Hoofdstuk 13 - Aandoeningen van de bijschildklieren en metabole botziekten

Question 1

Hoeveel van het calcium zit opgeslagen in bot?

Answer 1

99%.

Question 2

Hoeveel van het fosfor zit opgeslagen in bot?

Answer 2

90%.

Question 3

Hoe gebeurt de aan- en afvoer van calcium?

Answer 3

• Aanvoer: intestinale absorptie, mobilisatie uit skelet
• Excretie: renaal (300mg Ca in urine per dag)

Question 4

Welke hormonen zijn van belang in de calciumregulatie?

Answer 4

• Parathormoon: stimuleert mobilisatie calcium uit skelet en verhoogt reabsorptie in de nier
• Calcitriol (actief vitamine D): stimuleert intestinale absorptie en mobilisatie uit skelet
• Calcitonine: inhibitie osteoclastische botresorptie

Question 5

Welke hormonen zijn van belang in de fosforregulatie?

Answer 5

• Calcitriol (actief vitamine D): absorptie t.h.v. de darm (maar minder belangrijk, absorptie is passief en vooral afhankelijk van aanbod in voeding)
• PTH: inhibitie van tubulaire reabsorptie met verhoogde renale excretie
• FGF23: inhibitie van tubulaire reabsorptie en verminderde intestinale absorptie via inhibitie van calcitriol

Question 6

Bespreek de etiologie en het voorkomen van primaire hyperparathyroïdie.

Answer 6

• 90%: primaire, autonome hypersecretie PTH door adenoom (meestal solitair)
• 10%: primaire hyperplasie van de vier parathyroïden
• Extreem zelden: parathyroïdcarcinoom

Frequents na 50e levensjaar, meer bij vrouwen (verre van zeldzaam).

Question 7

Bespreek de kliniek van primaire hyperparathyroïdie.

Answer 7

Dikwijls is het volkomen asymptomatisch op moment van diagnose (toevallige vondst na vaststellen hypercalciëmie in bloedbilan).

Verschijnselen van hypercalciëmie
- Neuromusculair: concentratiestoornissen en hoofdpijn, mentale confusie, stupor en coma
- Gastro-intestinaal: anorexie, braken, constipatie
- Renaal: polyurie en polydipsie, nierinsufficiëntie
- Cardiaal: toegenomen contractiliteit en verkorte systole

Op lange termijn doen zich (recidiverende) urinaire lithiase en skeletafwijkingen (osteopenie of osteoporose) voor.

Question 8

Bespreek de diagnose van primaire hyperparathyroïdie.

Answer 8

De combinatie van hypercalcemie met verhoogde parathormoonspiegel is genoeg voor de diagnose.

Een verlaagd albumine (bindingseiwit) kan echter wel een hypercalcemie maskeren. Daarom moet je altijd albumine bijvragen.

Geassocieerde biochemische afwijkingen: hypofosfatemie, milde hyperchloremische acidose, verhoogd calcitriol, verhoogde merkers van botombouw

Question 9

Bespreek de therapie van primaire hyperparathyroïdie.

Answer 9

De enige curatieve behandeling is heelkundig verwijderen van een of meer adenomen. Meestal is echter een conservatieve, afwachtende houding aangewezen omwille van het mild en niet-progressief ziekteverloop.
Criteria voor heelkunde zijn: hypercalcemie > 2.85-3mmol/liter, leeftijd < 50 jaar, osteoporose, urinaire lithiase, zeer hoge calciurie (> 10mmol/dag) en nierinsufficiëntie.
Pre-operatief wordt een echografie en isotopenscan gedaan. Deze worden enkel gedaan indien beslist wordt tot heelkunde en hebben geen plaats in de diagnostische fase.
Bij falen van heelkunde, contra-indicatie voor heelkunde of inoperabliteit zijn calcimimetica een alternatief.

Question 10

Geef de differentiaaldiagnose van hypercalcemie.

Answer 10

• Familiale hypocalciurische hypercalcemie: lage fractionele calciumexcretie (i.t.t. primaire hyperparathyroïdie)
• Maligniteiten door paraneoplastische secretie van PTHrP, lytische botletsels, verhoogde 1-alfa hydroxylase activiteit,…
• Verhoogde 1-alfa hydroxylase activiteit bij granulomateuze aandoeningen (sarcoïdose, soms TBC)
• Minder frequent: thyreotoxicose, bijnierschorsinsufficiëntie, immobilisatie
• Iatrogeen: hypervitaminose D, vitamine A-intoxicatie, gebruik van thiazidediuretica, milk-alkali syndroom

Question 11

Bespreek de behandeling van een ernstige hypercalcemie.

Answer 11

• Goede hydratatie, eventueel via IV vochttoediening
• Andere mogelijke adjuvante medicaties
  o Bisfosfonaten: vnl. bij maligniteiten
  o Calcimimetica: bij parathyroïdcarcinoom of primaire hyperparathyroïdie
  o Glucocorticoïden: bij verhoogde 1-alfa hydroxylase activiteit of paraneoplastische hypercalcemie

Question 12

Wat is secundaire hyperparathyroïdie? Geef mogelijke oorzaken.

Answer 12

Het is een compensatoire hypersecretie van parathormoon en doet zich voor bij elke situatie die gepaard gaat met neiging tot hypocalcemie. Biochemisch is er echter een normale calcemie door de compensatie.
Het komt veel frequenter voor dan primaire hyperparathyroïdie.
Oorzaken zijn nierinsufficiëntie, intestinale malabsorptie, vitamine D-deficiëntie, chronisch gebruik lisdiuretica.

Question 13

Wat is tertiaire hyperparathyroïdie?

Answer 13

De parathyroïdfunctie die autonoom wordt bij lang bestaande secundaire hyperparathyroïdie. Zo krijg je hier terug hypercalcemie.

Question 14

Geef de etiologie van hypoparathyroïdie.

Answer 14

• Soms op latere leeftijd door auto-immune destructie van de bijschildklieren
• Frequentst: iatrogeen t.g.v. heelkunde (bij totale thyroïdectomie) of radiotherapie
• Infiltratieve aandoeningen zoals TBC of sacroïdose

Question 15

Wat zijn de symptomen van hypoparathyroïdie?

Answer 15

Deze van een hypocalcemie of tetanie: paresthesieën t.h.v. de handen en perioraal, carpopedaalspasmen, laryngospasmen (verstikking!), convulsies, long-QT syndroom.

Question 16

Welke biochemische parameters passen bij hypoparathyroïdie?

Answer 16

Hypocalcemie met hyperfosfatemie, lage PTH-spiegel en laag calcitriol.

Question 17

Geef de DD van een laag calcium met verhoogd PTH.

Answer 17

• Langdurig inadequate nutritionele intake, malabsorptiesyndromen, chronische nierinsufficiëntie
• Hungry bone-fenomeen: enthousiaste botremineralisatie na heelkundige resectie van een of meerdere parathyroïdadenomen
• Hyperfosfatemie: bij tumorlysissyndroom, rhabdomyolyse
• Pancreatitis
• Extreme osteoblastische activiteit, bij bv. botgemetastaseerde carcinomen
• Iatrogeen na toediening bisfosfonaten of denosumab, calcitonine
• Alkalose, bv. bij hyperventilatie
• Pseudohypoparathyroïdie: resistentie tegenover PTH creëert hypocalcemie

Question 18

Bespreek de behandeling van hypocalciëmie.

Answer 18

Deze is vooral oorzakelijk: bij een hypoparathyroïdie of nierfalen wordt actief vitamine D (alfa-calcidol of calcitriol). Bij hypovitaminose D geef je vitamine D en bij hypomagnesiëmie geef je magnesium.
Als de patiënt asymptomatisch is kan peroraal calciumcarbonaat of calciumcitraat gegeven worden. Is de patiënt wel symptomatisch, wordt dit IV gegeven (tenzij bij hyperfosfatemie).

Question 19

Geef de indeling en etiologie van osteoporose.

Answer 19

Secundaire vormen: hyperparathyroïdie, Cushing, glucocorticoïdtherapie, immobilisatie, hypogonadisme en alcoholisme

Groep van involutie-osteoporose:
- Postmenopauzaal: bij 1/4e tot 1/3e van de postmenopauzale vrouwen
→ vnl. polsfracturen en wervelindeukingsfracturen
- Seniele: progressief fysiologisch botverlies bij mensen op oude leeftijd
→ vnl. femurhalsfractuur

Question 20

Bij welke symptomen moet je denken aan een wervelindeukingsfractuur?

Answer 20

Plotse hevige rugpijn, vaak bandvormig en uitstralend naar abdominaal, optredend bij heffen van een last.

Question 21

Wat zijn risicofactoren voor een fractuur?

Answer 21

VG van fractuur, hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, roken, recidiverend vallen, laag BMI en secundaire oorzaken van osteoporose.

Question 22

Wat ligt aan de oorzaak van osteomalacie? Welke symptomen brengt dit teweeg?

Answer 22

Er is een deficiënte mineralisatie van osteoïd en verweking van het botskelet. Dit resulteert in spierzwakte, diffuse botpijnen, gangmoeilijkheden, drukpijn t.h.v. de aangetaste beenderen, deformaties (vnl. bij kinderen) en pseudofracturen.

Question 23

Wat kan osteomalacie veroorzaken?

Answer 23

• Abnormaal vitamine D metabolisme: gedaalde inname, gestoorde hydroxylatie (levercirrose, anti-epileptica, nierinsufficiëntie), gestoorde bindingseiwitten (nefrotisch syndroom) of resistentie
• Stoornissen in de botmineralisatie: fluoride of aluminiumintoxicatie
• Hypofosfatemie: gedaalde inname, verhoogd renaal verlies

Question 24

Welke biochemische parameters kunnen gevonden worden bij osteomalacie?

Answer 24

• Bij vitamine D deficiëntie: laagnormale / verlaagde calcemie en fosfatemie, lage calciurie en fosfaturie, hoog PTH, hoog fosfatase, laag vitamine D
• Bij hypofosfatemie: verlaagde fosfatemie, vaak hoge fosfaturie

Question 25

Wat is de behandeling van osteomalacie?

Answer 25

Vitamine D suppletie en calcium, eventueel fosfaatsupplementen bij hypofosfatemie en actief vitamine D.

Question 26

Wat zijn de oorzaken van hypofosfatemie.

Answer 26

Enerzijds kan er een renaal verlies zijn. Dit komt voor bij:
- Hyperparathyroïdie
- Gebruik acetazolamide en Fanconi syndroom
- Tumorgeïnduceerde osteomalacie
- Glucosurie, post obstructie, polyure fase na ANI, posttransplant, overvulling
- X linked / AD hypofosfatemische rickets

Anderzijds kan er verminderde intestinale absorptie zijn door
- Malabsorptie, malnutritie (anorexie, ethyl), chronische diarree
- Overgebruik antacida, vitamine D deficiëntie / resistentie

Tenslotte kan er ook nog een shift zijn van extra- naar intracellulair bij
- Respiratoire alkalose
- Brandwonden, refeeding, insuline bij hyperglycemie
- Hungry bone syndroom

Question 27

Welke symptomen passen bij een hypofosfatemie.

Answer 27

Spierzwakte en rhabdomyolyse, hemolyse, verstoorde WBC en plaatjesfunctie, neurologische symptomen, rickets of osteomalacie indien lang bestaand. Deze symptomen doen zich wel enkel voor bij matige / ernstige hypofosfatemie (matig < 0.8mmol/liter, ernstig < 0.3mmol/liter).

Question 28

Wat is de behandeling van hypofosfatemie?

Answer 28

Het moet enkel behandeld worden bij een matieg / ernstige hypofosfatemie. Er wordt peroraal fosfaat gegeven, gezien IV toediening kan leiden tot extraskeletale calcium-fosfaatdepositie.