HISTORIA CLINICA (Prótesis BV) Flashcards
HISTORIA CLINICA:
Documento fundamental en el cual se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de los datos que el odontólogo obtiene en su relación directa con los pacientes, con la
finalidad de conseguir una asistencia médica de mejor calidad. Ha de elaborarse siempre con carácter previo
al comienzo de un tratamiento de manera indelegable, por iniciativa del profesional y bajo su supervisión.
Es el primer paso para llegar a un buen
diagnóstico del paciente. Es el punto de
partida para llegar a un buen fin.
HISTORIA CLINICA
cuatro registros básicos, todos utilizados para la realización del diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
1- Historia Clínica
2- Modelos y registros interoclusales
3- Estudios radiográficos
4- Fotografías
HISTORIA CLINICA Debe realizarse mediante un método
de recopilación organizada de datos:
- Análisis de los datos (anomalías)
- Síntesis de los datos (según
secuencia de aparición y según
patología)
Las anomalías deberán ser analizadas
según el lugar:
- Tejidos blandos
- Maxilares
- Dientes
- ATM
- Oclusión
Las anomalías deberán ser también
analizadas según su naturaleza:
- de posición
- de volumen
- de forma
Analizar las anomalías segun el lugar y su naturaleza nos ayuda a
hacer un
diagnóstico diferencial entre
las diferentes anomalías encontradas
Anomalia Primitiva
manifestación directa, producidas
directamente por la acción causal. Ej. caries, inflamación gingival, mordida invertida posterior (maloclusión en sentido transversal).
Las anomalías primitivas caracterizan al caso, proporcionan las indicaciones y limitaciones del tratamiento y sobre ellas se realizara el mismo.
Anomalia Secundaria
consecuencia de la primitiva. Ej.
hiperemia o necrosis pulpar consecuencia de una caries profunda o de un trauma oclusal severo/ gingivitis marginal crónica consecuencia reabsorción de la cresta ósea del
reborde marginal y su consecuente recesión gingival.
Ninguna técnica mecánica puede aplicarse con probabilidades de éxito si previamente no se ha establecido un plan de tratamiento acorde con todas las anomalías presentes
La Historia Clínica puede realizarse mediante:
- Sistema digital: programas diseñados
especialmente. - Sistema manual: mediante protocolos y formularios especialmente diseñados para tal fin.
La Historia Clínica Tiene diferentes objetivos:
1- Llegar a un diagnóstico
etiopatogénico
2- Tratar los factores etiológicos
3- Asegurar la estabilidad de
caso
La Historia Clínica Consta de:
- Interrogatorio: anamnésis
- Examen clínico: visión, palpación,
exploración, etc.
Partes de La Historia Clínica
- Datos del paciente
- Antecedentes personales y
familiares - Historia de la enfermedad actual
- Anamnesis por aparatos y sistemas
- Exploración física e
instrumental(Clínica) - Ficha Odontológica (Diagnóstico,
Pronóstico y Plan de Tratamiento) - Evolución de la enfermedad
- Terminación de la Historia Clínica
- Causas del abandono del
tratamiento por parte del paciente. - CONSENTIMIENTO INFORMADO
FICHA ODONTOLÓGICA:
Es un documento (gráfico) que forma parte de la historia clínica en el cual se detalla el estado bucal del paciente, las lesiones y tratamientos anteriores a los que se ha sometido el paciente, de allí la importancia de mantenerla
actualizada (odontograma y consentimiento informado).
Esta ficha puede ser utilizada para
reconocimiento de personas (vivas o
muertas). Su valor es importante desde el punto de vista legal. También es un
documento público desde el punto de vista laboral, fundamentalmente en relación al trabajo de los odontólogos vinculados con las Obras sociales, en todo caso que pueda verse
involucrada su adulteración o falsificación, configuración delito de estafa, previsto por en el Código de Procedimiento Penal.
La confección de la historia clínica es la
primera oportunidad que tiene el profesional para hablar (empatizar) con el paciente.
A través de ella debemos obtener información sobre antecedentes médicos y sociales personales y familiares, evaluar el estado
general y bucoperiodontal del paciente (de todo el sistema estomatognático: sistema dentario/sistema neuromuscular y sistema articular)
La historia clínica es la recolección de
hechos y datos a través de la
anamnesis tanto próxima como
remota recolectando antecedentes
para poder determinar factores de
riesgo, y poder arribar a
un diagnóstico adecuado y correcto plan de tratamiento acorde a la situación general del paciente
Debe ser única, clara, integrada,
acumulativa, cronológica y escrita.
Requisitos de La Historia Clínica
- Manuscrita, letra legible.
- Nombre y apellido completo del
paciente - Datos del profesional que la
realiza. - Terminología normalizada y
universal. Sin abreviaturas.Tinta
negra, azul o escrita a máquina.
Enmiendas debidamente salvadas. - Fecha de realización
- Firma del profesional y del
paciente
PASOS PARA LA CONFECCION DE LA
HISTORIA CLINICA:
-Interrogatorio sobre datos personales
y filiatorios
-Anamnesis
- Examen
- Diagnóstico
- Pronóstico
- Plan de tratamiento
Interrogatorio sobre datos personales
y filiatorios
(Nombre y Apellido completo, D.N.I, Sexo, Edad, Dirección, Teléfono, Fecha de nacimiento, Ocupación, Lugar de Trabajo, Teléfono Laboral, Estado Civil, Fecha de nacimiento, Obra social, si es titular o familiar a cargo y su correspondiente número de
afiliado). Fecha de confección de la Historia clínica
Anamnesis
(anamnesis mediata e inmediata)
- Examen
(clínico intra y extra oral, radiográfico y estudios complementarios y sobre modelos) (clasificación según riesgo quirúrgico)
Diagnóstico
(presuntivo y de certeza)
Pronóstico
(favorable y desfavorable)
Plan de tratamiento
(de acuerdo a la
situación del paciente)
La historia clinica de estar por escrito?
Toda esta información debe estar por escrito para que en el documento que realiza el profesional quede plasmado y se acredite de forma fehaciente el estado de salud o enfermedad que tiene el paciente.
Clasificación de Historias Clínicas:
Abiertas:
Cerradas:
Mixtas:
HISTORIA CLINICA Abiertas:
redactadas por el profesional, de
acuerdo a lo que cree conveniente realizar en ese caso particular.
HISTORIA CLINICA Cerradas:
las preguntas están estipuladas y redactadas previamente,
el profesional no tiene la posibilidad
de extenderse en el interrogatorio
HISTORIA CLINICA Mixtas:
combinación de ambas.
Existen distintos tipos de exámenes:
Clínicos:
Imágenes:
Fotografías digitales
Análisis Clínicos
Examen de Imágenes:
Rx periapicales, Panorámica, Tomografías (TAC), conebeam, Laminografias (derecha e
izquierda en oclusión y en apertura
máxima), análisis miofuncionales,
Resonancia magnética.
Examen de Fotografías digitales
(estudio estético): frente, perfil, trescuarto, frente en sonrisa, oclusión frente,oclusión derecha, oclusión izquierda, maxilar superior vista oclusal, maxilar inferior vista oclusal, guía anterior en desoclusión: boca
abierta, para evaluar bordes incisales y curva de la sonrisa).
Análisis Clínicos
hemograma completo,
coagulograma, eritrosedimentación, riesgo quirúrgico, electrocardiograma
Examen clinico
examen del paciente intra y
extra oralmente, observar tejidos
duros, tejidos blandos, cadenas
ganglionares, apertura y cierre bucal,
desviación de línea media facial y
dentaria, asimetrías, músculos de la
masticación y del cuarto superior,
ATM (presencia de dolor, ruidos,
chasquidos, desvíos mandibulares,
hipertraslaciones condilares,
subluxaciones, etc.).
Clasificación del riesgo quirúrgico
-ALTO RIESGO O DESCOMPENSADOS (ROJO)
- CON RIESGO, COMPENSADO (AMARILLO)
- SIN RIESGO ,CON RIESGO MINIMO (VERDE)
- Alto riesgo: clase III, IV, V
- Con riesgo compensado: II
- Sin riesgo: Clase I
Riesgo quirurgico Clase I
Paciente saludable no
sometido a Cirugía Efectiva
Riesgo quirurgico Clase II
Paciente con enfermedad
sistémica leve, controlada y no
incapacitante. Puede o no
relacionarse con la causa de la
intervención.
Riesgo quirurgico Clase III
Paciente con enfermedad
sistémica grave, pero no
incapacitante. Ej.: Cardiopatía severa
o descompensada, Diabetes mellitus
no compensada acompañada de
alteraciones orgánicas vasculares
sistémicas.
Riesgo quirurgico Clase IV
Paciente con enfermedad
sistémica grave e incapacitante, que
constituye además amenaza
constante para la vida.
Riesgo quirurgico Clase V
Enfermo terminal o
moribundo
Modelos de Estudio:
Herramienta para interpretar
tridimensionalmente
Consentimiento Informado:
Es un documento que expresa la conformidad del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento o intervención
quirúrgica, luego de haber recibido y
entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libremente
Se exceptúan los casos de urgencia.
Es la declaración de voluntad de un sujeto capaz y libre con respecto a la propuesta del odontólogo acerca de la aplicación de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, sino
mediare una situación de emergencia
Análisis de Modelos de Estudio:
- Forma, tamaño de los dientes y de
las arcadas (facetas, desgastes,
malposiciones dentarias, plano
oclusal quebrado, etc.) - Relación interarcadas (transversal –
vertical- sagital) - Relaciones funcionales a través de un
articulador o desprogramador.
¿Qué se debe informar? (Consentimiento Informado)
- La naturaleza y característica de los
procedimientos a realizar: en que consiste, cómo se realizará, alternativas de tratamiento u otras opciones. - Se comentará los beneficios esperados y las posibilidades relativas de éxito, así como también los riesgos posibles, debiendo señalar los más graves y frecuentes.
- La comunicación se debe dar en un ámbito apropiado, sin interferencias y con calma.
- El lenguaje deberá ser adecuado para la comprensión y según el nivel cultural de quienes lo están recibiendo.
- El objetivo fundamental es calmar la
ansiedad y fomentar la confianza. - Obtener el consentimiento para un
procedimiento operatorio no excluye
la responsabilidad profesional médica
por el daño emergente. - Es conveniente se entregue el
consentimiento con anterioridad al
día de intervención para que se
entienda como un acto participativo e
inteligente. - Se adjuntará a la historia clínica
para que claramente quede
demostrado que se ha comprendido y
que se elige un mal menor
(intervención quirúrgica con sus
riesgos) para prevenir o evitar un mal
mayor (agravamiento de la salud,
discapacidad o la muerte).
Elementos que integran el
consentimiento informado
- Fecha de realización
- Datos del paciente
- Datos del profesional actuante
- Información específica sobre el plan
de tratamiento, sobre riesgos,
beneficios, costos, complicaciones,
mortalidad y secuelas. - Planteo de alternativas de tratamiento
- Explicación sobre el tipo de anestesia y sus
riesgos - Obligaciones del paciente
- Consideraciones particulares
- Autorización a iniciar el plan de tratamiento
o negativa. - Posibilidad de revocar el consentimiento en
cualquier momento - Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de dudas
Firma del paciente y el profesional y datos del responsable si el paciente es menor
Diagnóstico:
El diagnóstico en Prótesis fija se basa
fundamentalmente en el análisis clínico y radiográfico de las piezas que van a ser tratadas Es fundamental el diagnóstico por imágenes y la semiología a través del
examen ocular clínico
Las piezas que van a soportar prótesis
fijas deben
estar en estado de salud,
sin patologías periapicales y
periodontales
La pérdida de soporto óseo es fundamental
para saber el pronóstico del futuro tratamiento.
Muchas de las piezas endodonciadas
presentan caries subgingivales,
conductos cortos, patologías
periapicales irreversibles, conductos
calcificados y/o reabsorciones
dentinarias internas que solo pueden
ser visibles a través de una rx
periapical. Si esto no es diagnosticado,
produciremos
una iatrogenia que nos
pueden llevar a la pérdida de la pieza
dentaria
En piezas cuyo antagonista se
encuentra ausente, y se ha producido
una extrusión, muchas veces el
remanente radicular intraóseo, es
menor a la longitud extraósea, por
consiguiente
en esas piezas no puede
ponerse un perno y una corona,
porque el brazo de palanca va a
producir fracturas radiculares.
es muy importante evaluar el estado
general de la cavidad bucal, ya que una
prótesis fija, en bocas con higiene deficiente
conlleva al fracaso
En los pacientes bruxómanos encontramos generalmente
disminuida la dimensión vertical por lo tanto hay
que tener en cuenta el espacio necesario
que nos va a ocupar la prótesis fija, siendo en
la mayoría de los casos necesario devolver
previamente la dimensión vertical al paciente
para poder hacer que el tratamiento sea
éxitoso y estable en el tiempo.
Bruxismo
Actividad parafuncional que consiste en el apriete y/o rechinamiento dentario.
Es de etiología multifactorial y está
asociado principalmente al stress, a
alteraciones del sueño y parasomnias,
se debe diferenciar del desgaste
fisiológico de las piezas dentarias.
Bruxismo
Dimensión vertical
Es la medida del tercio inferior de la
Cara. Va desde la base de la nariz al
mentón.
Puede estar disminuida, cuando hay
reducción del tercio inferior de la cara
o aumentada, cuando se observa el
rostro alargado
Soporte de labios
Es otorgado por los dientes anteriores
superiores e inferiores. Es su presencia y su inclinación vestibular (torque) lo que provee ese soporte labial.
Ante pacientes con pérdida de piezas
dentarias anteriores y su consecuente pérdida de la estructura del reborde alveolar en la región anterior, se sugiere el aumento de éste mediante injertos óseos y la posterior reposición de las piezas dentarias ausentes.
Análisis de los labios:
- Línea del labio superior: línea
que define el contorno del labio
superior, esta línea define la estética
roja (gingival), los márgenes gingivales
deben ser paralelas a la línea del labio
superior. - Línea del labio inferior: línea
que define el contorno del labio
inferior, esta línea define la estética
blanca (dientes). Los bordes incisales
de los dientes superiores deben ser
paralelas al contorno del labio
inferior. - La dinámica del labio superior
puede generar diferentes
clasificaciones de sonrisa: (línea de la
sonrisa) - La dinámica del labio inferior puede
generar diferentes clasificaciones de la curva de la sonrisa
clasificaciones de sonrisa: (línea de la
sonrisa) labio superior
1- Sonrisa alta: cuando el
paciente expone más de 3 mm de
encía
2- Sonrisa media: cuando el paciente
expone hasta 1 mm de encía
3- Sonrisa baja: cuando el paciente no
expone la cervical de los dientes superiores.
clasificaciones de la curva
de la sonrisa (labio inferior)
1- Sonrisa normal: cuando el borde incisal de los dientes superiores acompaña la curvatura del labio inferior.
2- Sonrisa recta: cuando el borde
incisal de los dientes superiores están
todos en el mismo nivel.
3- Sonrisa invertida: cuando el
borde incisal de los dientes superiores
están invertidos en relación a la curva
del labio inferior.
Estética
Color, forma, tamaño, proporciones y
textura de los dientes, línea media
dentaria superior e inferior, corredores bucales, troneras, alturas de
bordes incisales y gingivales, tamaño y formas de las papilas gingivales, altura e inclinación del plano oclusal, tejidos gingivales (volumen gingival) y la necesidad o no de encía artificial,
exposición de bordes incisales en reposo.
Tener en cuenta:
Zenit gingival
Punto de contacto proximal:
Papila interdental
Eje largo del diente:
Proporción dental:
Ausencia de espacio interproximal
Zenit gingival:
punto más apical del contorno
gingival, generalmente se ubica para distal de la línea media dentaria.
Punto de contacto proximal:
es el contacto entre los dientes vecinos
Papila interdental
porción gingival con forma
triangular que ocupa el espacio entre dos dientes adyacentes
Eje largo del diente
línea recta que atraviesa
el centro del diente.
Proporción dental:
es la relación entre la
altura y ancho de los dientes
Es necesario realizar frente a cada
caso clínico: (periodonto)
- Realizar examen de sondaje
- Realizar índice de sangrado
- Corroborar exudado
- Observar recesiones gingivales
- Definir biotipos periodontales
Periodonto Clasificación general:
- Fino: crestas óseas
interproximales afiladas, encía
frágil de poco espesor con mayor
predisposición a retracciones
gingivales.
Espeso: proceso alveolar y tejido
gingival más espeso reconstrucciones
gingivales más favorables
Rx. Panorámica
Visión general del estado de la dentición y de
los tejidos duros.
Rx periapical:
fundamental para el análisis
individualizado de la condición dentaria sirviendo de orientación para el
diagnóstico en Prótesis
- Altura de la cresta ósea.
- Lesiones periapicales
incipientes. - Calidad del tratamiento
endodóntico. - Proporción corono-radicular
Modelos de estudio:
Fundamental para el análisis de la
oclusión y los movimientos
masticatorios. Es una herramienta
importante para analizar las
proporciones dentarias y es pieza
fundamental para el laboratorio
para ejecutar el encerado
diagnóstico que servirá de
referencia para todo el
tratamiento.
* Montaje en Articuladores
Semiajustables.
* Utilidades de los modelos de
estudio montados en
Articuladores Semiajustables.
Utilidad de los modelos de estudio en
ASA
- Observación de contactos prematuros.
- Observación del movimiento que la
mandíbula ejecuta en RC. - Observación facilitada de las relaciones
intermaxilares. - Observación de los efectos de un
posible ajuste oclusal. - Observación facilitada de las
inclinaciones de las unidades dentales. - Encerado de diagnóstico.
- Confección de coronas provisionales
