Hyperadrénocorticisme Flashcards
Cushing origine hypophysaire (PDH)
- Hypersécrétion d’ACTH = hyperplasie bilatérale des surrénales
- 85% des PDH = adénome de la glande pituitaire (< 3mm)
Pars distalis = 70% (ACTH, B-lipotropin)
Pars intermedia 30% (Type A =MSH, Type B = ACTH et B-LPH)
Cushing origine surrénalienne
- 50-50% adénome vs carcinome = 50% calcifiés
- Sécrétion de cortisol autonome = indépendante de l’axe HHS –> Suppression ACTH, surrénale controlatérale atrophiée
Cushing origine iatrogénique
- Administration chronique de GC (syst, topique, oculaire, auriculaire etc)
- Suppression de l’axe HHS (glandes surrénales atrophiées)
Effets des GC (cortisol)
- Hausse gluconéogénèse
- Hausse catabolisme protéine
- Baisse utilisation glucose et sensibilité tissus adipeux au glucose
- Hausse lipolyse - Effets AI
- Synthèse lipocortin = inhibe phospholipase A2
- Inhibe IL-2
- Inhibe relâche histamine/sérotonine - Suppression SI
- Inhibe IL-2 et LT - Maintien la réponse vasculaire aux catécholamines
- Stimule les R-alpha1
Cushing : Présentation
- Caniche, Teckel, Schnauzer, Beagle, Boston Terrier, BA, Labrador
- 9-11 ans
- Pas de sexe prédisposé
- Tumeur surrénalienne = chien grande race
Cushing : SC
- PU/PD (80-90%)
- Excès de cortisol = diabète insipide - Infections urinaires récurrentes
- Svt subcliniques
- Urolithes riche en Ca (hausse excrétion rénale Ca par cortico) - Abdomen penduleux (67-73%)
- Hépatomégalie, redistribution graisseuse, faiblesse musculaire - Halètement (30%)
- Hausse grosseur abdomen et poids sur diaphragme, hausse gras cavité thoracique, faiblesse musculaire - Alopécie
- Symétrique du tronc, pas de repousse, pas de prurit
- Peau mince et fragile
- Comédons, séborrhée, pyodermite récurrente, dermatophytose chronique
- Démodécie adulte - Calcinosis cutis (8%)
- Très suggestif de Chushing - Reproduction :
- Anestrus, Atrophie testiculaire/hypertrophie du clitoris - Autres
- Fonte musculaire, faiblesse généralisée
- Polyphagie, obésité
- RLCC
- Myotonie (démarche raide)
- Oculaire = congestion épisclérale, cécité
- Signes neuro centraux lors de macrotumeur ou hypertension sévère
Cushing : Dx
- Hypertension 50-80%
- Excès de cortisol = hausse sensibilité aux vasoconstricteurs endogènes - Échographie abdominale
- Peut distinguer entre PDH et tumeur surrénalienne
- Mesure dorso-ventrale (épaisseur), référence= 3-7,5mm - PDH
- Adrénomégalie bilatérale et symétrique
- Forme et échogénicité normale ou hyperplasie nodulaire - Tumeur surrénalienne
- D-G autant affecté
- Habituellement unilatérale, controlatérale atrophié
- Grosseur et forme ne permet pas de distinguer entre adénome et carcinome - Tests endocriniens
- Screening
- Différenciation PDH vs surrénalien
Cushing : Dx Screening
- Cortisol de base :
- Peu utile, car ACTH et cortisol sécrétés de façon épisodique - Ratio cortisol : créatinine urinaire
- Se 100%, Sp 20% = excellent VPN si normal Cushing exclu
- Urine = 1-2ml, cortisol stable à la T° pièce ou réfrigéré 3J - Stimulation ACTH
- Seul test pour dx iatrogénique
- Permet suivi tx
- Plus Sp, moins Se que TSDFD
- Dx 85% des PDH, 60% des surrénaliens
- Test utilisé préférablement lors de diabète mellitus concomitant
- Cushing > 660nmol/L, Normal = 220-500, Addison <220 - Test de suppression à faible dose de dexaméthasone
- Dexaméthasone = pas de rx croisée avec la mesure de cortisol
- + Se, Dx 97% PDH, 100% surrénaliens (faux +**)
- 0,01 mg/kg de dex, cortisol T0-4-8H
a) Ca normal = rétro-contrôle négatif efficace T8h <40nmol/L
b) Cushing = ne répond pas au rétro-contrôle T8H > 40nmol/L
- Distinguer origine pituitaire vs surrénalienne:
PDH si suppriment à 4H post-dex puis échappe, si suppriment >50% cortisol de base T8h mais valeurs >40nmol/L
Cushing : Dx Différenciation PDH vs surrénalien
TEST DE SUPPRESSION À FORTE DOSE DE DEXAMÉTASONE
= 0,1 mg/kg dexaméthasone
1. Si PDH = dose élevée de dex = suppression cortisol
- 70-75% des PDH vont supprimer
2. Si surrénalien = pas d’effet sur le niveau de cortisol
- 100% ne supprimerons pas
3. Pas de suppression = test non-dx
- 25% des PDH ne suppriment pas
ACTH ENDOGÈNE
- PDH = normal à augmenté (sécrétion par pic)
- Surrénalienne ou iatrogénique = ACTH diminué à non détectable
ÉCHOGRAPHIE
- Surrénale + volumineuse vs deux
IRM/CT
- Imagerie glande pituitaire 40-50% cas tumeur pas visible
- Sensible pour les macroadénomes
Complications Cushing
- Thromboembolies pulmonaires 20%
- Hypertension, hypercoag, polycythémie - Pancréatite
- Hypertension (cortisol = rétention Na)
- Cystite bactérienne 50%
- Pyélonéphrite
- Diabète mellitus (+++Fe)
- Oxalate de Ca
- Glomérulonéphrite/protéinurie
- Insuffisance cardiaque congestive (rétention Na)
- Mucocèles biliaires
Ne pas tx augmente les risques de décès
TX PDH
- Trilostane (Vetoryl)
- Inuibiteur compétitf de 3-B-hydroxystéroide déshydrogénase a/n du cortex surrénalien
- Après qques mois tx = réponse partielle ou complète des SC (75%)
- Dose initiale maintenant recommandée = 0,5 à 1mg BID
- Effets secondaires 0-40% = signes Addison (A-, léthargie, V+, D+) = habituellement réversible - Mitotane
- Dérivé du DDT
- Destruction progressive et irréversible des zonas fasciculata et réticulis du cortex surrénalien (pfs zona glomerulosa)
- Ca atteints + Se à la drogue
Protocole en 2 phases :
a) Induction 25-50 mg/kg/J divisés en 2x/J pour 5-10J
- Stimule ACTH J10 ou apparition SC
b) Maintien 50 mg/kg/sem divisé sur 3J
Cushing Suivi
STIMULATION ACTH
- Environ 4H post-trilostane : visé = 40-150 nmol/L et résolution SC
- 10-14J puis répète 1-2M plus tard puis 3-6M
- Répète au 10-14J quand change la dose
CORTISOL 4-6H POST-TRILOSTANE
- Animal bien contrôlé cliniquement (36-80 nmol/L)
CORTISOL PRÉ-TRILOSTANE
- Corrèle mieux avec les SC
- ATTN excellent contrôle clinique ne signifie pas réserve suffisante lors de stress
Tx Surrénalien
CHIRURGICAL
- Morbidité importante
- Trilostane* = peu d’info mais semble fonctionné
- Protocole agressif avec Lysodren quand adénome surrénalien = attn toxicité GI
Cushing Fe : Fréquence, origine, SC, Dx, TX
- Très rare
- Habituellement diabétique, 75% PDH, 25% surrénalien
- SC = diabète (PU/PD, polyphagie), syndrome de fragilité cutanée (ecchymoses SC, ulcères, peau mince et fragile)
- Dx = Stimulation ACTH ou Suppression à la dex (mais 0,1mg/kg)
- Tx = trilostane long terme bien toléré et associé amélioration SC et contrôle diabète
