HPIM 116 - Disturbios Da Coagulação Flashcards
ANTICORPOS PARA FC - INIBIDORES, + comuns em:
+ COMUMS na Hemofilia A ou B ou deficiência de factor XI (exposição repetida ao factor em falta);
RARAMENTE (trombina ou ou FV) – exposição trombina bovina tópica
Hemofilia Prevalência:
% de doentes sem hx familiar:
Homens clinicamente afectados, 1 em 10000 de TODAS as etnias;
Mulheres com apenas um gene mutado clinicamente assintomáticas;
História familiar Ø em 30% dos casos (80% mães – mutação de novo);
Uma das mutações + comuns na hemofilia A (40%) é:
inversão da sequência do intrão 22.
Como distinguir clinicamente hemofilia A de B:
Hemofilia A e B são CLINICAMENTE INDISTINGUÍVEIS.
O Fenótipo da Hemofilia A e B CORRELACIONA-SE com a actividade residual dos factores VIII e IX e pode ser:
Leve (6 a 30%)
Moderada (1 a 5%)
Grave <1%
Hematúria na hemofilia:
HEMATÚRIA, é frequente MESMO NA Ø DE PATOLOGIA GENITOURINÁRIA, geralmente auto-limitada e pode não requerer tx específico;
Testes da coagulação na hemofilia:
Tipicamente os testes da coagulação demonstram APENAS, um PROLONGAMENTO ISOLADO DO aPTT
Tempo de hemorragia e contagem de plaquetas NORMAIS;
Diagnostico de Hemofilais:
determinação específica da actividade coagulante dos FVIII ou FIX
Objectivo do tratamento profilático da hemofilia:
Consiste em:
Manutenção do factor em défice em níveis ≈ ≥ 1% ou numa base regular
Infusões regulares de FVIII (3 dias/semana)
Infusões regulares FIX (2 dias/semana)
LIMITAÇÕES IMPORTANTES do tratamento profilático da hemofilia:
Custos elevados;
Dificuldade de acesso às veias periféricas;
Riscos infecciosos e trombóticos potenciais;
Mas e altamente recomendado
Na hemofilia que fármacos preferir para controlo álgido:
EVICÇÃO DE FÁRMACOS QUE DEPRIMAM A FUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Evitar AAS ou fármacos com ASS na sua composição;
Preferir ibuprofeno ou propoxifeno para controlo álgico;
Factor VIII e IX administrados, quais as semividas, doses e aumento esperado?
FVIII 1U (100mg/mL) / mL de plasma normal
1U/ Kg níveis plasmáticos em 2%
8-12h (injecção 2X dia) Semivida
FIX 1U (5ug/mL) / mL de plasma normal Pós infusão apenas 50% do valor previsto é recuperado Semivida ≈ 24h (injecção 1X dia)
O que contém o crioprecepitado que ainda e usado nos países em desenvolvimento para o tratamento das hemofilias?
Fibrinogénio + FvW + FVIII
Enriquecido em FVIII – 80 IU de factor VIII por bolsa
Pelo risco de transmissão de infecção deve ser evitado quando os concentrados de factores estão disponíveis.
Profilaxia cirúrgica de doentes com hemofilia:
Níveis de factor 100% durante 7-10 dias, posteriormente adaptado.
Cx oral – reposição de factor 1-3 dias + antifibrinolíticos orais.
Tratamento de hemorragias sérias em doentes com hemofilia:
SNC, Retroperitoneo, espaço orofaríngeo.
Níveis de factor 50-100% durante 7-10 dias.
Tratamento de hemartroses graves em doentes com hemofilia:
Doses adicionais para manter os níveis de 15-25% por 2 ou 3 dias especialmente se os episódios afectam uma articulação alvo.
Tratamento de hemorragia leves em doentes com hemofilia:
Hematroses não complicadas ou hematomas superficiais.
Níveis de Factor 30-50%.
HEMATOMAS VOLUMOSOS, HEMORRAGIAS MUSCULARES, tratamento de reposição nos doentes com hemofilia:
Nível de factor 50% ou > se Ø de melhoria dos sintomas clínicos. Pode ser requerida reposição durante 1 ou > semanas.
DDAVP é um análogo sintético de:
Que efeito tem?
Vasopressina
promove aumentos transitórios de FVIII e FvW mas NÃO DE FIX, libertação pelas células endoteliais;
Doentes com HEMOFILIA A, LEVE A MODERADA, devem ser testados para a resposta à DDAVP;
Doses repetidas de DDAVP resultam em:
Ineficaz quando:
taquifilaxia, uma vez que o mecanismo é o aumento da libertação, não síntese de novo;
>3 doses consecutivas – torna-se ineficaz.
complicação major do tx da hemofilia:
Prevalência estimada:
formação de ALOANTICORPOS para o FVIII ou FIX (Inibidores)
FVIII 5 a 10% de todos os casos, 20% casos graves de hemofilia A;
FIX apenas em 3-5% de todos os doentes com hemofilia B;
Situações de alto risco para a formação de inibidores no tratamento da hemofilia: (4)
1| deficiência grave do factor (80% de todos os casos de inibidores); 2| História familiar;
3| Ascendência Africana;
4| Mutações com grandes delecções ou rearranjos;
TESTE PARA CONFIRMAR A PRESENÇA DE UM INIBIDOR nos doentes com Hemofilia:
aPTT (mistura 1:1):
Maioria dos hemofílicos - mistura 1:1 corrige aPTT;
Na presença de inibidor a mistura 1:1 não corrige aPTT (inibidor neutraliza a actividade anticoagulante do factor FVIII do plasma normal);
Ensaio de Bethesda o que é?
TESTE PARA A ESPECIFICIDADE E TÍTULO DO INIBIDOR
1Unidade Bethesda equivale à quantidade de atc necessária para neutralizar 50% dos FVIII ou FIX presentes no plasma normal após 2h de incubação a 37ºC.
Os inibidores AUMENTAM A MORBI-MORTALIDADE nos doentes hemofílicos.
O tratamento tem 2 objectivos:
1| Controlar os episódios hemorrágicos agudos;
2| Erradicação do inibidor;
Tratamento de respondedores altos a Inibidores, nos doentes com hemofilia: (>10UB)
Títulos de inibidor > 10UB
Não respondem aos concentrados de FVIII ou FIX .
Concentrado de complexo pró-trombínico (FII, VII, IX e X)
Factor VII activado recombinante (FVIIa) > sucesso t
Tratamento de respondedores baixos a Inibidores, nos doentes com hemofilia: (<5UB)
Respondem bem a altas doses de FVIII humano ou suíno (50 -100 U/Kg);
Com Ø ou aumento mínimo dos títulos de inibidor
TRATAMENTO | ERRADICAÇÃO DOS INIBIDORES nos doentes com Hemofilia:
1| IMUNOSSUPRESSÃO isolada INEFICAZ;
2| INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA é a estratégia MAIS EFECTIVA;
Infusão diária do factor em défice até ao desaparecimento do inibidor; Tipicamente requer períodos > 1 ano, taxa de sucesso ≈ 60%;
3| RITUXIMAB (anti-CD20) + FVIII
Pode diminuir os títulos de inibidor, mas ERRADICAÇÃO SUSTENTADA É INCOMUM. (Pode requerer 2 ou 3 infusões semanais de concentrado FVIII)
Esperança média de vida num doente com HEMOFILIA GRAVE
E HEMOFILIA LEVE a MODERADA?
é apenas ≈ 10 anos inferior àquela da população geral;
EMV ≈ da população masculina sem coagulopatia;
doença coronária nos doentes hemofílicos:
hipocoagulabilidade subjacente provavelmente fornece um efeito protector contra formação de trombos mas não previne a ateroesclerose;
DURANTE A GRAVIDEZ e após o parto como se encontram os níveis de factores VIII e IX em portadores de hemofilia:
Aumentam gradualmente até ao parto;
FVIII aumenta 2 a 3X quando comparados com não grávidas;
FIX aumenta de forma menos pronunciada;
APÓS PARTO queda rápida do aumento dos factores de coagulação maternos induzido pela gravidez;
Risco hemorrágico eminente pós parto em portadores de hemofilia que pode ser prevenido por:
Infusão de concentrado de factor para níveis 50-70%
3 dias se parto vaginal
5 dias se cesariana;
Em casos leves recomendado usar DDAV e antifibrinolíticos
ALTO RISCO HEMORRÁGICO em doentes com deficiência do factor XI:
Doentes com níveis < 10% do normal de FXI
FENÓTIPO NEM SEMPRE se CORRELACIONA com a actividade coagulante residual do FXI.
Formação de inibidores em doentes com deficiência de factor XI:
ocorre em 10% dos doentes com deficiência grave em terapia de reposição
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS RAROS,
Assintomaticos vs. Potencialmente fatais:
Assintomáticos: Disfibrinogenemia, Deficiência de FVII
Potencialmente fatais: Deficiência FX, Deficiência de FXIII
CAUSAS MAIS COMUNS de CID:
1| Sépsis bacteriana;
2| Distúrbios malignos (tumores sólidos ou Leucemia promielocítica aguda);
3| Causas obstétricas;
Falência multiorganica na CID., quais os órgãos + afectados:
"Real FCP" Rins Fígado Cérebro Pulmões
citocinas pro-inflamatórias com um papel central na mediação dos defeitos da coagulação e nos sintomas associados (SRIS).
IL-6 e TNF-α
Achado mais comum da CID.:
HEMORRAGIA
Na CID CRÓNICA os sintomas hemorrágicos SÃO DISCRETOS e restritos à PELE e MUCOSAS
Investigação laboratorial de CID:
aPTT PT TT Produtos de degradação da fibrina (PDF) Contagem de plaquetas e eritrócitos Esfregaço sanguíneo
Repetidos após 6-8h (Uma anomalia inicial leve pode mudar dramaticamente nos doentes com CID grave)
TESTE MAIS SENSÍVEL PARA CID
CID improvável se PDF normais
CID, diagnostico diferencial com DISTÚRBIOS MICROANGIOPÁTICOS:
No segundo:
Não há consumo de FC ou hiperfibrinólise, aPTT e PT NORMAIS
Dx de deficiência de vitamina K:
Dipaumento do PT achado + COMUM e + PRECOCE (diminuição F II, VII, IX e X);
FVII tem a semivida mais curta pelo que o aumento do PT surge antes do aumento do aPTT.
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO-DOENÇA HEPÁTICA, os níveis de fibrinogenio só estão diminuídos em 4 situações:
Hepatite fulminante;
Cirrose descompensada;
Hepatopatia avançada;
CID
Aumento TT ✚ FIBRINOGÉNIO NORMAL ✚ PDF NORMAIS, e sugestivo de:
DISFIBRINOGENEMIA
Inibidores adquiridos, qual o mais comum:
FVIII é o alvo mais comum (trombina, FV, FIX, FX, FXI tb reportados);
Quais os mais comuns distúrbios da coagulação, congênitos ou adquiridos?
Adquiridos
