Hoofdstuk 15 - Galblaas en galwegen

Question 1

Bespreek de behandeling van congenitale galwegatresie.

Answer 1

De patiënten worden behandeld via chirurgische exploratie met aanleggen van een hepatico-enterostomie. Echter evolueert de helft toch naar biliaire cirrose waarvoor transplantatie nodig is.

Question 2

Juist of fout?

Hoe meer cholesterol in serum, hoe groter de concentratie cholesterol in gal.

Answer 2

Fout, deze staan los van elkaar.

Question 3

Welke soort galstenen komen het meest voor?

Answer 3

70% van de galstenen zijn cholesterolstenen. Ze ontstaan waarschijnlijk door een hypersaturatie van cholesterol in gal.

Question 4

Bespreek pigmentstenen.

Answer 4

• Zwarte pigmentstenen
  o Uit bilirubinepigment, zijn hard
  o Te vinden bij chronische hemolyse, ook meer bij cirrose en ouderen
• Bruine pigmentstenen
  o Uit calciumbilirubinaat en cholesterol
  o Vnl. door bacteriële infecties

Question 5

Welke factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op galstenen?

Answer 5

• Leeftijd: hoe hoger, hoe meer prevalentie
• Vrouwelijke geslachtshormonen: oestrogeen inhibeert conversie van cholesterol naar galzouten, progesteron inhibeert galblaasmotiliteit
• Obesitas verhoogt de cholesterolsaturatie
• Zowel hypercalorisch als hypocalorisch dieet verhoogt het risico
• Ziekte van Cröhn en ileale resectie, parenterale nutritie

Question 6

Juist of fout?

Cholesterolgalstenen zijn radio-opaak en dus goed te zien op een Rx abdomen.

Answer 6

Fout, over het algemeen zijn ze radio-lucent. Slechts wanneer ze verkalken zijn ze radio-opaak.

Question 7

Zijn pigmentstenen radio-lucent of radio-opaak?

Answer 7

Radio-opaak.

Question 8

Hoe evolueert een galkoliek?

Answer 8

• Voorbijgaande obstructie: verdwijnen van de pijn
• Blijvende inklemming: hydrops en cholecystitis
• Migratie naar ductus choledochus: cholangitis

Question 9

Met welke pijnstillers wordt een galkoliek preferentieel behandeld?

Answer 9

NSAID’s. Zij zorgen er ook voor dat de galblaas minder gal secreteert. Morfine is tegenaangewezen omdat het voor spasmen van de sfincter van Oddi zorgt.

Question 10

Wat zijn de voorwaarden voor behandeling van galstenen met ursodeoxycholzuur?

Answer 10

De galstenen zijn kleiner dan 5mm en de galblaas moet opaficiëren tijdens orale cholecystografie.

Question 11

Wat is de voorkeursbehandeling voor galsteenkolieken?

Answer 11

Cholecystectomie, tenzij patiënt asymptomatisch is of het een 1e episode is.

Question 12

Hoeveel procent van de patiënten met symptomatische galstenen ontwikkelt cholecystitis?

Answer 12

15%.

Question 13

Bespreek de diagnostiek van cholecystitis.

Answer 13

• Symptomen: pijn die verergert bij inademen, nausea en braken, icterus in 25%
• KO: koorts tot 38-39°, pijnlijke palpatie met défense en loslaatpijn, teken van Murphy positief
• Labo: hyperleukocytose, lichte stijging van transaminasen, bilirubine en alkalische fosfatasen
• Echografie: bevestigt de diagnose

Question 14

Geef de behandelopties voor een acute cholecystitis.

Answer 14

De standaardbehandeling is cholecystectomie à chaud. Een alternatief is antibiotisch afkoelen van de infectie met 6 weken later een cholecystectomie. Gedurende deze afkoelperiode kunnen echter nieuwe klachten optreden.

Question 15

Bespreek de porseleinengalblaas.

Answer 15

Het wordt veroorzaakt door een massieve kalkfosfaatinfiltratie van de galblaaswand.
Er is een hoge associatie met galblaascarcinoom (20-50%). Om die reden wordt een cholecystectomie uitgevoerd.

Question 16

Wanneer wordt een cystectomie uitgevoerd voor galblaaspoliepen?

Answer 16

Indien ze groter zijn dan 1cm of in volume toenemen bij de 6- of 12-maandelijke controle echografie.

Question 17

Bespreek de etiologie van choledocholithiasis.

Answer 17

• Migratie van galstenen vanuit de ductus cysticus
• Primaire vorming in de galwegen → vaak bevorderende factoren aanwezig (obstructie, strictuur, PSC, congenitale galblaasaandoeningen, infectie)

Question 18

Bespreek de mogelijke technische onderzoeken om choledocholithiasis te diagnosticeren.

Answer 18

• MRI cholangio-pancreatografie (MRCP)
  o Nuttig als niet-invasief onderzoek voor visualisatie galwegen en pancreas
  o Voordeel: verhoogde gevoeligheid bij detecteren van galwegstenen (> 90%)
  o Gevoeligheid lager bij kleinere stenen en/of verbrede galwegen
• Endoscopische ultrasonografie: zeer gevoelig mits voldoende ervaring
• Endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie (ERCP)
  o = gouden standaard voor diagnosticeren én behandelen choledocholithiasis
  o Nadelen: invasief, risico op complicaties
  o Slaagpercentages van cannulatie 90-95%

Question 19

Wat is de triade van Charcot?

Answer 19

Het zijn de drie symptomen die passen bij een cholangitis: pijn in het rechter hypochondrium, koorts met frissons, binnen 24u gevolgd door icterus.

Question 20

Juist of fout?

Asymptomatische patiënten met cholecystolithiasis en choledocholithiasis hoeven niet behandeld te worden.

Answer 20

Fout, patiënten met asyptomatische cholecystolithiasis moeten inderdaad niet behandeld worden maar patiënten met asymptomatische choledocholithiasis wél. Dit gebeurt via endoscopische verwijdering van de stenen.

Question 21

Bij hoeveel van de patiënten met galstenen komt biliaire pancreatitis voor? Wat is de mortaliteit?

Answer 21

Het komt voor bij 0.3-1% van de patiënten met galstenen. De mortaliteit bedraagt 10%.

Question 22

Bespreek de behandeling en prognose van een galblaascarcinoom.

Answer 22

Er wordt gekozen voor radicale resectie indien mogelijk.
Als de tumor inoperabel is of er is sprake van een R1- of R2-resectie is er geen standaardbehandeling voor handen. Er wordt dan gekozen tussen chemotherapie of radio-chemotherapie.
Bij metastasen kan chemotherapie overwogen worden.
De prognose is slecht omdat de diagnose vaak pas gesteld wordt wanneer al metastasen aanwezig zijn.

Question 23

Geef de vijfjaarsoverleving van de subtypes cholangiocarcinomen.

Answer 23

De vijfjaarsoverleving van een extrahepatisch cholangiocarcinoom is 30%, voor een intrahepatisch 15%.

Question 24

Bespreek de behandeling van een cholangiocarcinoom.

Answer 24

Er wordt chirurgische resectie gedaan waar mogelijk.
Bij metastasen krijgen patiënten palliatieve chemotherapie en wordt er een galwegprothese geplaatst om icterus tegen te gaan.

Question 25

Hoe wordt een benigne villeus adenoom van de papil van Vater behandeld?

Answer 25

Via ampullectomie.

Question 26

Hoe wordt een carcinoom van de papil van Vater gereseceerd?

Answer 26

Pancreaticoduodenectomie.