Hoofdstuk 5 - Portale hypertensie Flashcards
Portale hypertensie kan veroorzaakt worden door een verhoogde vasculaire weerstand. Dit kan actief en passief gebeuren. Leg uit.
Een passief verhoogde vasculaire weerstand is door fibrose, microtrombi en regeneratieve nodules.
Een actief verhoogde vasculaire weerstand wordt gefaciliteerd door contractie van geactiveerde stellaatcellen onder invloed van endotheline 1, angiotensine II en leukotriënen.
Geef pre-, intra-, post- en suprahepatische oorzaken van een verhoogde vasculaire weerstand.
Prehepatische portale hypertensie is een presinusoïdale vorm van portale hypertensie en is te wijten aan een thrombose van de v. portae. Er is in de regel een normale leverfunctie. Oorzaken kunnen zijn: pyleflebitis, thrombotische diathese, compressie van de v. portae (maligne adenopathieën, carcinomen).
Van intrahepatische portale hypertensie bestaan er 3 vormen:
1. Pre-sinusoïdaal: congenitale leverfibrose, schistosomiasis, primaire biliaire cirrose
2. Sinusoïdaal: levercirrose
3. Post-sinusoïdaal: veno-occlusieve ziekte van de centrolobulaire venen
Tenslotte zijn er ook oorzaken van post- en suprahepatische portale hypertensie. De verhoogde vasculaire weerstand bevindt zich t.h.v. de vv. hepaticae (syndroom van Budd-Chiari), het hart (pericarditis, rechter hartfalen, tricuspied insufficiëntie) of een ‘web’ in de v. cava inferior (t.g.v. oude trombose).
Bespreek de behandeling van een acute variceuze bloeding.
De mortaliteit is hoog (30% in de eerste 6 weken) dus patiënten worden opgenomen met IV vocht en vasoactieve middelen (somatostatine, terlipressine)
De gouden standaard behandeling is endoscopische ligaturen van de varices. Indien endoscopie niet mogelijk is, wordt een slokdarmtamponade gestoken. Dit wordt ofwel met een ballon gedaan (mag 24u ter plaatse blijven) of met een stent (mag enkele dagen ter plaatse blijven).
Wanneer de bloeding aanwezig blijft of snel recidiveert kan een TIPPS geplaatst worden (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt). Het plaatsen van een TIPSS heeft sowieso voordelen bij Child B en C.
Bespreek secundaire preventie van een variceuze herbloeding.
- Niet-selectieve BB
- Langdurige endoscopische sclerotherapie en/of ligaturen bij Child A-patiënten
Indien dit faalt, kan overgegaan worden tot levertransplantatie. Bij een Child A patiënt kan eerst een portocavale shunt overwogen worden.
Bij wie wordt er aan primaire preventie van variceuze bloedingen gedaan?
Bij grote varices bij alle cirosepatiënten of kleine varices met ‘red spots’ in Child C-patiënten.
Op welke verwikkeling van ascites moet men bedacht zijn? Bespreek volledig.
Op spontane bacteriële peritonitis. Het doet zich voor bij 30-50% van de patiënten met ascites. Waarschijnlijk is het te wijten aan aerobe gramnegatieve kiemen.
Men moet er aan denken bij een patiënt met gedecompenseerde cirrose die plots achteruitgaat of encefalopathie doet zonder duidelijke reden. Koorts, buikpijn en loslaatpijn zijn vaak niet aanwezig.
De prognose is slecht met een mortaliteit die oploopt tot 50%. Patiënten krijgen meteen IV antibiotica (amoxi-clav of quinolonen) met albumine op dag 1 en 3.
De kans op herval is hoog (70%), waardoor patiënten preventief quinolones krijgen tot aan de levertransplantatie, overlijden of verdwijnen van ascites.
Bespreek de behandeling van ascites.
- Natriumrestrictie: 2g Na per dag
- Vochtrestrictie tot 1L per dag indien dilutie hyponatriëmie
- Diuretica: spironolactone 1e keuze, loopdiureticum toevoegen indien onvoldoende
- Gewichtsverlies: 1kg per dag indien klinisch overvuld, 300-500g per dag indien niet klinisch overvuld
- Indien uitgesproken, gedecompenseerde ascites: paracenteses met 20g albumine-infuus IV per 2.5L vocht dat men aflaat
- Bij refractaire ascites: TIPS overwegen, ev. transplantatie
