Cirurgia pediátrica Flashcards
O que é o higroma cístico?
Malformação linfática mais comum em crianças. Decorre da obstrução linfática, desenvolvendo a massa cística
Qual a clínica do higroma cístico?
Tumoração indolor, multiloculada de paredes finas cervical posterior (70%), axilar, mediastinal…
A compressão de estruturas adjacentes (vias aéreas…)
Infecção e hemorragia
Como é feito o diagnóstico de higroma cístico?
Clínico
USG, TC, RM (mais para avaliar invasão de estruturas adjacentes ou se a massa não estiver em locais de fácil palpação)
Qual o tratamento do higroma cístico?
Ressecção cirúrgica (2-6 meses de vida)
Agentes esclerosantes: injeta dentro do higroma - bleomicina ou derivados do Streptococcus pyogenes OK432 - a médio prazo tem a involução da lesão
O que é o cisto do ducto tireoglosso?
Massa mediana cervical mais comum na pediatria. É a persistência do ducto tireoglosso, que nada mais é do que o canal formado durante a migração da glândula tireoide, do forame cecum (base da língua) para sua posição cervical. Essa persistência pode ser preenchida por fluido e se tornar um cisto
Qual o quadro clínico do cisto do ducto tireoglosso?
Massa cística na linha média, em qualquer lugar entre a base da língua e a tireoide. Apresenta mobilidade junto a deglutição ou protrusão da língua
Como é feito o diagnóstico do cisto do ducto tireoglosso?
Clínico
Se dúvida diagnóstica, utilizar USG ou a cintilografia para afastar a possibilidade de um tecido tireoidiano ectópico. A cintilografia é com iodo marcado
Quais as possíveis complicações do cisto do ducto tireoglosso?
Fístula cutânea
Infecção do cisto
Potencial de malignidade (tecido tireoidiano no interior do cisto)
Qual o tratamento do cisto do ducto tireoglosso?
Cirurgia com ressecção de todo o trajeto do ducto, incluindo a ressecção da porção mediana do osso hioide (pois os cistos tem uma relação próxima com esse osso e para diminuir a chance de recidiva a porção central é retirada)
Cirurgia de Sistrunk
O que é um cisto branquial?
Decorrem do não fechamento das fendas branquiais durante o desenvolvimento embrionário. Se apresentam como uma massa cervical lateral.
O que são as fendas branquiais?
As estruturas da cabeça e pescoço se originam de 6 pares de arcos branquiais, suas fendas e bolsas. Quando essas estruturas não regridem ou não fecham durante o desenvolvimento embriológico, podem originar cistos ou fístulas cervicais. A sua localização define sua origem
Como identificar pela localização qual cisto branquial foi acometido?
Primeiro cisto: linha do canal auditivo até o ângulo da mandíbula
Segundo: MAIS COMUM, borda anterior do músculo ECM
Terceiro e quarto: raros - parte inferior do pescoço
Qual a clínica dos cistos branquiais?
As manifestações podem variar desde uma mancha a um cisto, até a presença de descarga de conteúdo mucinoso ou até mesmo infeccioso. Podem se apresentar ao longo da vida e não só ao nascimento
Como classificar os defeitos do primeiro arco branquial?
São identificados na região auricular, anterior ou posterior, ou inferiores ao lóbulo da orelha na região submandibular.
Tipo I: anomalias de duplicação do canal auditivo externo e são de origem ectodérmica. Passam através da glândula parótida, muitas vezes com proximidade do nervo facial
Tipo II: mais comum, passam abaixo do ângulo da mandíbula. Contém tanto o ectoderma como o mesoderma, passam atravpes da parótida medial ou lateral ao nervo facial
Como classificar os defeitos do segundo arco branquial?
Mais comum (95%)
Abaixo do ângulo da mandíbula, anterior ao músculo ECM
Tipo I: anterior ao músculo ECM, não tem contato com a bainha carotídea
Tipo II: mais comum. Passa profundamente ao músculo ECM e anterior ou posterior à bainha carotídea
Tipo III: passa entre as artérias carótidas interna e externa, termina de forma adjacente à faringe
Tipo IV: medial à bainha da carótida adjacente à fossa tonsilar
Como classificar os defeitos do terceiro e quarto arcos branquiais?
São raros
3ª fenda: anteriormente ao músculo ECM, tipicamente mais baixos no pescoço do que aqueles decorrentes do 2º arco
4ª fenda: extremamente raros, podem estar associados à laringoceles
Como é feito o diagnóstico do cisto branquial?
Clínico
Pode ser usado se dúvida um USG para identificar uma massa cística, hipoecoica, sem septações, em posição típica
Como é feito o tratamento do cisto branquial?
Ressecção completa do cisto e de todo o seu trajeto. É indicado devido ao risco de complicações, como a infecção do cisto
O que é a atresia de esôfago?
Interrupção ou descontinuidade congênita do esôfago, que causa obstrução esofágica.
A fístula traqueoesofágica é uma comunicação anormal entre o esôfago e a traqueia que pode estar presente ou não na atresia de esôfago.
A fístula traqueoesofágica também pode se apresentar de maneira isolada
Quais são as formas de apresentação da atresia esofágica?
- Tipo A: Atresia esofágica pura (7%)
- Tipo B: Atresia esofágica + fístula traqueoesofágica proximal 2% (mais grave - broncoaspiração)
- Tipo C: atresia esofágica + fístula traqueoesofágica distal (86%) mais comum
- Tipo D: Atresia esofágica + fístula traqueoesofágica distal e proximal (1%)
- Tipo E: Fístula traqueoesofágica pura (H) (4%)
Qual a apresentação clínica da atresia esofágica? Com ou sem fístula?
Sialorreia + engasgo e tosse na 1ª mamada, polidramnia
Com fístula traqueoesofágica: distensão abdominal, tosse, apneia (tipo mais comum, respira e o ar vai para o estômago)
Somente fístula traqueoesofágica: clínica respiratória mais branda
Como é feito o diagnóstico da atresia esofágica?
Pré-natal: polidramnia e a presença de uma bolha gástrica pequena ou ausente. A USG não confirma o dx, a RM tem sido usada e o diagnóstico é feito pela não visualização do esôfago torácico
Em geral incapacidade de passar SNG
RX: sonda no coto esofágico
Se gás no estômago: fístula traqueoesfágica distal ou somente fístula
Como é realizado o tratamento da atresia esofágica?
Medidas gerais: antibioticoprofilaxia, correção de distúrbio hidroeletrolítico, drenagem contínua do coto esofágico
Cirúrgico: fechamento da fechamento da fístula traqueoesofágica + anastomose primária (24-72h)
* se a distância entre os cotos for maior do que 2 vértebras, geralmente não é possível fazer a anastomose primária
2-6 vértebras: cirurgia de tração
> 6 vértebras: GTT + esofagostomia (para drenar o conteúdo)
Quais as anomalias associadas a atresia esofágica?
Baixo peso ao nascimento
Polidramnia
VACTREL: acrônimo para anomalias vertebrais, anorretal, cardíaca, traqueal, esofágica, renal e em membros (limbs)
O que é a estenose hipertrófica de piloro?
Mais comum entre 2-8 semanas de vida
Hipertrofia dos músculos circulares do piloro, causando obstrução ao esvaziamento gástrico
Qual o quadro clínico da estenose hipertrófica de piloro?
Vômitos - não biliosos, que se iniciam por volta da 3ª semana de vida, associado a desidratação e perda ponderal
Criança se encontra faminta após os vômitos
Ao exame físico é visível a peristalse gástrica e uma massa palpável na topografia do piloro (entre o umbigo e o gradil costal: oliva pilórica
Qual o distúrbio hidroeletrolítico e ácidobásico mais associado a estenose hipertrófica de piloro?
Alcalose metabólica, hipoclorêmica e hipocalêmica
Como é feito o diagnóstico da estenose hipertrófica de piloro?
Diagnóstico clínico
Palpação da oliva pilórica - patognomônico, não é necessário exame complementar
USG: espessamento persistente do músculo pilórico, associado a obstrução gástrica - melhor exame
Rx: distensão gástrica
Como é feito o tratamento da estenose hipertrófica de piloro?
Estabilizar a criança, corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e a desidratação
Cirurgia para a correção da estenose: pilorotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt
Cirurgia laparoscópica (piloromiotomia)
O que é a atresia duodenal?
Decorre da falta de vacuolização duodenal e as manifestações aparecem nos primeiros dias de vida
Quais as anomalias associadas à atresia duodenal?
Síndrome de Down Prematuridade Polidramnia Pâncreas anular Atresia de vias biliares
Qual o quadro clínico da atresia duodenal?
Distensão abdominal, vômitos ainda nos primeiros dias de via, BILIOSOS e não há oliva palpável
Como é feito o diagnóstico de atresia duodenal?
Rx evidenciando sinal da dupla bolha
O dx também pode ser feito pré natal através da USG que também pode identificar a dupla bolha
Qual o tratamento da atresia duodenal
Inicialmente estabilizar a criança, corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação
Duodeno-duodenostomia lateral: anastomose desviando o trânsito da obstrução duodenal
Qual é mais comum: a estenose hipertrófica de piloro ou atresia duodenal?
A estenose hipertrófica do piloro é 10x mais frequente do que a atresia duodenal ( 1-3:1000)
Quais as anomalias associadas a estenose hipertrófica do piloro?
São pouco frequentes
Trissomia do 18 (Edwards), Síndrome de Apert
O que é a doença de Hirschsprung?
Megacólon agangliônico congênito, é a principal causa de obstrução baixa neonatal
Caracteriza-se pela ausência de células aganglionares nos plexos mioentérico e de Auerbach e submucoso de Meissner. O defeito inicia-se no ânus e pode acometer todo o intestino, no entanto na maioria dos casos é limitado ao reto e ao sigmoide. Entre a região afetada e o segmento sadio existe o que chamamos de zona ou cone de transição: a montante (região sadia, onde encontramos a dilatação intestinal), a jusante (segmento agangliônico - estenose).
Quais os fatores de risco para doença de Hirschsprung?
História familiar
Síndrome de Down
Qual a clínica da doença de Hirschsprung?
Retardo na eliminação do mecônio, obstrução, distensão, massas fecais durante a palpação do quadrante inferior do abdome
Toque retal: saída explosiva de fezes
* se passar despercebido por longos períodos, crianças mais velhas podem apresentar falta de apetite, distensão abdominal crônica e constipação
Como é feito o diagnóstico da doença de Hirschsprung?
Rx: obstrução colônica
Enema: cone de transição (pode ser repetido em 24hr)
Manometria: ausência de relaxamento do esfíncter interno
Biópsia: padrão ouro (observar segmento aganglionar)
Como é feito o tratamento da doença de Hirschsprung?
Derivação intestinal + reconstrução após 1 ano
Duhamel: anastomose na parede posterior do reto
Swenson: ressecção e anastomose coloanal
Soave: mucosectomia (retira a área aganglionar) + rebaixamento intraluminal
Qual é a embriologia da formação da parede abdominal e suas estruturas?
4ª semana: formação da parede abdominal
Fígado e intestino crescem de maneira muito rápida e a cavidade abdominal fica “pequena”
Por volta da 6ª semana: herniação do fígado e intestino através do cordão umbilical e se desenvolvem fora da cavidade até aproximadamente 10ª semana, quando retornam.
O que é a onfalocele?
Falha no retorno do conteúdo (fígado, intestino) para a cavidade abdominal).
Defeito central na região umbilical, conteúdo recoberto por uma membrana. A camada interna é formada por peritôneo e a externa por uma membrana amniótica
O que é a gastrosquise?
Falha na formação da parede abdominal, por volta da 4ª semana. Defeito em geral à direita do cordão umbilical
Quais as características associadas à gastrosquise?
Parto prematuro mais frequente
Maioria são diagnosticados no pré-natal
A presença de anomalias não é comum, mas se ocorre a atresia intestinal é a mais associada
Como é feito o tratamento da gastrosquise logo ao nascer?
O RN apresenta perdas significativas através do intestino exposto. Logo ao nascimento:
- garantir um acesso venoso, cuidar da reposição volêmica
- descompressão nasogástrica através de SNG
- Colocar o RN em decúbito direito para evitar a torção do mesentério
- envolver o intestino exposto com gaze úmida com soro aquecido, embrulhar as alças com filme plástico
- exame minucioso em busca de outras alterações
Qual o tratamento cirúrgico da gastrosquise?
Redução do conteúdo + fechamento primário ou redução gradativa do conteúdo (cuidado com o risco de lesões, sofrimento isquêmico, perfurações e aumento da PIA - pressões maiores do que 10-15mmHg falam contra o fechamento primário)
Como realizar uma redução gradativa do conteúdo da gastrosquise?
Revestimento do conteúdo com uma espécie de saco plástico e fazendo a redução gradativa (cerca de 14 dias), quando finalizar é realizado o fechamento
Como pode ser feito o diagnóstico de onfalocele?
Pode ser feito pré-natal através da USG a partir da 18ª semana
Como é feito o tratamento inicial da onfalocele?
- Pesquisa minuciosa de malformações
- Perdas hídricas (menores do que na gastrosquise)
- Recobrir o defeito com gaze umedecida com soro aquecido
- drenagem nasogástrica
Como é feito do tratamento cirúrgico da onfalocele?
Fechamento primário imediato: defeitos menores de 4cm (chamados de hérnias de cordão)
Defeitos com > 4cm, que ainda podem ser reduzidos sem esforços, podem ser fechados primariamente
Quanto maior uma onfalocele, menores a chances de sucesso na redução primária (realizar redução gradativa ou escarificação)
O que é a escarificação?
Tentativa de técnica não operatória para a onfalocele em que através de algumas substâncias é estimulado a escarificação da membrana amniótica que reveste o conteúdo, epitelizando-a e formando uma hérnia incisional para ser reparada posteriormente
Técnica de escolha para defeitos muito volumosos
Ex: uso de betadine (pomada de PVPI), nitrato de prata, nercurocromo, neomicina) - pode levar de 4-10 semanas
Quais as anomalias mais associadas à onfalocele?
Trissomias (21, 13 - Patau)
Cardiopatias (pentalogia de Cantrell)
Como se comporta a alfafetoproteína materna durante a investigação de malformações de parede abdominal no feto?
Alfafetoproteína
Onfalocele: pode se elevar
Gastrosquise: elevada
O que é a criptorquidia?
Falha na descida do testículo (distopia testicular/ testículos não descidos)
Como ocorre a criptorquidia?
A descida é dividida em 2 estágios:
- Transabdominal: a partir da 5ª até a 28ª semana, quando o testículo migra da crista genitourinária até o canal inguinal
- Inguinoescrotal: testículo desce para a bolsa escrotal por volta da 35ª semana
Caso não desça: criptorquidia
Como classificar a criptorquidia?
Testículos palpáveis e não palpáveis
O testículo está fora da bolsa escrotal, pode estar transabdominal (25%) ou no canal inguinal (75%)
O que é a ectopia testicular?
O testículo se desviou do caminho normal, se encontra fora do trajeto de descida
Pode ser encontrado na bolsa inguinal de Denis Browne (região superficial da aponeurose do oblíquo externo), no períneo, na base do pênis, na bolsa escrotal contralateral
Decorrente da orientação anormal do gubernáculo, bloqueio do canal inguinal ou posição anormal do nervo genitofemoral
O que é o testículo retrátil?
Ocorre quando, após a descida normal (não é um tipo de criptorquidia), o testículo se retrai devido à contração do cremaster. Geralmente o tratamento não é cirúrgico e o testículo é facilmente tracionado para a bolsa escrotal. Tem risco de se transformar em testículo ascendente
O que é o testículo ascendente?
Testículo tópico ao nascimento, que durante o crescimento passa a ser impalpável. Acredita-se que ocorra devido a presença de um processo vaginal remanescente e fibroso, que impede o alongamento do cordão espermático. Com o crescimento, o testículo passa a ser impalpável
O que é a monorquia?
Ausência de um testículo, que pode ocorrer em virtude da malformação embriológica ou secundária à torção testicular intrauterina ou perinatal (vanishing testis)
O que é a anorquia?
Ausência de ambos os testículos, é incomum, pode ser detectada no pré-operatório de criptorquidia bilateral se não houver estímulo com HCG, com resposta aumentada de dosagem de testosterona produzida pelo testículo
Quais anomalias podem estar associadas à criptorquidia?
Persistência do conduto peritôneo vaginal
Anomalias do epidídimo
Anomalias do trato urinário superior e inferior (hipospádia, válvula de uretra posterior)
Defeitos da parede abdominal (gastrosquise, onfalocele)
Síndromes com deficiência de gonadotrofinas (Kallmann, Prader-Wili, Laurence Monn-Biedl)
Como é a clínica da criptorquidia?
Presença de história de ausência dos testículos, presença de tumoração em região inguinal
Exame físico:
- avaliar a presença de hipotrofia da bolsa escrotal (na criptorquidia geralmente a hemibolsa escrotal é hipotrofiada)
Na ausência de testículo na bolsa palpar a região inguinal, crural e perineal, na tentativa de identificar. Pressão leve em região central do abdome e observar se o testículo é empurrado
Se durante o exame físico for possível deslocar o testículo para a bolsa escrotal, quais situações podemos ter?
Se ele não chega até o fundo da bolsa: testículo ectópico ou criptorquídico
Testículo levado até o fundo da bolsa e permanece nela: testículo retrátil
Se os testículos forem impalpáveis bilateralmente, como proceder?
Fazer diagnóstico diferencial entre criptorquidia e anorquia com dosagem de testosterona, LH e FSH
Níveis elevados de LH e FSH falam a favor de anorquia
Se os níveis de LH e FSH forem normais, tentativa de estimular a produção de testosterona com HCG, se eles se elevarem, indicada a exploração cirúrgica pois provalmente existe testículo
Mesmo se não se elevar, está indicada a abordagem cirúrgica
Se após uma avaliação experiente o testículo não for identificado e a anorquia for descartada como proceder?
Laparoscopia diagnóstica e terapêutica
USG, TC, RM não são bons para identificar testículos intra-abdominais, sendo úteis na detecção de testículos na região inguinal
Quais sequelas associadas à criptorquidia?
Subfertilidade (ou até infertilidade)
Câncer de testículo (a orquidopexia não diminui o risco de câncer)
Torção testicular
Qual o momento para a correção cirúrgica da criptorquidia?
A orquipexia deve ser realizada entre os 12-18 meses
A SBP diz que é possível até os 2 anos
Na presença de hérnia inguinal a cirurgia é indicada imediatamente para a correção da hernia e já a criptorquidia
Qual a técnica de escolha na correção da criptorquidia?
Orquidopexia aberta, se o testículo for palpável, uni ou bilaterais
Testículos não palpáveis: abordagem videolaparoscópica
Como é feito o tratamento hormonal na criptorquidia e quais as indicações?
Indicado para testículo retrátil, inguinais baixos ou na raiz da bolsa escrotal
Administração de HCG IM para estimular a produção testicular de testosterona, atua localmente e estimula a descida, por 4 semanas.
O que é o escroto agudo?
Dor testicular súbita, aumento do volume testicular e hiperemia em região testicular
Quais as principais causas de escroto agudo?
Torção de cordão espermático (torção testicular) Torção de apêndices testiculares Epididimite/orquite Trauma Edema escrotal idiopático Vasculite (púrpura de Henoch-Schonlein) Hérnia encarcerada
Qual o período de maior incidência de torção testicular?
2 picos
antes dos 3 anos de idade
próximo à puberdade, com pico de incidência entre os 14-16 anos, sendo raro após os 25 anos
O que é a torção testicular?
Torção do cordão espermático leva ao comprometimento vascular e infarto testicular
Após 6 horas de torção, o risco de salvar o testículo se reduz consideravelmente
Pode estar associado a trauma e atividades físicas
Quais os tipos de torção testicular?
Torção intravaginal: tipo mais comum em crianças e adolescentes. Tanto o cordão como a túnica vaginal sofrem torção - aspecto de “badalo de um sino”
Torção extravaginal: mais comum perinatal, a torção do cordão espermático é proximal a inserção da túnica vaginal
Qual a clínica da torção testicular?
Dor testicular súbita unilateral (pode estar associado a náuseas e vômitos)
Pode ter história de dor recorrente (torção incompleta com redução espontânea)
Dor, edema, elevação (retraído), orientação transversa, epidídimo pode estar anteriorizado
Redução ou ausência do reflexo cremastérico
Sinal de Prehn negativo (se mesmo positivo, não considerar tanto pois não é tão preciso)
O que é o sinal de Prehn?
Alívio da dor com a elevação do testículo
Não tem acurácia elevada
Como é feito o diagnóstico da torção testicular?
Clínica + USG com doppler (se dúvida)
*nunca atrasar o tratamento se não tiver USG à disposição, pois se passar mais de 6h o risco da perda testicular é muito elevado
** de acordo com o Sabiston, o exame com radioisótopos é o mais específico - o USG é mais usado
Qual o tratamento da torção testicular?
Emergência cirúrgica Exploração do testículo torcido Se viável: orquipexia Se não viável: orquiectomia Sempre realizar orquipexia contralateral Ideal até 6 hrs, mas sempre avaliar caso a caso
Se não for possível a realização da cirurgia, como proceder em uma torção testicular?
De exceção, pode ser tentada uma distorção manual
Distorção de medial para lateral (rotação em open book)
A melhora da dor e o abaixamento do testículo demonstra manobra bem sucedida
Resolve cerca de 2-3 dos casos
Mesmo com o sucesso, é mandatória a cirurgia para orquipexia
Qual a principal causa de escroto agudo na população pediátrica?
Torção dos apêndices testiculares (ou do epidídimo)
Qual a faixa etária mais comum de torção dos apêndices testiculares?
Pré-puberes 7-12 anos
Ele apresenta receptores estrogênicos por isso aumenta de tamanho na fase pré-puberal, o que favorece a torção
O que são os apêndices testiculares?
São remanescentes embrionários dos testículos e do epidídimo que persistem durante a vida adulta. O apêndice testicular representa um remanescente vestigial do ducto de Muller e o apêndice do epidídimo um remanescente do ducto de Wolff
Como é a clínica da torção de apêndice testicular?
Pode ser semelhante a torção testicular, mas com início mais insidioso, dor menos intensa, o apêndice geralmente pode ser palpado e a dor é mais localizada no polo superior do testículo ou no próprio epidídimo.
O apêndice inflamado e com sofrimento isquêmico pode ser visto através da pele do testículo com uma massa de coloração azulada (sinal do ponto azul).
Edema e hiperemia aparecem mais gradualmente
Qual o achado à ultrassonografia da torção de apêndice testicular?
Fluxo sanguíneo normal para o testículo e um nódulo ecogênico ou hipoecogênico na região superior da gônada, sem fluxo ao doppler colorido.
Como diagnosticar a torção de apêndice testicular?
Pela clínica, se necessário a USG
Na dúvida, deve-se indicar a intervenção cirúrgica com ressecção do apêndice testicular isquêmico ou necosado
Como é realizado o tratamento da torção de apêndice testicular?
Se a torção testicular for descartada e confirmada a torção do apêndice testicular - tratamento conservador, pois essa torção é autolimitada
Tranquilizar o paciente e analgesia
A dor tende a regredir no máximo em 7 dias
Nos casos em que a dor persistir pode ser indicada a cirurgia
Quais os principais locais que pode ocorrer a torção do apêndice?
Apêndice testicular
Apêndice epidídimo
Paradídimo (órgão de Giraldes)
Vasos aberrantes superiores e inferiores de Haller
