Hoofdstuk 10 - De schildklier

Question 1

Wat zegt een laag TSH?

Answer 1

Het is een uitstekende parameter voor overmaat aan schildklierhormoon.
Het doet zich ook voor in fysiologische omstandigheden (zwangerschap, hogere leeftijd) of bij andere pathologie (organisch hypofysair lijden, acute en chronische ziektebeelden, gebruik glucocorticoïden en dopamineagonisten).

Question 2

Juist of fout?

Bij het bepalen van de schildklierhormonen gaat de voorkeur uit naar T3 en T4.

Answer 2

Fout, deze zijn niet volledig betrouwbaar wegens variaties in eiwitbinding. Je bepaalt best FT4 en FT3.

Question 3

Wanneer heeft de bepaling van serumthyroglobuline een plaats?

Answer 3

In de follow-up van patiënten die behandeld zijn voor een schildkliercarcinoom.

Question 4

Wanneer heeft de bepaling van serumcalcitonine een plaats?

Answer 4

Bij de detectie en opvolging van een medullair schildkliercarcinoom.

Question 5

Bij welk geslacht is thyrotoxicose meer frequent?

Answer 5

Vrouwen.

Question 6

Welke symptomen passen bij een thyreotoxicose?

Answer 6

Hartkloppingen, vermoeidheid, nervositeit, vermagering, tremoren, zweten en warmte-intolerantie
Vaak ook emotionale labiliteit, concentratie-stoornissen, slapeloosheid, moeheid en verminderd inspanningsvermogen, spierzwakte, haaruitval en toegenomen stoelgangsfrequentie, stoornissen in de menstruele cyclus
Soms subfrebilitas, polyurie en jeuk

Question 7

Wat verwacht je bij het KO van een patiënt met thyreotoxicose.

Answer 7

• Algemene indruk: nerveus en emotief met motorische onrust
• Cardiaal: vrijwel altijd tachycardie, soms onregelmatige pols of cordecompensatie
• Spieren: fijne tremoren t.h.v. vingers, tong en oogleden, spierzwakte
• Huid: warm en vochtig
• Ogen: hypersimpathicotonie met retractie van bovenste ooglid

Question 8

Wat is de ziekte van Graves? Bespreek epidemiologie en risicofactoren.

Answer 8

Het is een auto-immuunziekte waarbij de schildklier overmatig gestimuleerd wordt door thyroïdstimulerende immunoglobulines (TSI of TSAb).
Er is een man/vrouw ratio van 1:5 à 10 en het komt voor op alle leeftijden, maar is meest typisch tussen 20 en 50 jaar.
Risicofactoren voor ontwikkeling zijn familiaal voorkomen van auto-immuun schildklierlijden, roken, overmaat aan jodium, stress en postpartum periode.

Question 9

Wat kan opgemerkt worden tijdens KO van een patiënt me de ziekte van Graves?

Answer 9

Naast tekenen van thyreotoxicose:
- Diffuse vergrote schildklier met soms souffle en voelbare thrill (teken van hypervascularisatie)
- Pathognomonisch: endocriene orbitopathie met proptosis, infiltratie weke weefsels met chemosis, ooglidzwelling, parese van de oogspieren en soms ulceraties van de cornea
- Dermatologisch: vitiligo, zeer zeldzaam pretibiaal myxoedeem

Question 10

Bespreek de behandeling van de ziekte van Graves.

Answer 10

• 1e episode: medicamenteuze behandeling gedurende 18 maanden
• Bij recidief na medicamenteuze therapie: bestraling met jood of chirurgie

Question 11

Bespreek het toxisch adenoom.

Answer 11

Het is een autonoom functionerend adenoom dat volledig verantwoordelijk is voor de overmatige productie van schildklierhormonen (de rest van de schildklier wordt dus onderdrukt).
Symptomen stellen zich progressief in en zijn minder uitgesproken (vanwege subklinische hyperthyroïdie). Daarom kan dit vaak zelfs een toevallige diagnose zijn.
De behandeling bestaat uit heelkunde of joodbestraling.

Question 12

Wat is de behandeling van het toxisch multinodulair struma?

Answer 12

Radioactief jood geniet de voorkeur, tenzij er lokale drukverschijnselen zijn. In die situatie wordt chirurgie aangewend.

Question 13

Bespreek oorzaken van thyreotoxicose zonder hyperthyroïdie.

Answer 13

• Iatrogeen als gevolg van overdosering bij behandeling van hypothyroïdie
• Abusief gebruik van schildklierhormoon als vermagerins- of anti-agingmiddel
• Thyrotoxicosis factitia: psycholabiele personen nemen heimelijk schildklierhormoon in
• Thyroïditis
  Bij al deze vormen zal bij scintigrafie weinig captatie van de tracer te zien zijn

Question 14

Bespreek de preventie van joodgeïnduceerde thyreotoxicose bij mensen met voorafbestaand schildklierlijden.

Answer 14

• Natriumperchloraat 2x 1ml per dag, 2 dagen voor, tot 2 dagen na contrasttoediening
• Alternatief: thiamazol 10mg, 4 dagen voor, tot 10 dagen na blootstelling
• MRI als alternatief?

Question 15

Bespreek de types van amiodarone geïnduceerde thyreotoxicose.

Answer 15

1. AIT type 1: hyperthyroïdie bij voorafbestaand schildklierlijden → antithyroïdea, ev. perchloraat, glucocorticoïden
2. AIT type 2: hyperthyroïdie zonder voorafbestaand schildklierlijden (is in principe transiënt) → enkel glucocorticoïden

Question 16

Welk antithyroïdeum geniet de voorkeur: propylthiouracil of methimazol?

Answer 16

Methimazol, gezien een lager risico op levertoxiciteit. Propyltiouracil wordt daarom voorbehouden in geval van rash door methimazol of in het 1e trimester van de zwangerschap.

Question 17

Op welke twee manieren kan men de medicamenteuze behandeling van thyreotoxicose organiseren?

Answer 17

De eerste optie is de ‘block & replace’-therapie. Hierbij wordt de synthese van de schildklierhormonen volledig geremd tot er een hypothyroïdie geïnduceerd wordt. Op dat moment wordt dan T4 toegediend. Deze manier van behandeling wordt gebruikt bij Graves.

Een alternatief is het titreren van dosis tot het verkrijgen van euthyroïdie. Dit schema wordt gebruikt bij toxisch adenoom en toxisch multinodulair struma.

Question 18

Geef de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling van thyreotoxicose.

Answer 18

Voordee is dat ze geen blijvende hypothyroïdie induceren.
Wel is er een hoog risico op recidieven: 40% bij de ziekte van Graves en praktisch 100% bij toxisch adenoom en toxisch multinodulair struma.

Question 19

Wat zijn de bijwerkingen van antithyroïdea?

Answer 19

De overgevoeligheidsreacties met rash en het risico op agranulocytose. Omwille van dit laatste is het belangrijk dat de patiënt alle medicatie staakt bij koorts en infecties en contact opneemt met de huisarts.

Question 20

Wat zijn de voor- en nadelen van bestraling met radioactief jood?

Answer 20

Voordeel is dat blijvende genezing mogelijk is (soms wel herhaalde dosissen nodig).
Er is wel een frequent voorkomen van hypothyroïdie (> 50%).

Question 21

Waarvoor moet men opletten bij bestraling met radioactief jood?

Answer 21

Na toediening kan een exacerbatie van de symptomen optreden door loslating van de reserves. Hierdoor ontstaat het risico op thyroïdstorm, wat een medische urgentie is.

Question 22

Wanneer kan men een afwachtend beleid hanteren bij een thyreotoxicose?

Answer 22

Bij aanwezigheid onderdrukt TSH + normaal FT4 en FT3 (subklinische hyperthyroïdie) kan een afwachtend beleid met 3- of 6-maandelijkse controles gehanteerd worden.

Question 23

Welke medicatie kan men, naast antithyroïdea, nog toedienen?

Answer 23

Bètablokkers, vnl. propanolol. Zij geven een snelle subjectieve verbetering van de sypmtomen.

Question 24

Bespreek de kliniek van hypothyroïdie.

Answer 24

Klachten: koude-intolerantie, constipatie, anorexie, verminderd concentratievermogen, moeheid en apathie, gewichtstoename en pijnlijke spierstijfheid, haaruitval

Klinisch onderzoek
- Trage, apathische patiënt met opgezwollen gezicht, sprekend met een monotone, hese en zware stem
- Cardiovasculair: verhoogde bloeddruk, trage pols, soms hartdilatatie en pericardvochtuitstorting
- Huid: droog, koud aanvoelend, vaalbleke gelaatshuidkleur, brokkelige nagels, dun bezaaide hoofdhuid

Question 25

Bij welk geslacht komt hypothyroïdie meer voor?

Answer 25

Vrouwen: man/vrouw ratio van 1:6.

Question 26

Bespreek de behandeling van hypothyroïdie.

Answer 26

De voorkeursbehandeling is levothyroxine (T4)
- Bij ouderen, cardiaal belaste patiënten: opbouwen van dosis → start met 25µg thyroxine en om de 10-14 dagen verhogen met 12.5µg
- Jongere, gezonde patiënten: meteen finale dosis starten (0.05-0.5mg per dag)

Na aanpassing dosis moet men 6-8 weken wachten vooraleer het effect op de TSH-spiegels te beoordelen is.

Bij subklinische hypothyroïdie wordt een voorzichtige proefbehandeling met levothyroxine gestart, zeker bij positieve antilichamen, discrete klachten, hypercholesterolemie of lokaal drukgevoel t.h.v. de schildklier.

Question 27

Hoe vaak komt subklinische hypothyroïdie voor? Wat is het risico op evolutie naar klinische hypothyroïdie?

Answer 27

Het komt vooral bij vrouwen op oudere leeftijd frequent voor (soms tot 10% na 60 jaar). Het risico op evolutie naar klinische hypothyroïdie is ongeveer 4% per jaar.

Question 28

Bespreek de behandeling van hypothyroïdie bij zwangeren.

Answer 28

Gezien een toegenomen ebruik en een toegenomen bindingscapaciteit moet de dosis met 20-30% verhoogd worden. Let op: als je spiegels van schildklierhormonen meet, zal het T4 sterk gestegen zijn omwille van de toegenomen bindingscapaciteit.

Question 29

Welke gevolgen heeft hypothyroïdie tijdens de zwangerschap?

Answer 29

Verhoogde kans op miskraam, (pre-)eclampsie, vroeggeboorte en abortus, effecten op de ontwikkeling van het kind.

Question 30

Welke zwangere vrouwen zullen pre- of postconceptioneel gescreend worden op schildklierlijden?

Answer 30

Vrouwen met bekende antischildklier-auto-immuniteit of andere vormen van gekend schildklierlijden, een familiale VG van schildklierdisfunctie, andere vormen van auto-immuunlijden (T1DM, lupus, RA,…).

Question 31

Bespreek Hashimoto-thyroïditis.

Answer 31

Het is een chronische auto-immuun thyroïditis waarbij thyroïdfollikels progressief worden vernietigd door lymfocytaire infiltratie. Het is de meest frequentste vorm van thyroïditis en komt 4-6 keer meer voor bij vrouwwen en meer op oudere leeftijd.
Serologisch vindt men positieve anti-TPO en/of anti-Tg-antilichaamtiters.
Er is mogelijks een progressieve, pijnloze en diffuse vergroting van de schildklier die een diffuus hypo-echogeen aspect heeft bij echografie.
Het geeft vaak een blijvende hypothyroïdie, waarvoor substitutie zal nodig zijn.

Question 32

Geef de DD van hypothyroïdie.

Answer 32

• Hashimoto-thyroïditis
• Andere vormen van thyroïditis: silentieuze thyroïditis, subacute thyroïditis van de Quervain, Riedelse thyroïditis, etterige acute (bacteriële) thyroïditis
• Idiopathische atrofie
• Iatrogene hypothyroïdie
• Secundaire of centrale hypothyroïdie

Question 33

Geef oorzaken van iatrogene hypothyroïdie.

Answer 33

• Tijdens behandeling van thyreotoxicose (= voorbijgaand)
• Als gevolg van behandeling met radiojood of na toepassing van externe radiotherapie (soms pas na jaren)
• Na gebruik amiodarone, lithium, tyrosinekinaseremmers,…
• Als gevolg van subtotale of totale thyroïdectomie

Question 34

Bespreek de kliniek, diagnostiek en behandeling van subacute thyroïditis van de Quervain.

Answer 34

Het is een reuscel- of granulomateuzethyroïditis, vaak gezien na een virale ontsteking.

Kliniek
- Matige opzetting, vast aanvoelende schildklier, spontaan pijnlijk of bij palpatie
- Uitstraling van de pijn naar de oren
- Aanvankelijk virale symptomen (keelpijn, koorts)
- In 1e fase mogelijks tekenen van thyreotoxicose, gevolgd door fase van hypothyroïdie
Meestal is er spontane genezing over een verloop van enkele weken tot maanden (blijvende hypothyroïdie is uitzonderlijk).
In de biochemie zie je eerst tekenen van thyreotoxicose gevolgd door tekenen van hypothyroïdie. Ook zijn er tekenen van inflammatie aanwezig (leukocytose, verhoogd CRP, sterk verhoogde sedimentatie).
Er is geen captatie bij schildklierscintigrafie. Op echografie ziet men een diffuus hypo-echogeen aspect (teken van ontsteking).
De behandeling bestaat uit NSAID’s bij milde vormen en glucocorticoïden bij een zware vorm. Eventueel kunnen bètablokkers gegeven worden om de thyreotoxischefase te overbruggen.

Question 35

Bespreek de silentieuze thyroïditis.

Answer 35

Dit is een thyroïditis met lymfocytaire infiltratie, meestal bij patiënten met voorafbestaand schildklierlijden.
Het verloopt meestal pijnloos. Er zijn geen tekenen van inflammatie in de biologie en er is geen captatie op scintigrafie.
Wel is er terug de initiële fase van thyreotoxicose, gevolgd door hypothyroïdie en herstel. Antithyroïdea hebben geen plaats, bètablokkers eventueel wel.

Question 36

Welke zaken interfereren met de toediening van levothyroxine?

Answer 36

Calcium, ijzerpreparaten, caffeïne, PPI’s en voedingsvezels. Ze worden best nuchter ingenomen, een halfuur voor het ontbijt.

Question 37

Wanneer doe je een dosisaanpassing van levothyroxine?

Answer 37

• Bij extreme schommelingen in gewicht (> 10%)
• Zwangerschap en behandeling met oestrogenen: dosis verhogen
• Nefrotisch syndroom: dosis verhogen
• Malabsorptie (coeliakie, post-bariatrische heelkunde)
• Bepaalde medicijnen: rifampicine, PPI’s, anti-epileptica, ijzer- en calciumsupplementen
• Progressief schildklierlijden
• Veroudering: dosis verlagen

Question 38

Wanneer zoek je advies van een endocrinoloog bij hypothyroïdie?

Answer 38

• Kinderen
• Moeilijk te corrigeren hypothyreoïdie
• Zwangerschap, zwangerschapswens
• Cardiale comorbiditeit
• Goiter, schildkliernodus
• Andere endocrinopathieën (bijnier, hypofyse)
• Onduidelijke oorzaak
• Abnormale schildklierfunctietesten

Question 39

Bespreek het niet-toxisch struma.

Answer 39

Het is een goedaardige progressieve opzetting van de schildklier, compensatoir bij situaties met gestoorde hormoonsynthese (euthyroïd).
Het komt meer bij vrouwen en begint vaak rond de puberteit.
Door een verhoogde TSH-stimulatie en andere intrathyroïdale regulatiemechanismen neemt de schildklier in volume toe. Het begint insidieus en evolueert over lange tijd van diffuse opzetting naar een meer nodulair karakter met klachten t.g.v. lokale drukverschijnselen (drukgevoel tot echte ademhalingsproblemen).
Bij minimaal struma kan men een afwachtende houding hanteren. Men doet heelkunde bij esthetische bezwaren, lokale drukverschijnselen of verdenking op maligniteit.

Question 40

Bespreek de diagnostisch van een thyroïdadenoom.

Answer 40

De schildklierscintigrafie kan twee richtingen uitgaan
1. Warme of hete nodule = nodule die de tracerstof sterker capteert dan het omliggend schildklierweefsel
→ lager risico op maligniteit
2. Koude nodule = nodule die de tracerstof zwakker capteert dan het omliggend schildklierweefsel
→ kan beantwoorden aan adenoom, carcinoom, schildkliercyste of adenoom met cystische degeneratie

Indien de zwelling plots is ontstaan is het meestal een bloeding. Hiervoor is geen behandeling nodig (enkel geruststellen patiënt).

De differentiaaldiagnose tussen adenoom en carcinoom gebeurt via punctie met cytologisch onderzoek MAAR soms is het onderscheid heel moeilijk te maken. Het risico op maligniteit is wel groter bij jongere personen, bij solitaire nodules, bij mannen en na radiotherapie in de schildklierstreek op kinderleeftijd.

Question 41

Bespreek de therapie van thyroïdadenomen.

Answer 41

Bij een warme nodule wordt een afwachtende houding gehanteerd. Er wordt enkel therapie voorgesteld bij evolutie naar toxisch adenoom via chirurgie of radiojood.

Bij een koude nodule kan een afwachtend beleid na cytologische controle voorgesteld worden. Chirurgie wordt gedaan bij ernstig vermoeden op maligniteit: verdachte cytologie, recente volumetoename, hard en onregelmatig oppervlak, heesheid door stembandparese, lymfonodi.

Question 42

Bespreek het papillair schildkliercarcinoom.

Answer 42

Het is een goed gedifferentieerd carcinoom (dikwijls gemengd met folliculaire elementen). Het is de frequentste vorm van schildkliercarcinoom.
Het is traag groeiend en goede prognose gezien zijn weinig invasieve groei.

Question 43

Bespreek het folliculair schildkliercarcinoom.

Answer 43

Het maakt 15% van alle schildkliercarcinomen uit.
Het groeit traag, metastaseert lymfogeen in de lokale lymfeklieren en hematogeen op afstand (vnl. long en bot). De prognose is beter bij relatief jonge patiënten.

Behandeling:
- Totale thyroïdectomie met al dan niet uitruiming van de lymfeklierregio’s
- Afhankelijk van risicostratificatie gevolgd door ablatiedosis radiojood
- Bij progressieve ziekte: tyrosinekinase-inhibitoren (niet curatief)

De follow-up gebeurt d.m.v. het bepalen van thyroglobuline in serum (zou in principe onmeetbaar moeten zijn).

Question 44

Bespreek het medullair schildkliercarcinoom.

Answer 44

Dit is een maligne woekering van parafolliculaire C-cellen (<5% van alle schildklier-carcinomen). In 25% van de gevallen komt het voor als familiale aandoening (MEN2A of 2B).
Meten van calcitonine en CEA zijn handig in zowel de diagnose als de opvolging.
Metastasering gebeurt meestal lymfogeen in de regio maar ook op afstand in mogelijk in long en bot.
Behandeling:
- Totale thyroïdectomie met centrale halsklierdissectie, eventueel adjuvante bestraling van letsels die niet heelkundig te behandelen zijn
- Tyrosinekinase-ihibitoren bij progressieve ziekte
- Radiojood heeft geen zin

Question 45

Wat is het euthyroïd sick-syndroom?

Answer 45

Het zijn niet-thyroïdale ziektetoestanden die gepaard gaan met afwijkingen van in-vitroschildkliertesten (meestal bij gehospitaliseerde patiënten).

Question 46

Geef de Bethesda-criteria.

Answer 46

Dit zijn criteria die bekomen worden na FNAC van een schildkliernodule:
B1: onvoldoende materiaal
B2: goedaardige nodule
B3: folliculair letsel van onbekende betekenis
B4: (verdacht voor) folliculaire tumor
B5: verdacht voor maligniteit
B6: maligne letsel

Question 47

Geef de behandeling van schildkliernodules i.f.v. de Bethesda-criteria.

Answer 47

B1: herhaal echo + FNAC
B2: herhaal echo + FNAC na 6 maand
B3: herhaal echo + FNAC na 3 maand, indien FNAC B3 blijft hemithyroïdectomie
B4: hemithyroïdectomie
B5 en 6: totale thyroïdectomie