Infecções de repetição na pediatria Flashcards
Quais os cuidados gerais que devem ser tomados no parto e com o RN de mãe portadora de HIV?
- CV desconhecida ou > 1000 cópias após 34sem - cesárea eletiva
- Gestantes em uso de TARV e com supressão da CV, via obstétrica
- Trabalho de parto em fase inicial, 3-4cm de dilatação, bolsa integra ou rota há 2h ou menos - cesariana
- Realizar preferencialmente parto empelicado
- Clampeamento imediato do cordão, sem ordenha
- Limpeza com compressas macias para remoção de sangue e secreções, banho na sala de parto
- Aspirar as vias aéreas, se necessário, delicadamente, aspiração de conteúdo gástrico delicadamente e se houver sangue, realizar lavagem gástrica com SF 0,9%
- Alojamento conjunto
- Contraindicação da amamentação (inibir a lactação com cabergolina 1mg vo dose única)
Quais as medicações que devem ser feitas ao RN com exposição perinatal ao HIV?
- AZT solução oral (ou IV se necessário) ainda na sala de parto (nas primeiras 4 hrs, no máximo até 48h)
- avaliar demais medicações conforme a classificação da criança em alto ou baixo risco de exposição
Quais as indicações do uso de nevirapina nas primeiras 48hrs de nascimento do RN com exposição vertical ao HIV?
RN DE ALTO RISCO ENTRE 34-37 SEMANAS
- Mãe sem utilização de TARV durante a gestação, independentemente do uso de AZT periparto
- Uso de TARV na gestação, mas com CV desconhecida ou acima de 1000 cópias/ml no 3º trimestre
- Histórico de má adesão, mesmo com CV < 1000 cópias no 3º trimestre
- Mãe com outra infecção sexualmente transmissível, especialmente sífilis
- Parturiente com resultado reagente no momento do parto
- crianças impossibilitadas de receber a medicação VO receberão apenas o AZT que tem apresentação parenteral
Qual a posologia das medicações prescritas ao RN com exposição vertical ao HIV?
AZT vo - por 4 semanas:
- IG ≥ 35s: 4mg/kg/dose de 12/12h
- se IV : 3mg/kg IV 12/12h
- IG entre 30-35 sem: 2mg/kg/ dose de 12/12h por 14 dias e 3 mg/kg/dose a partir do 15º dia
- se IV: 1,5mg/kg nos primeiros 14d, depois 2,3mg/kg/dose 12/12h
- IG < 30 semanas: 2mg/kg/dose
- se IV: 1,5mg/kg IV 12/12h
Nevirapina vo
Peso ao nascer > 2kg: 12mg/dose
1,5 - 2kg: 8mg/dose
< 1,5kg: não usar nevirapina
Qual a infecção oportunista pelo HIV mais frequente em crianças infectadas pelo HIV? E qual a faixa de maior risco?
Pneumocistose
1º ano de vida
Como é feita a profilaxia primária da pneumocistose à criança exposta ao HIV?
A partir de 4 semanas de vida
Sulfametoxazol-trimetropim 750mg/m²/d de sulfametoxazol 12/12h 3x por semana
- suspender se carga viral indetectável
- se infectadas ou não afastada, manter até 12 meses - independente do CD4, pois não é confiável no 1º ano (após 12m de acordo com contagem de CD4)
Como é feito o acompanhamento laboratorial da criança com exposição vertical ao HIV?
Hemograma: AZT relaciona-se com desenvolvimento de anemia. Solicitar em todas as consultas
Avaliação hepática e glicemia: indicadas pelo potencial de alterações metabólicas em crianças expostas
Investigação de coinfecções: sífilis, toxo, HTLV-1, hepatite B, hepatite C
Como é feito o diagnóstico de exposição vertical ao HIV em menores de 18 meses para crianças que receberam a profilaxia TARV?
Devido a passagem de anticorpos transplacentária, até os 18 meses a sorologia não é confiável.
Será estabelecido o diagnóstico pela carga viral, pelo menos 2 exames
Para crianças que receberam profilaxia TARV:
- 1ª CV: 2 semanas após o término da profilaxia, se resultado > 5000 cópias deve ser repetida imediatamente. Se houver quadro clínico, o exame pode ser feito em qualquer momento
- 2ª CV: quando a 1ª teve resultado < 5000 cópias a 2ª deve ser feita pelo menos 6 semanas após o término da profilaxia (4 semanas após a primeira coleta)
- quando os resultados forem discordantes, um 3º exame de CV deve ser feito.
- positivo para HIV se 2 CV> 5000 cópias
Como é feito o diagnóstico de exposição vertical ao HIV em menores de 18 meses para crianças que NÃO receberam a profilaxia TARV?
1ª CV: deve ser realizada imediatamente. Se > 5000 cópias, repetida imediatamente
2ª CV: se 1ª < 5000 cópias, 2ª deve ser feita com intervalo de 4 semanas, após a 1ª. Se o mesmo resultado for encontrado, considera que a criança não tem indícios de infecção
Quando realizar a sorologia para HIV em crianças expostas verticalmente ao HIV?
Todas as crianças expostas e possivelmente não infectadas devem realizar a sorologia aos 18 meses para documentar a soroconversão
- se criança com 2 CV < 5000 apresentar sorologia reagente -> realizar exame qualitativo para detecção do vírus DNA- pró-viral). Se reagente, criança infectada.
Quais os principais sinais de infecção pelo HIV em crianças e adolescentes?
Infecções recorrentes de vias aéreas superiores, inclusive sinusite ou otite
Linfadenomegalia generalizada, hepato e/ou esplenomegalia
Parotidite recorrente
Pneumonias de repetição
Monilíase oral persistente
Diarreia recorrente ou crônica
Déficit ponderal e de estatura
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
Febre de origem indeterminada
Quando iniciar a TARV para crianças e adolescentes?
Para todas as crianças e adolescentes vivendo com HIV, independente da carga viral
A evolução do HIV é mais rápida em crianças, por isso a CV e o CD4 são menos sensíveis para predizer o risco de progressão
Antes do início da TARV deve ser realizada a genotipagem, mas não é necessário aguardar o resultado para início do tratamento
Qual esquema da TARV deve ser usado em crianças e adolescentes?
2 inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeo ( < 3 meses: AZT + 3TC/ 3m a 12 a: ABC + 3TC / > 12a TDF + 3TC)
- todos os < 12 anos recebem 3TC
- AZT < 3m, ABC > 3m
+ < 2 anos (Lactente) : inibidor de protease - LPV-r; > 2 anos: inibidores de integrase - raltegravir até 12 anos e DTG após 12 anos
Qual é a anormalidade crônica do trato respiratório inferior mais comum em crianças infectadas pelo HIV? E quais suas características?
Pneumonia intersticial linfocítica
Processo crônico que cursa com hiperplasia nodular linfoide no epitélio brônquico e bronquiolar.
Quadro clínico apresenta-se de forma insidiosa com taquipneia, tosse e hipoxemia leve ou moderada. Com a evolução surge o baqueteamento digital e a hipoxemia torna-se mais grave.
Padrão radiográfico com um infiltrado reticulogranular crônico, difuso, por vezes acompanhado de linfadenopatia hilar
O que é a fibrose cística?
Doença genética, de herança autossômica recessiva.
Disfunção da proteína CFTR que leva a diminuição da água nas secreções dos epitélios respiratórios biliares e pancreáticos, tornando essas secreções viscosas e dificultando sua eliminação
* dica: história familiar
Qual a fisiopatologia da fibrose cística?
A CTFR é a proteína reguladora da condutância transmenbrana na fibrose cística, é encontrada na membrana apical das células epiteliais. Atua como um canal de cloro e a sua disfunção dificulta a secreção do íon. Isso leva ao aumento na absorção de sódio do lúmen para a submucosa, com consequente reabsorção de água. Essa reabsorção irá levar ao ressecamento das secreções.
O que ocorre com o espessamento das secreções na fibrose cística?
No trato respiratório: levam à obstrução das pequenas vias aéreas, sendo os bronquíolos as primeiras estruturas acometidas. A impactação das secreções e a diminuição dos batimentos ciliares favorecem a inflamação e a posterior colonização do epitélio por vários micro-organismos.
As mesmas alterações ocorrem nos ductos biliares e pancreáticos
Qual é o exame para diagnóstico de fibrose cística e por que?
Aumento de cloro no suor
O papel da CTFR nas glândulas sudoríparas é reabsorver parte do cloro no suor, com a sua dinfução o cloreto e o sódio não são reabsorvidos e há aumento dos níveis desses eletrólitos no suor
Como é o quadro clínico respiratório da fibrose císitca?
Manifestações respiratórias:
- bronquiolite (lesão patológica mais precoce) e bronquite, que evoluem para bronquioloectasias e bronquiectasias*** (é a principal causa de bronquiectasia em crianças!)
Tosse intermitente ou crônica. Sibilância é comum nos primeiros anos de vida
(diag diferencial com asma!)
Colonização persistente e inflamação crônica das vias aéreas (alta prevalência de Haemophilus influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia), pode haver pneumonias de repetição
- Seios paranasais preenchidos por secreção, formação de pólipos na mucosa nasal (pólipo nasal na infância é muito sugestivo!)
- Aspergilose broncopulmonar alérgica
Quais as manifestações da aspergilose broncopulmonar alérgica?
Sibilância, aumento da tosse, dificuldade respiratória e hiperinsuflação importante. Manifestações de uma resposta anormal aos antígenos do Aspergillus fumigatus
Quais as complicações respiratórias associadas à fibrose cística?
Atelectasias, cor pulmonale, hemoptise, pneumotórax.
Mais comuns após a 1ª década de vida
Baqueteamento digital e cianose periungueal
Quais as manifestações gastrointestinais da fibrose cística?
- Íleo meconial (todo recém nascido com íleo meconial tem fibrose cística até que se prove o contrário)
- Síndrome de obstrução intestinal distal
- Insuficiência pancreática exócrina
Como ocorre o íleo meconial na fibrose císitica? Qual o achado radiogáfico?
A deficiência de enzimas pancreáticas durante a vida fetal compromete os mecanismos digestivos, levando a formação de mecônio mucilaginoso. Distensão abdominal, vômitos e ausência de eliminação de mecônio
Radiografia com alças distendidas, sem nível hidroaéreo, e padrão em vidro fosco (mistura de ar com mecônio desidratado).
Como é feito o tratamento do íleo meconial na fibrose císitica?
Enema ou intervenção cirúrgica
Síndrome do plug meconial pode ocorrer, mas é menos específica que o íleo meconial
O que ocorre na síndrome de obstrução intestinal distal na fibrose cística?
Ocorre em pacientes maiores, acúmulo de material fecal no reto ou ceco.
Constipação intestinal: evento raro
Refluxo gastroesofágico
Prolapso retal (por diarreia crônica, fezes volumosas, tônus muscular diminuído, desnutrição, tosse intensa)
Como ocorre a insuficiência pancreática exócrina na fibrose cística? E quais as consequências disso?
Inicialmente há obstrução dos ductos glandulares por secreção espessa e posteriormente há destruição progressiva do parênquima pancreático
Esteatorreia, má absorção de gordura e proteína
Fezes com gordura e déficit de crescimento
Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Qual a principal manifestação hepatobiliar na fibrose cística?
Cirrose biliar focal e doença hepática
Pode haver icterícia, ascite, hematêmese (varizes esofagianas) e evidências de hiperesplenismo
Quais as manifestações genitourinárias associadas à fibrose cística?
Atraso puberal
Azoospermia - a espermogênese está preservada, mas há alteração no transporte de espermatozoides
Diminuição da fertilidade feminina
Qual a principal alteração na fibrose císticas das glândulas sudoríparas?
Crise perdedora de sal (principalmente em ambientes quentes)
Alcalose hipoclorêmica
Como é feito o diagnótico de fibrose cística?
Integra o programa de triagem neonatal
RN com fibrose cística tem nível aumentado de tripsinogênio é feita a dosagem da tripsina imunorreativa (IRT) no papel filtro da coleta do teste do pezinho (1ª dosagem até 5 dias de vida).
Se positivo (> 70): deve ser realizada nova coleta após 2 semanas, em até 30 dias de vida
Se positivo novamente: solicitar teste do suor
Após 30 dias o teste de triagem perde seu valor por aumenta o número de falsos negativos
Por que ocorre o aumento do tripsinogênio na fibrose cística?
Obstrução dos ductos do pâncreas leva ao refluxo da secreção pancreática com aumento da tripsina sérica
Como é feito o teste do suor na fibrose cística?
O suor é coletado por meio da iontoforese após estimulação com pilocarpina. Dosagem de cloro nas amostras, o teste está alterado se aumento. O diagnóstico só é confirmado com 2 testes positivos feitos em momentos diferentes.
Cloro ≥ 60mmol/L: teste alterado, repetir dosagem
Cloro 30 e < 60: provável. Pesquisar mutaçoes do gene CFTR
Cloro < 30: improvável
Como é feito acompanhamento de pacientes com fibrose cística?
Pesquisa rotineira de micro-organismos na orofaringe, aspirado traqueal ou escarro
Provas de função pulmonar (após os 6 anos): padrão de doença obstrutiva. Em estágios mais tardios ocorrem mudanças restritivas, correlacionadas com a lesão e fibrose pulmonar mais extensa.
Exames periódicos de imagem (RX e TC de tórax)
Avaliação da insuficiência pancreática (quantificação da atividade da 1-elastase fecal nas fezes, avaliação da gordura fecal)
Quais as alterações radiográficas encontradas na evolução da fibrose cística?
Hiperinsuflação, espessamento brônquico e sinais sugestivos de bronquiectasias: densidades nodulares, atelectasias e infiltrados confluentes.
Estágios avançados: hiperinsuflação evidente, formação de cistos, bronquiectasias extensas
Qual a terapia respiratória usada no tratamento da fibrose cística?
Limpeza das secreções das vias aéreas e controle da infecção
- inalações regulares com NaCl 7% precedida por salbutamol e uso de mucolíticos (DNase humana recombinante por aerossol ou N-acetilcisteína por nebulização)
- uso de B-agonistas de longa duração e corticoides inalatórios nos casos de hiper-responsividade das vias aéreas. Os corticoides orais são usados nos casos de aspergilose broncopulmonar
- fisioterapia respiratória
- azitromicina (pode melhorar a função pulmonar dos pacientes colonizados por pseudomonas) - ATB inalatórios como a tobramicina também pode ser considerado
- O2 domiciliar
- lavagem broncopulmonar: via endoscópica em casos de atelectasias e impactação mucoide
Como diagnosticar as exacerbações respiratórias em paciente com fibrose císitica?
Febre, aumento da frequëncia/intensidade/duração da tosse, mudança no padrão da expectoração, aumento da FR, fadiga, sonolência
