Cirurgia plástica Flashcards
Qual é a sequência de complexidade para reconstrução de feridas?
No menos para o mais complexo
Sutura primária < enxerto < retalho
Quais são as recomendações para minimizar os níveis de tensão de uma ferida?
Incisões seguindo as linhas de tensão mínima da pele
Suturas para aproximação dos planos (subcutâneo, musculatura)
Qual a diferença de lingas de Langer das linhas de força?
Linhas de Langer: rugas naturais da pele, são perpendiculares às linhas de contração da musculatura (linhas de força)
Quais são as contraindicações para sutura primária de uma lesão?
- Lesões com mais de 6-8 horas*
- ferida limpa, jovem sadio, pode ser pensado em suturar com mais horas (geralmente se de face e couro cabeludo)
- Tecidos com suprimento sanguíneo inadequado
- Impossibilidade técnica de aproximação das bordas da ferida em consequência de perda de pele e tecido subcutâneo
- Ferida por mordedura*
- se prejuízo estético ou funcional pode realizar aproximação das bordas
Qual a média de dias para a remoção dos pontos de sutura por área?
Face (lábios, sombrancelha, nariz): 5 dias
Couro cabeludo: 8 dias
Orelha: 14 dias
Tórax e abdome: 10 dias
Dorso, extremidades, mão, pé, planta: 14 dias
O que é um enxerto?
Segmento da derme e epiderme que é levado para outro segmento corporal sem manter seu suprimento sanguíneo, ou seja, depende da vascularização da região receptora
Quais as principais superfícies que não são boas para receberem enxerto?
Osso exposto
Cartilagem
Tecido de granulação crônica
Quais as principais indicações do uso dos enxertos?
Cobertura de defeitos cutâneos em que o fechamento linear não pode ser realizado (grandes queimados, vítimas de trauma, excisão de um tumor)
Cobrir e promover a cicatrização de feridas crônicas (desde que vascularização adequada da região)
Quais os tipos de enxerto?
Autoenxerto: mesmo indivíduo
Isoenxerto: doador e receptor são gêmeos
Homoenxerto e aloenxerto: indivíduos diferentes, mas de uma mesma espécie
Heteroenxerto: doador e receptor de espécies diferentes
Quais as características de um enxerto de espessura parcial?
Epiderme + porção da derme
Retirado com dermátomo (aparelho para retirar)
Pode ser retirado de qualquer parte do corpo/pode ser grande
Sítio doador restaura-se de maneira espontânea
Se adere rapidamente, ideal para grandes lesões
Contratura, pigmentação anormal, maior fragilidade a trauma
Quais as características de um enxerto de espessura total?
Epiderme + toda a derme Retirado com bisturi Pequeno Sítio doador deve ser suturado Mais resistente, contém apêndices de pele Não cobre grandes áreas
Quais são as fases da pega do enxerto?
Embebição: responsável pela sobrevivência do enxerto nas primeiras 48hrs - nutrido através de exsudato plasmático
Inosculação: 2-6 dias. Começam as conexões vasculares entre o enxerto e o leito receptor
Angiogênese: após 6 dias. Formação de novos capilares
Maturação: semelhante à maturação na cicatrização. O enxerto se remodela e sofre retração
Com quando tempo é retomada a inervação do enxerto?
Se inicia com 4-5 semanas e só vai ser completada após 12 a 24 meses. A sensação de dor é retomada inicialmente e a sensibilidade térmica é a mais tardia
Quais as principais causas de perda do enxerto?
Formação de hematoma entre a área receptora e o enxerto, impedindo o contato e consequentemente inviabilizando a vascularização
Cisalhamento entre o enxerto e a área receptora
Presença de seroma, infecção, vascularização insuficiente
Comorbidades: diabetes, tabagismo, desnutrição
Quais cuidados devem ser tomados após a enxertia para minimizar o risco de perda do enxerto?
Curativo: deve ser realizado de maneira a evitar a mobilização e o cisalhamento do enxerto (uma leve compressão é indicada para diminuir o risco de acúmulo de líquido ou formação de hematoma)
Imobilização: evitar o cisalhamento entre o enxerto e a área receptora
Curativo com pressão negativa: VAC - garante a imobilização e evita a formação de hematoma e acúmulo de linfa
Elevação: sempre que possível por 4-5 dias (diminuir o edema)
Vigilância cuidadosa
Quais as características dos retalhos?
Carregam seu próprio suprimento vascular
O retalho pode conter vários tipos de tecidos como pele, músculo, nervo, fáscia e osso
Retalhos geralmente são classificados de acordo com o suprimento sanguíneo, localização em relação a área receptora e composição. Quais são os de acordo com o suprimento sanguíneo?
Aleatório: composto de vasos pequenos não nominados. Geralmente locais e formados por pele e subcutâneo
Axial: suprimento composto por um vaso nominado. Podem ser compostos por pele, subcutâneo, músculo, fáscia e/ou ossos
Pode ser pediculados ou por transferência de tecido
- Pediculados: mantém suprimento vascular anatomicamente e preservado. (Ex: retalho omental transferido para o tórax e retalho do músculo reto abdominal
- Transferência livre de tecido: vasos são desconectados e reconectados microcirurgicamente a uma nova artéria e veia no local receptor. Ex: reconstrução mamária, retalho epigástrico profundo inferior
Qual a classificação de retalho em relação a área receptora?
Local: utilizam tecidos que encostam no defeito. Uma das suas principais limitações é a disponibilidade de tecido da área doadora.
Regional: tecidos da vizinhança, com características semelhantes à área lesada. Geralmente são pediculados. Ex: retalho frontal para reconstrução nasal, retalho radial para cirurgias da mão
Distante: vem de longa distância. Ex: retalho omental transferido para o tórax (TRAM)
Qual a classificação de retalho em relação a composição?
Pele: geralmente são locais, aleatórios e utilizados na face. Ex: romboides, V-Ym bilobados, zetaplastia e W-plastia.
Muscular: ricamente vascularizados, cobertura de grandes defeitos. Ex: retalho gastrocnêmico medial
Musculocutâneo: músculo + pele + subcutâneo. Geralmente regionais e pediculados. Ex: TRAM
Fasciocutâneo: fáscia + pele + subcutâneo. Ex: retalho anterolateral da coxa para cobrir defeito perineogenital
Osteocutâneo: contém componente ósseo - reconstrução ou substituição de ossos da face, crânio, ossos longos. Ex: retalho fibular livre
Qual a característica da zetaplastia?
O ângulo determina o ganho tecidual proporcionado pelo retalho. Um ângulo de 60º nos permite um ganho tecidual próximo a 75%
Qual a característica da W-plastia?
Permite a cicatrização não retilínea de uma incisão, amenizando os efeitos de contração da ferida durante a cicatrização. Ideal para incisões em articulações ou palma da mão.
Qual a fisiopatologia das úlceras de pressão?
Pressão prolongada sobre o tecido que compromete a oxigenação levando a isquemia e necrose tecidual
Quais são os locais de maior ocorrência de úlceras de pressão?
Sacro
Calcâneo
ísquio
trocanter maior
Quais os fatores de risco extrínsecos e intrínsecos para a úlcera de pressão?
Extrínsecos: pressão não aliviada (pacientes acamados e cadeirantes), umidade local, incontinência, cisalhamento decorrente da manipulação do paciente
Intrínseco: fatores relacionados à má cicatrização (idade avançada, DM, desnutrição, edema)
Quais os fatores avaliados na escala de Braden e para que ela serve?
Serve para prever o risco de um paciente evoluir com úlcera de pressão e os fatores são:
- percepção sensorial
- atividade
- mobilidade
- fricção
- cisalhamento
Como são classificadas as úlceras de pressão? (classificação de SHEA)
Tipo I:
- pele íntegra
- hiperemia, que se mantém após 1h do alívio da pressão
- edema e amolecimento
- ferida potencialmente reversível com melhora dos fatores de risco
Tipo II:
- perda parcial da espessura da pele, envolve derme e epiderme. Se apresença com ou sem infecção
Tipo III:
- Perda total da pele, envolve tecido celular subcutâneo, não atinge estruturas mais profundas como tendão músculo osso
Tipo IV:
- Lesão expondo osso, articulação, músculo ou tendão, com ou sem infecção, geralmente com tunelização ao toque
Como é feita a prevenção das úlceras de pressão?
Equipe multiprofissional treinada
Alívio da pressão: colchões especializados (caixa de ovo, pneumático), cadeiras de rodas acolchoadas, movimentação manual do paciente (mudança de decúbito 2/2h)
Manter a pele limpa e seca, controle da continência
Como é feito o tratamento da úlcera de pressão?
Correção dos fatores causais
Controle da infecção: debridamento + ATB
Avaliar fechamento com retalhos
Quais são as bactérias mais encontradas na cultura do tecido de uma úlcera de pressão?
Polimicrobianas
Proteus, Bacterioides, Pseudomonas e E. coli com espécies estafilo e estreptocócicas
Quais os fatores de risco para pé diabético?
Perda da sensibilidade devido à neuropatia, deformidades do pé levando à pressão excessiva em determinados pontos, trauma externo, úlceras prévias, infecção, efeitos de isquemia crônica
Quais os parâmetros devem ser avaliados para classificar uma úlcera em pé diabético?
Extensão e profundidade da lesão, presença de infecção e isquemia
Avaliar ITB e pressão do dedo do pé
Qual a classificação de úlceras em pé diabético conforme o sistema de Wagner?
Avaliação clínica da profundidade da úlcera e presença de necrose (não leva em consideração estado vascular do membro)
Grau 0: pé em risco, sem úlcera
Grau 1: úlcera superficial, restrita a pele e ao tecido subcutâneo
Grau 2: úlcera mais profunda, penetrando até ligamentos e/ou músculos e/ou ossos
Grau 3: úlcera com celulite, abscesso ou osteomielite
Grau 4: gangrena parcial do pé ou localizada
Grau 5: gangrena extensa, pé inteiro
Qual a classificação de úlceras no pé diabético conforme a Universidade do Texas?
Grau O: pré ou pós úlcera Grau 1: úlcera de espessura total que não envolve tendão, cápsula ou osso Grau 2: tendão ou envolvimento capsular sem osso palpável Grau 3: sondas nos ossos Estágio: A: não infectado B: infectado C: isquêmico D: infectado e isquêmico
Qual a fisiopatologia do pé diabético?
Neuropatia sensitiva
Arteriopatia oclusiva crônica
Como é feito o diagnóstico do pé diabético?
Clínico
Identificar:
- distúrbios sensitivos: parestesias e dor. Claudicação intermitente, dor em repouso (isquemia importante), dor remanente (dor intensa com manipulação delicada)
- distúrbios cutâneos: presença e tipo de úlcera, eritrocianose, palidez
- avaliação da doença arterial: pulso, temperatura, ITB
- avaliação invasiva: arteriografia, flebografia, TC
Quais os exames devem ser realizados na avaliação do pré-diabético antes do tratamento?
Rx simples bilateral comparativa
USGdoppler vascular e, eventualmente, arteriografia
Neuropatia deve ser avaliada pela Neurologia
Qual o tratamento do pé diabético em geral?
Alívio da pressão sobre os pés e abordagem da úlcera
Procurar evidencias de infecção, neuropatia, DAP, edema, desnutrição e qualquer deformidade óssea
Qual o tratamento para úlceras de pé diabético não infectadas?
1- Debridamento ambulatorial ou à beira do leito
2A e 3A - debridamento em centro cirúrgico
Qual o tratamento para úlceras de pé diabético infectadas?
1B, 2B, 3B: ATB + debridamento cirúrgico
Qual o tratamento para úlceras de pé diabético isquêmicas?
Desbridamento, cobertura da ferida, alívio da pressão, avaliar necessidade de revascularização
Qual o tratamento para úlceras de pé diabético com infecção combinada com isquemia?
São as que apresentam maior risco de não cicatrização e consequente amputação
Requerem tratamento mais intensivo tanto no controle infeccioso, no debridamento e se necessário, revascularização
* vem sendo usada VAC também
Quais os mecanismos que fazem o VAC acelerar a cicatrização?
Manutenção do meio úmido que favorece a cicatrização
A sucção constante reduz o edema da ferida
Deformação da ferida favorecendo o fechamento ou a adesão de enxertos e retalhos
Aumento do fluxo sanguíneo
Redução da resposta inflamatória
Redução da carga bacteriana
Estímulo a chegada de células envolvidas na cicatrização
Quais as indicações para o uso do curativo VAC?
Após debridamento cirúrgico de feridas agudas ou crônicas (úlceras por pressão), úlceras do pé diabético e cirurgia de reconstrução (queimaduras, enxerto da pele, retalho)
Quais as contraindicações para o uso do VAC?
Exposição de estruturas vitais: órgãos expostos, vasos sanguíneos ou enxertos vasculares. Nesses casos o ideal é esperar a formação de uma camada de granulação ou a realização de um enxerto ou retalho.
Presença de infecção contínua. A infecção ativa deve ser tratada previamente
Presença de tecido neoplásico: assim como nos tecidos normais, o VAC estimula o crescimento
Presença de pele frágil
Alergia ao adesivo
Feridas isquêmicas
Quais as complicações que podem ocorrer com o uso do VAC?
Sangramento
Infecção
Fístula enterocutânea* (controverso)
