao as causas de hipertensao pulmunar secundaria ?
Uma hipertensão pulmonar secundária é causada por outras doenças cardíacas ou respiratórias como insuficiência cardíaca, DPOC, síndrome da apneia do sono, etc.
qual é a patogenese a hipertensao pulmunar secundaria ?
Doença → hipoxia cronica → vasoconstrição para tentar compensar a hipoxia → redução do calibre dos vasos → aumento da pressão nos vasos pulmonares → se for uma pressão constante os vasos que têm uma parede muito fina têm de se adaptar →
hipertrofiam → fibrose da túnica íntima → diminuição ainda maior do calibre dos vasos → obstrução maior → pressão aumenta →hipertensão pulmonar crónica
Uma hipertensão pulmonar a montante do ventrículo
direito faz com que:
Ventrículo direito com maior pressão devido ao aumento da pós-carga → aumento da força de contração → hipertrofia →aumento da espessura → diminuição do tamanho da cavidade →menor Débito Cardíaco → dilatação do ventrículo para tentar
compensar e receber o debito que antes recebia → insuficiência cardíaca direita → diminuição do retorno venoso → morte
quais sao as causas e consequencias da hipertensao pulmunar ?
A HTP pode ocorrer em qualquer idade e os mecanismos em que ela pode ocorrer são: • Aumento da pressão venosa pulmonar; • Aumento do fluxo sanguíneo; • Obstrução dos vasos sanguíneos; • Devido a uma hipoxemia.
o que é o tromboembolismo pulmunar (TEP) ?
• Resulta de um único ou vários episódios de trombose venosa e pode evoluir para uma
hipertensão pulmonar tromboembolica crónica.
• Mortalidade
o 30 dias – 9-11%
o 3 meses – 8.6%-17%
• Evolução para CTEPH – 1.5% sendo que a maioria dos cados aparece após 24 meses
• Risco de recorrência – é maior durante as 2 primeiras semanas e vai decaindo
o Precoce – 6.4% aos 3 meses, 8% aos 6 meses
o Tardia (>6 meses) – 13% ao 1 ano; 23% 5 anos; 30% 10 anos
• Fatores associados a recorrência
o Idade, sexo masculino, história familiar, IMC
o D-dímeros elevados
quais sao os fatores de risco do TEP ?
A tríade de Virchow combina um estado de hipercoagulabilidade, uma lesão endotelial e uma estase vascular.
quais sao os tipos de embolos pulmunares ?
- Trombo: trombose venosa profunda
- Ar: Cirurgia cardíaca, colocação de cateteres venosos centrais, neurocirurgia, etc.
- Células tumorais: Carcinoma renal com invasão da veia cava
- Êmbolos sépticos: Endocardite, tromboflebite
- Líquido amniótico: Trabalho de parto
- Tecido adiposo: Fratura exposta de osso longo, lipoaspiração
- Ovos de parasita: Schistosomíase
o que sao embolos pulmunares ?
Um embolo é uma massa intravascular destacada, de natureza sólida, líquida ou gasosa, que é transportada pela corrente sanguínea para um local distante do seu local de origem. É um trombo que se soltou, fragmentou-se e foi para outro local do organismo.
Se o embolo for pequeno em relação às veias (ou outro local em que se encontre) não irá impedir a passagem total do sangue.
o que faz um embolo venoso ?
Embolo venoso → fica silenciado pois é significativamente pequeno → existem múltiplos êmbolos pequenos juntos → equivalem a um embolo grande que bloqueia a circulação → stress respiratório e necrose pulmonar → a circulação pulmonar fica toda
bloqueada com o crescimento do embolo → choque cardíaco → diminuição do sangue que retorna ao coração pela circulação pulmonar → diminuição do out-put cardíaco.
qual é a patogenese dos trombos ?
Os trombos venosos são compostos por uma massa friável de fibrina, com muitos eritrócitos e poucos leucócitos e plaquetas.
Estase vascular + lesão endotelial -hipercoagulabilidade →formação do trombo → deslocamento de uma porção do trombo →oclusão de um vaso da circulação pulmonar > vasoconstrição
hipoxémica → diminuição de surfactante → libertação de substâncias inflamatórias → edema pulmonar → atelectasia
quais sao as manifestacoes do TEP ?
- Taquipneia
- Dispneia
- Dor no peito
- Aumento do espaço morto
- Diminuição da pressão de oxigénio
- Hipertensão pulmonar
- Diminuição do out-put cardíaco
