Cirurgia plástica

Question 1

Qual é a sequência de complexidade para reconstrução de feridas?

Answer 1

No menos para o mais complexo

Sutura primária < enxerto < retalho

Question 2

Quais são as recomendações para minimizar os níveis de tensão de uma ferida?

Answer 2

Incisões seguindo as linhas de tensão mínima da pele

Suturas para aproximação dos planos (subcutâneo, musculatura)

Question 3

Qual a diferença de lingas de Langer das linhas de força?

Answer 3

Linhas de Langer: rugas naturais da pele, são perpendiculares às linhas de contração da musculatura (linhas de força)

Question 4

Quais são as contraindicações para sutura primária de uma lesão?

Answer 4

• Lesões com mais de 6-8 horas*
• ferida limpa, jovem sadio, pode ser pensado em suturar com mais horas (geralmente se de face e couro cabeludo)
• Tecidos com suprimento sanguíneo inadequado
• Impossibilidade técnica de aproximação das bordas da ferida em consequência de perda de pele e tecido subcutâneo
• Ferida por mordedura*
• se prejuízo estético ou funcional pode realizar aproximação das bordas

Question 5

Qual a média de dias para a remoção dos pontos de sutura por área?

Answer 5

Face (lábios, sombrancelha, nariz): 5 dias
Couro cabeludo: 8 dias
Orelha: 14 dias
Tórax e abdome: 10 dias
Dorso, extremidades, mão, pé, planta: 14 dias

Question 6

O que é um enxerto?

Answer 6

Segmento da derme e epiderme que é levado para outro segmento corporal sem manter seu suprimento sanguíneo, ou seja, depende da vascularização da região receptora

Question 7

Quais as principais superfícies que não são boas para receberem enxerto?

Answer 7

Osso exposto
Cartilagem
Tecido de granulação crônica

Question 8

Quais as principais indicações do uso dos enxertos?

Answer 8

Cobertura de defeitos cutâneos em que o fechamento linear não pode ser realizado (grandes queimados, vítimas de trauma, excisão de um tumor)
Cobrir e promover a cicatrização de feridas crônicas (desde que vascularização adequada da região)

Question 9

Quais os tipos de enxerto?

Answer 9

Autoenxerto: mesmo indivíduo
Isoenxerto: doador e receptor são gêmeos
Homoenxerto e aloenxerto: indivíduos diferentes, mas de uma mesma espécie
Heteroenxerto: doador e receptor de espécies diferentes

Question 10

Quais as características de um enxerto de espessura parcial?

Answer 10

Epiderme + porção da derme
Retirado com dermátomo (aparelho para retirar)
Pode ser retirado de qualquer parte do corpo/pode ser grande
Sítio doador restaura-se de maneira espontânea
Se adere rapidamente, ideal para grandes lesões
Contratura, pigmentação anormal, maior fragilidade a trauma

Question 11

Quais as características de um enxerto de espessura total?

Answer 11

Epiderme + toda a derme
Retirado com bisturi
Pequeno
Sítio doador deve ser suturado
Mais resistente, contém apêndices de pele
Não cobre grandes áreas

Question 12

Quais são as fases da pega do enxerto?

Answer 12

Embebição: responsável pela sobrevivência do enxerto nas primeiras 48hrs - nutrido através de exsudato plasmático
Inosculação: 2-6 dias. Começam as conexões vasculares entre o enxerto e o leito receptor
Angiogênese: após 6 dias. Formação de novos capilares
Maturação: semelhante à maturação na cicatrização. O enxerto se remodela e sofre retração

Question 13

Com quando tempo é retomada a inervação do enxerto?

Answer 13

Se inicia com 4-5 semanas e só vai ser completada após 12 a 24 meses. A sensação de dor é retomada inicialmente e a sensibilidade térmica é a mais tardia

Question 14

Quais as principais causas de perda do enxerto?

Answer 14

Formação de hematoma entre a área receptora e o enxerto, impedindo o contato e consequentemente inviabilizando a vascularização
Cisalhamento entre o enxerto e a área receptora
Presença de seroma, infecção, vascularização insuficiente
Comorbidades: diabetes, tabagismo, desnutrição

Question 15

Quais cuidados devem ser tomados após a enxertia para minimizar o risco de perda do enxerto?

Answer 15

Curativo: deve ser realizado de maneira a evitar a mobilização e o cisalhamento do enxerto (uma leve compressão é indicada para diminuir o risco de acúmulo de líquido ou formação de hematoma)
Imobilização: evitar o cisalhamento entre o enxerto e a área receptora
Curativo com pressão negativa: VAC - garante a imobilização e evita a formação de hematoma e acúmulo de linfa
Elevação: sempre que possível por 4-5 dias (diminuir o edema)
Vigilância cuidadosa

Question 16

Quais as características dos retalhos?

Answer 16

Carregam seu próprio suprimento vascular

O retalho pode conter vários tipos de tecidos como pele, músculo, nervo, fáscia e osso

Question 17

Retalhos geralmente são classificados de acordo com o suprimento sanguíneo, localização em relação a área receptora e composição. Quais são os de acordo com o suprimento sanguíneo?

Answer 17

Aleatório: composto de vasos pequenos não nominados. Geralmente locais e formados por pele e subcutâneo
Axial: suprimento composto por um vaso nominado. Podem ser compostos por pele, subcutâneo, músculo, fáscia e/ou ossos
Pode ser pediculados ou por transferência de tecido
- Pediculados: mantém suprimento vascular anatomicamente e preservado. (Ex: retalho omental transferido para o tórax e retalho do músculo reto abdominal
- Transferência livre de tecido: vasos são desconectados e reconectados microcirurgicamente a uma nova artéria e veia no local receptor. Ex: reconstrução mamária, retalho epigástrico profundo inferior

Question 18

Qual a classificação de retalho em relação a área receptora?

Answer 18

Local: utilizam tecidos que encostam no defeito. Uma das suas principais limitações é a disponibilidade de tecido da área doadora.
Regional: tecidos da vizinhança, com características semelhantes à área lesada. Geralmente são pediculados. Ex: retalho frontal para reconstrução nasal, retalho radial para cirurgias da mão
Distante: vem de longa distância. Ex: retalho omental transferido para o tórax (TRAM)

Question 19

Qual a classificação de retalho em relação a composição?

Answer 19

Pele: geralmente são locais, aleatórios e utilizados na face. Ex: romboides, V-Ym bilobados, zetaplastia e W-plastia.
Muscular: ricamente vascularizados, cobertura de grandes defeitos. Ex: retalho gastrocnêmico medial
Musculocutâneo: músculo + pele + subcutâneo. Geralmente regionais e pediculados. Ex: TRAM
Fasciocutâneo: fáscia + pele + subcutâneo. Ex: retalho anterolateral da coxa para cobrir defeito perineogenital
Osteocutâneo: contém componente ósseo - reconstrução ou substituição de ossos da face, crânio, ossos longos. Ex: retalho fibular livre

Question 20

Qual a característica da zetaplastia?

Answer 20

O ângulo determina o ganho tecidual proporcionado pelo retalho. Um ângulo de 60º nos permite um ganho tecidual próximo a 75%

Question 21

Qual a característica da W-plastia?

Answer 21

Permite a cicatrização não retilínea de uma incisão, amenizando os efeitos de contração da ferida durante a cicatrização. Ideal para incisões em articulações ou palma da mão.

Question 22

Qual a fisiopatologia das úlceras de pressão?

Answer 22

Pressão prolongada sobre o tecido que compromete a oxigenação levando a isquemia e necrose tecidual

Question 23

Quais são os locais de maior ocorrência de úlceras de pressão?

Answer 23

Sacro
Calcâneo
ísquio
trocanter maior

Question 24

Quais os fatores de risco extrínsecos e intrínsecos para a úlcera de pressão?

Answer 24

Extrínsecos: pressão não aliviada (pacientes acamados e cadeirantes), umidade local, incontinência, cisalhamento decorrente da manipulação do paciente
Intrínseco: fatores relacionados à má cicatrização (idade avançada, DM, desnutrição, edema)

Question 25

Quais os fatores avaliados na escala de Braden e para que ela serve?

Answer 25

Serve para prever o risco de um paciente evoluir com úlcera de pressão e os fatores são:

• percepção sensorial
• atividade
• mobilidade
• fricção
• cisalhamento

Question 26

Como são classificadas as úlceras de pressão? (classificação de SHEA)

Answer 26

Tipo I:
- pele íntegra
- hiperemia, que se mantém após 1h do alívio da pressão
- edema e amolecimento
- ferida potencialmente reversível com melhora dos fatores de risco
Tipo II:
- perda parcial da espessura da pele, envolve derme e epiderme. Se apresença com ou sem infecção
Tipo III:
- Perda total da pele, envolve tecido celular subcutâneo, não atinge estruturas mais profundas como tendão músculo osso
Tipo IV:
- Lesão expondo osso, articulação, músculo ou tendão, com ou sem infecção, geralmente com tunelização ao toque

Question 27

Como é feita a prevenção das úlceras de pressão?

Answer 27

Equipe multiprofissional treinada
Alívio da pressão: colchões especializados (caixa de ovo, pneumático), cadeiras de rodas acolchoadas, movimentação manual do paciente (mudança de decúbito 2/2h)
Manter a pele limpa e seca, controle da continência

Question 28

Como é feito o tratamento da úlcera de pressão?

Answer 28

Correção dos fatores causais
Controle da infecção: debridamento + ATB
Avaliar fechamento com retalhos

Question 29

Quais são as bactérias mais encontradas na cultura do tecido de uma úlcera de pressão?

Answer 29

Polimicrobianas

Proteus, Bacterioides, Pseudomonas e E. coli com espécies estafilo e estreptocócicas

Question 30

Quais os fatores de risco para pé diabético?

Answer 30

Perda da sensibilidade devido à neuropatia, deformidades do pé levando à pressão excessiva em determinados pontos, trauma externo, úlceras prévias, infecção, efeitos de isquemia crônica

Question 31

Quais os parâmetros devem ser avaliados para classificar uma úlcera em pé diabético?

Answer 31

Extensão e profundidade da lesão, presença de infecção e isquemia
Avaliar ITB e pressão do dedo do pé

Question 32

Qual a classificação de úlceras em pé diabético conforme o sistema de Wagner?

Answer 32

Avaliação clínica da profundidade da úlcera e presença de necrose (não leva em consideração estado vascular do membro)
Grau 0: pé em risco, sem úlcera
Grau 1: úlcera superficial, restrita a pele e ao tecido subcutâneo
Grau 2: úlcera mais profunda, penetrando até ligamentos e/ou músculos e/ou ossos
Grau 3: úlcera com celulite, abscesso ou osteomielite
Grau 4: gangrena parcial do pé ou localizada
Grau 5: gangrena extensa, pé inteiro

Question 33

Qual a classificação de úlceras no pé diabético conforme a Universidade do Texas?

Answer 33

Grau O: pré ou pós úlcera
Grau 1: úlcera de espessura total que não envolve tendão, cápsula ou osso
Grau 2: tendão ou envolvimento capsular sem osso palpável
Grau 3: sondas nos ossos
Estágio:
A: não infectado
B: infectado
C: isquêmico
D: infectado e isquêmico

Question 34

Qual a fisiopatologia do pé diabético?

Answer 34

Neuropatia sensitiva

Arteriopatia oclusiva crônica

Question 35

Como é feito o diagnóstico do pé diabético?

Answer 35

Clínico
Identificar:
- distúrbios sensitivos: parestesias e dor. Claudicação intermitente, dor em repouso (isquemia importante), dor remanente (dor intensa com manipulação delicada)
- distúrbios cutâneos: presença e tipo de úlcera, eritrocianose, palidez
- avaliação da doença arterial: pulso, temperatura, ITB
- avaliação invasiva: arteriografia, flebografia, TC

Question 36

Quais os exames devem ser realizados na avaliação do pré-diabético antes do tratamento?

Answer 36

Rx simples bilateral comparativa
USGdoppler vascular e, eventualmente, arteriografia
Neuropatia deve ser avaliada pela Neurologia

Question 37

Qual o tratamento do pé diabético em geral?

Answer 37

Alívio da pressão sobre os pés e abordagem da úlcera

Procurar evidencias de infecção, neuropatia, DAP, edema, desnutrição e qualquer deformidade óssea

Question 38

Qual o tratamento para úlceras de pé diabético não infectadas?

Answer 38

1- Debridamento ambulatorial ou à beira do leito

2A e 3A - debridamento em centro cirúrgico

Question 39

Qual o tratamento para úlceras de pé diabético infectadas?

Answer 39

1B, 2B, 3B: ATB + debridamento cirúrgico

Question 40

Qual o tratamento para úlceras de pé diabético isquêmicas?

Answer 40

Desbridamento, cobertura da ferida, alívio da pressão, avaliar necessidade de revascularização

Question 41

Qual o tratamento para úlceras de pé diabético com infecção combinada com isquemia?

Answer 41

São as que apresentam maior risco de não cicatrização e consequente amputação
Requerem tratamento mais intensivo tanto no controle infeccioso, no debridamento e se necessário, revascularização
* vem sendo usada VAC também

Question 42

Quais os mecanismos que fazem o VAC acelerar a cicatrização?

Answer 42

Manutenção do meio úmido que favorece a cicatrização
A sucção constante reduz o edema da ferida
Deformação da ferida favorecendo o fechamento ou a adesão de enxertos e retalhos
Aumento do fluxo sanguíneo
Redução da resposta inflamatória
Redução da carga bacteriana
Estímulo a chegada de células envolvidas na cicatrização

Question 43

Quais as indicações para o uso do curativo VAC?

Answer 43

Após debridamento cirúrgico de feridas agudas ou crônicas (úlceras por pressão), úlceras do pé diabético e cirurgia de reconstrução (queimaduras, enxerto da pele, retalho)

Question 44

Quais as contraindicações para o uso do VAC?

Answer 44

Exposição de estruturas vitais: órgãos expostos, vasos sanguíneos ou enxertos vasculares. Nesses casos o ideal é esperar a formação de uma camada de granulação ou a realização de um enxerto ou retalho.
Presença de infecção contínua. A infecção ativa deve ser tratada previamente
Presença de tecido neoplásico: assim como nos tecidos normais, o VAC estimula o crescimento
Presença de pele frágil
Alergia ao adesivo
Feridas isquêmicas

Question 45

Quais as complicações que podem ocorrer com o uso do VAC?

Answer 45

Sangramento
Infecção
Fístula enterocutânea* (controverso)