Hoofdstuk 5: Schizofrenie Flashcards
Schizofrenie de dag van vandaag
Vandaag de dag noemen we schizofrenie een spectrum want er zijn verschillende onderdelen. De spectrumconditie verwijst naar een dimensioneel beeld. Men wil afstappen van het ‘alles of niets’ beeld en wil meer kijken naar de ernst v.d. klachten en zo met een continuüm werken. De kernentiteit is een psychose/psychotische opstoot wat het acute beeld is binnen schizofrenie, maar ook binnen andere ziektebeelden.
Indeling psychotische stoornissen
- Schizofrenie (chronische aandoening, handicaperende aandoening)
- Schizofreniforme stoornis
- Schizoaffectieve stoornis
- Waanstoornis
- Kortdurende psychotische stoornis
- Gedeelde psychotische stoornis (folie à deux of geïnduceerde waanstoornis)
Indeling functionele en organische psychotische stoornissen (afbeelding p75)
Psychotische stoornissen zijn meestal opgedeeld in functionele psychotische stoornissen en niet functionele (organische psychotische stoornissen). Dat is van groot belang om dat eerst uit te sluiten. Telkens er een exclusie criterium binnen een klinisch psychiatrische aandoening is dan mag het niet verklaard worden door een lichamelijke aandoening. Elke lichamelijke aandoening kan een invloed hebben op de psyche en het brein. Dus dan is het belangrijk om te weten dat daar geen onderliggende infectie aanwezig is. Een psychotische stoornis kan soms verklaard worden door lichamelijke aandoening (somatisch)
Elke psychoactieve stof gaat door bloed-hersenbarrière en kan ons psychisch functioneren gaan beïnvloeden en psychoses induceren (middelengebruik: een psychotische opstoot door inname van THC, TetraHydroCannabinol, de werkzame stof van cannabis).
Wij focussen op functionele psychotische stoornissen.
Klinische criteria schizofrenie
Groen (bv. 1 maand lang): de modaliteiten m.b.t. tijd. Deze zijn belangrijk om te gaan differentiëren tussen schizofrenie en een schizofrenieforme stoornis bv.
- Eén maand lang (de acute fase, ook wel de psychotische fase) gedurende een groot deel van de tijd ten minste 2 v.d. volgende symptomen:
- Wanen (stoornis in het denken) = behoort tot denkproces, het inhoudelijke denken
- Hallucinaties (stoornis in de waarneming of perceptie) = zintuiglijke ervaringen
- Onsamenhangende spraak (incoherentie). Een vb. v.d. vorm v.h. denken.
- Ernstig chaotisch of katatoon gedrag (stoornis in de expressie en psychomotoriek). Dit is voornamelijk in een vergevorderd stadium, in een defect schizofreen. Iemand die al een hele tijd gediagnosticeerd is en al een chronisch beloop kent.
- Negatieve symptomen (stoornis in de gevoelswereld)
- Duur (buiten de acute fase): het grote geheel (los v.d. psychose dus ook die randsymptomen) duurt minstens 6 maanden (6 maanden lang tekenen van de stoornis (disbalans)). Dus disfunctioneren moet al een jaar zijn waaronder dus die maand acuut, die acute decompensatie. Die decompensatie (draaglast-draagkracht) kan depressief zijn, je kan dus depressief decompenseren, je kan ook angstig decompenseren, maar ook psychotisch decompenseren. Het ‘flippen’ kan op verschillende manieren. Het is uw stresssysteem dat in dysbalans geraakt.
- Tijdens de actieve psychotische fase (die ene maand) zijn er geen, of hoogstens kortdurende, depressieve of manische episodes. Om te differentiëren met schizoaffectieve stoornis (hier heb je wel affectieve moeilijkheden), maar je hebt een depressief toestandsbeeld, iemand met een depressie kan ook psychotische elementen hebben. Een zeer zware depressie kan een psychotische depressie zijn. Daar zijn heel wat stemmingscomponenten aanwezig. Dit is dan ook de reden waarom dat hier als 3de staat.
- Disfunctioneren op sociaal, beroepsmatig, familiaal en persoonlijk vlak.
- De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening (indien wel: organische stoornis). Dit is een exclusie criteria om onderscheid te maken tussen functionele en niet functionele psychotische stoornissen.
4 en 5: conditio sine qua non om te spreken van een klinische psychiatrische entiteit.
Stel dat er niet aan de criteria voldaan wordt dan spreek je over iets atypisch, iets ongespecifieerd. Dit is een soort grijze zone. (niet zo belangrijk)
Algemene uitleg kenmerken schizofrenie
Manieren om te kijken naar het heterogene ziektebeeld en beloop.
- Schizofrenie heeft een heterogeen ziektebeeld. Dit wil zeggen dat schizofrenie als spectrumconditie wordt gezien. De spectrumconditie verwijst naar het dimensioneel beeld. In de praktijk willen we afstappen v.h. alles of niets. Van het dichotoom (aanwezig of afwezig) naar een dimensie (de ernst v.d. psychische klachten). Dus m.a.w. de spectrumconditie sluit aan bij de dimensie. Dit zien we in de meeste klinsich psychiatrische beelden. Autisme was hier de 1ste van (autismespectrumstoornis), maar hier dus ook schizofreniespectrum. Een spectrumconditie waar er een continuüm is en dat impliceert dat het gaat over een heterogeen beeld.
- Belang van symptoomclusters: de 5 symptomen kunnen onderverdeeld worden in positieve en negatieve symptomen:
- Positieve symptomen: (is niet letterlijk positief)
Zijn in een normaal psychisch functioneren niet aanwezig. Het zijn dus abnormale symptomen die AANWEZIG zijn tijdens de psychose: zijn een toevoeging.
Gestoord realiteitsbesef: wanen en hallucinaties.
Cognitieve en psychomotorische desorganisatie: onsamenhangende spraak (incoherentie) en ernstig chaotisch of katatoon gedrag.
- Negatieve symptomen:
Ontbreken van gedragingen/belevingen die er normaal wel zijn. Normale symptomen/gedragingen die dus AFWEZIG zijn. (Er werd lang gedacht dat positie symptomen het belangrijkste waren bij schizofrenie en dat deze als eerste moesten behandeld worden. Nu weet men dat de negatieve symptomen het belangrijkst zijn voor het verdere beloop van de stoornis!!) Bv. Als je geen reactie meer kunt vertonen bij een bepaalde gebeurtenis die positief is, dat je geen positief affect meer kna tonen dan is dat een afwezigheid.
Is deze onderverdeling dan niet arbitrair? Neen, want als we het onderverdelen dan heeft het een bepaalde functie, dat we gaan bekijien in de ethiopathogenese, maar ook in de interventie en in het beloop zelf. Er is een lange tijd gedacht geweest dat de positieve symptomen het belangrijkste zijn bij schizofrenie en ook het belangrijkste om snel te behandelen. Dus bv. een patiënt die stemmen hoort, een heel waansysteem heeft en dingen ziet. Als men dat onder controle krijgt dan hadden we het gevoel dat het minste voorbij was en dat de patiënt gestabilisseerd was. Vandaag weten we juist dat het niet de positieve, maar juist de negatieve symptomen zijn die het beloop, de prognose gaan bepalen. Aan de negatieve symptomen zit natuurlijk ook de suïcidaliteit gelinkt.
De + en – symptomen hebben allebei een andere anatomische locatie en dat die op een andere manier d.m.v. psychofarmaca kan worden beïnvloed.
- Controleverlies: op vlak van
- Denkwereld (wanen) (inhoudelijk)
- Waarneming/perceptie, de zintuiglijke waarnemingen (hallucinaties)
- Gedachtegang, de vorm van het denken (incoherentie) = v.d. hak op den tak spingen, de patiënt niet kunnen volgen.
- Bewegingen, motoriek (katatone kenmerken, meestal in een chronische vorm)
- Sociale gedrag (negatief syndroom)
- Men heeft weinig tot geen ziekte-inzicht (zeker tijdens een acute psychotische opstoot dan kan iemand gedwongen worden tot behandeling (omdat die zelf ziekte niet beseft en geen behandeling wil).
- Er is sprake van een gestoorde ik-afgrenzing en een gestoord realiteitsbesef.
- “Open liggen van de psychoticus” grens tussen wat van jezelf is en wat extern is vervaagt
- Interne (subjectieve) versus externe (objectieve) werkelijkheid
Er is sprake van een psychische desintegratie, namelijk het stukje tussen de interne en de externe werkelijkheid (de grens vervaagt) en er sprake van vervloeiing tussen de subjectieve en objectieve werkelijkheid.
Kenmerk 1 schizofrenie
Denkstoornissen
Er zijn 2 soorten denken, namelijk het inhoudelijk denken en de vorm van het denken
- Formele denkstoornissen of onsamenhangende spraak
Gaat om vorm van het denken
- INCOHERENTIE (meest frequent: chaotisch denken, verward, van hak op de tak springen)
- Ongewone associaties
- Onlogische verbanden = verbanden leggen waar er eigenlijk geen horen
- Wijdlopigheid = clou niet kunnen halen uit een verhaal,…
- Concretistisch denken = letterlijk taalgebruik, papegaaienspraak
- Vertraging van het denken en spraakarmoede (alogie)
- Neologismen (gebruik van nieuwe woorden of eigen taalgebruik)
- Echolalie (herhalen van woorden, mimiek of bewegingen)
- Perseveratie (steeds in herhaling vallen, men komt eigenlijk niet tot conclusies)
Vorm van het denken is verstoord, je probeert patiënt te begrijpen, maar is onmogelijk.
- Inhoudelijke denkstoornissen
- WAAN: “oncorrigeerbare foutieve overtuigingen met volgende kenmerken”:
- Opvattingen zijn duidelijk in strijd met de objectieve realiteit.
- De gedachten worden als absolute zekerheid verdedigd.
- De inhoud van dit ‘geloof’ behoort niet tot het cultuurgoed van een grotere groep.
- De overtuiging is particulier = eigen aan de persoon en niet aan een bepaalde gemeenschap,…
- Moest het corrigeerbaar zijn, sprak men van ‘waanachtig idee’
- Vaak bizar karakter = het zou ook niet kunnen in de werkelijkheid (vb. Overtuiging dat echtgenoot je zou bedriegen zou kunnen, maar als iemand denkt dat die van buitenaardse planeet komt en superkrachten heeft, dan is dat een bizar karakter).
- Waansysteem: complex van samenhangende wanen, kan je niet meteen in 1ste consult zien en vraagt een complexe diagnostiek.
Kenmerk 2 schizofrenie
Kenmerken waarnemingsstoornissen (+ symptoom)
- Hallucinaties (hebben niets met het denken te maken) = Het zijn zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt daar absoluut van overtuigd is.
- Er zijn gradaties: zintugelijke vervorming of illusie, daar is wel nog corrigeerbaarheid.
- Thema’s: zintuiglijke functies:
- Auditieve of akoestische hallucinaties: stemmen (!)
De patiënt hoort stemmen die zijn gedachten hardop uitspreken.
De patiënt hoort stemmen die over hem spreken.
De patiënt hoort stemmen die zijn activiteiten beschrijven. - Visuele of optische hallucinaties (men moet in eerste instantie uitsluiten dat er geen lichamelijke of middelengerelateerde oorzaak is bij deze klachten)
- Olfactorische hallucinaties (reuk)
- Gustatoire hallucinaties (smaak)
- Tactiele of haptische hallucinaties (tastzin)
Alle zintuiglijke functies kunnen aangetast zijn. Bij schizofrenie komen auditieve hallucinaties het vaakst voor. Bij de visuele hallucinaties dient men tevens te kijken naar onderliggende lichamelijke aandoeningen of naar middelengebonden problematiek.
Kenmerk 3 schizofrenie
Ernstig chaotisch of katatoon gedrag
- Katatone symptomen in chronische fase/stadium.
- Bij ‘defect schizofrenen’= patiënten die al lange tijd met chronische schizofrenie kampen.
- Katalepsie (wasachtige buigzaamheid) = patiënt heeft verminderde spiertonus —> in elke positie zetten (stijf). Dit is vooral bij oudere patiënt die al lang kampt met schizofrenie en waar compliance (trouwheid aan behandeling ) niet deftig verlopen is
- Mutisme (nauwelijks of geen verbale respons) = stomheid, amper praten
- Negativisme (automatisch het tegenovergestelde doen van wat gevraagd wordt.)
- Echolalie (anderen napraten), echopraxie (bewegingen nadoen), echomimie (mimiek nadoen).
Dit kenmerk zien we minder door een betere behandeling of interventie; en zien we vaak in een chronisch beloop van schizofrenie.
Kenmerk 4 schizofrenie
Kenmerken negatieve symptome
- Affectieve vervlakking (schizoaffect: de patiënt lijkt doorheen u te kijken). Wanneer je met deze patiënten in gesprek gaat, krijg je een schizogevoel —> patiënt maakt wel oogcontact, maar vreemd oogcontact. Je hebt gevoel dat patiënt naar je kijkt, maar ook door je kijkt. Dit geeft geen goed gevoel als clinicus en kan angst veroorzaken.
* Emotionele reacties: verminderd of afwezig
* Uitdrukkingsloos gelaat (kan ook te maken hebben met de behandeling: neuroleptica)
* Weinig tot geen expressie in de stem (monotone stem)
- Initiatiefverlies (avolitie) en apathie
- Spraakarmoede (alogie)
- Sociaal terugtrekgedrag
- Zelfverwaarlozing
- Affectdiscordantie: affect is niet afgestemd op de gebeurtenis (bv. lachen bij trieste gebeurtenis)
- Angsten
- Prikkelbaar en explosief gedrag
Comorbiditeit schizofrenie
- Vooral depressie komt vaak samen voor met schizofrenie (tot 75% van de patiënten). Men moet kijken of het gaat om een psychotisch-depressief ziektebeeld of niet.
- Aan middelen gebonden stoornissen: (vaak gebruikt als automedicatie waardoor patiënt zich beter voelt)
- Nicotine: 75%
- Alcohol: 40%
- Cannabis: 45-66% (gen-omgevingscorrelatie: de patiënt met een psychotische kwetsbaarheid gaat een omgeving selecteren waar hij meer cannabis en THC zal nuttigen, wat op zich het risico op een psychose zal doen toenemen)
- Hallucinogenen: 20%
- Stimulantia: 11%
- Sedativa: 3-11%
- Opiaten: 2-6%
Differentiële diagnostiek schizofrenie
Differentiaaldiagnistiek
Waaraan nog denken als we een beeld zien dat psychotische elementen bevat? Beelden die gelijkaardig zijn, gaan ontleden en kijken wat de oorzaken of belopen zijn.
- Neurologische en somatische aandoeningen
Epilepsie, infecties, MS: organische oorzaak. - Psychotische depressie
Psychotische verschijnselen komen bij een depressie alleen voor tijdens episodes van een stemmingsstoornis. - Ontwikkelingsstoornissen
ASS, MCDD (multicomplex ontwikkelingsstoornis) - Waanstoornis
Niet-bizarre waan en het algemeen niveau van functioneren blijft intact. - Kortdurende psychotische stoornis
< 1 maand. - Schizofreniforme stoornis
< 6 maanden
Diagnostiek schizofrenie
- (Hetero)anamnese: uitsluiten van organiciteit (hetero omdat patiënt weinig tot geen ziekteinzicht heeft). Heteroanamnese = wanneer je niet genoeg info krijgt van patiënt zelf, kan je info vragen aan andere patiënten, omstaanders,…
- Psychiatrisch onderzoek: hoofdcriteria afgaan.
- Lichamelijk onderzoek: uitsluiten van een lichamelijke aandoening
- CZS (CVA, dementie/delirium, doofheid, infectie, migraine, …)
- Hormonale aandoeningen ((bij)schildklierafwijkingen)
- Gastro-intestinaal (leverziekten)
- Uro-genitaal (nierziekten)
- Auto-immuunziekten (SLE)
- Laboratoriumonderzoek: uitsluiten van gebruik of onthouding van middelen. (Toxicologisch onderzoek om te kijken of de patiënt geen psychoactieve stoffen tot zich heeft genomen.)
Epidemiologie schizofrenie
- Schizofrenie komt overal ter wereld voor (dus: niet cultuurgebonden).
- Zowel bij arm als rijk
- Incidentie (=het aantal nieuwe gevallen. Wanneer de puntprevalentie groter is dan de incidentie, dan is het een chronische aandoening.)
- 0,2/1000
- Hoger in de stedelijke gebieden van geïndustrialiseerde landen
- Prevalentie: 4/1000 (puntprevalentie)
- 35.000 tot 55.000 Vlamingen
- Bij mannen (15-25 jaar) komt het vroeger voor dan bij vrouwen (25-35 jaar), 1ste opstoot kan vroeg gevold worden.
- Het komt even veel voor bij vrouwen als bij mannen.
- Het beloop is beter bij vrouwen (en in ontwikkelingslanden).
- Toekomstverwachting:
- 15%: zelfmoord (suïciderisico ligt vrij hoog, zeker bij comorbiditeit met depressie)
- 30%: sterke achteruitgang
- 30%: matige achteruitgang
- 25%: herstel of geringe achteruitgang (eigenlijk meer richting 30-35%)
Ethiopathogenese: stresskwetsbaarheidsodel schizofrenie (afbeelding p82)
Rechts (nurture): stedelijke omgeving, armoede, levensgebeurtenissen (kritieke periode tijdens de ontwikkeling > meer nefast), early trauma: traumatische ervaring tijdens 1ste 3 levensjaren. De kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van schizofrenie wordt vooral bepaald door genetische factoren. Genen kunnen in interactie met elkaar en in interactie met omgevingsfactoren de kwetsbaarheid van schizofrenie verhogen.
Gen-omgevingsinteractie is belangrijk. Er zijn aantal risicofactoren uit de omgeving zoals cannabis en trauma —> kunnen zorgen voor psychose. Urbaniciteit = verstedelijking. Early trauma = tijdens zwangerschap en 1ste 1000 dagen (+- 1ste 3 levensjaren). Niet eenvoudig om in simpel model te brengen = verschillende dingen zijn !
Problemen: de 1ste verschijnselen (afbeelding p83)
Metafoor die gebruikt kan worden bij schizofrenie is ‘draaglast en draagkracht.’. Blauwe balk is draagkracht, alles daarop zijn draaglasten. Prodromen = 1ste verschijnselen die zouden kunnen wijzen op schizofrenie of psychose
