Hiperprolactinemia y Acromegalia Flashcards
La prolactina tiene isoformas diferentes; monomerica, glucosilada, dimerica y polimerica.
Cual de ellas es la que es mas biologicamente activa?
- Monomerica
La polimerica o Big-Big PRL puede provocar niveles falsamente bajos de PRL xk satura la maquina de contar.
Primera causa patologica de hiiperprolactinemia.
Prolactinoma
2° macroprolactinemia, 3° adenoma no funcional. Hipotiroidismo primario suele cursar con elevacion de TRH la cual tambien estimula la liberacion de PRL.
Primer causa no patologica de hiperprolactinemia en Mexico.
Medicamentosa
Paciente femenina de 32 anos de edad acude a consulta por amenorrea de 4 meses de evolucion, menciona PIE negativa. Adicional a esto refiere ginecomastia y sequedad vaginal. Segun la sospecha, cual es la causa mas probable de la enfermedad de la paciente?
a) microprolactinoma
b) aenoma hipofisiario no funcional
c) macroprolactinoma
d) iatrogenica
a) microprolactinoma
Por la sintomatologia se sospecha de paciente con hiperprolactinemia, las causas principales cuando no son iatrogenicas son primarias por prolactinomas, de los cuales el 90% son microprolactinomas.
Paciente masculino de 42 anos de edad acude a consulta por referir impotencia, fatiga, disminucion de la libido y cefalea. En el xamen general se encuentran testiculos pequenos con habito ginecoide, y con campimetria se encuentr ahemianopsia bitemporal. Segun el diagnostico, cual es el manejo adecuado para este paciente?
Agonistas dopaminergicos; cabergolina.
Segun la GPC la cabergolina es el de eleccion sobre la bromocriptina por mejor tolerabilidad y mejor efecto de reduccion de masa. En este caso el apciente presenta datos de alteraciones visuales probablemente por macroprolactinoma (el cual es mas frecuente en ninos y hombres), en cuyo caso es mejor la cabergolina.
Paciente femenina acude a consulta por referir no poderse embarazar. Menciona ginecomastia de varios meses de evolucion, sin alteraciones adicionales mas que dispareunia ocacional. Tras un analisis de hormonal se encuentra; estrogenos elevados, FSH y LH disminuidos, GnRH disminuidas, PRL 245 ng/ml. Segun el diagnostico presuntivo, cual es el mejor manejo?
Inhibidores de dopamina (cabergolina/bromocriptina)
Con que nivel de PRL esta justificada la RMN de silla turca con gadolinio en sospecha de hiperprolactinemia?
PRL >100 ng/ml
Sospecha de prolactinoma
Dosis inicial de cabergolina para hiperprolactinemia.
0.25-0.5 mg 1-2 veces a la semana.
Dosis de cabergolina en el paciente con hiperprolactinoma que no presenta respuesta adecuada.
3mg por semana
Dosis maxima 5mg semana (solo si no responde en 3 meses)
En que casos seprefeire el uso de bromocriptina a la cabergolina?
- Riesgo de valvulopatias
- Intolerancia a cabergolina
Aun no se demuestra que la caberglina tenga mas riegso de valvuopatias, pero si lo preguntan, ahi esta.
Que se requiere para asignar cabergolina para hiperprolactinemia en el pacinte con riesgo de valvulopatias?
Ecocardio cada 3 meses y previo al inicio de manejo medicamentoso para vigilancia.
Por si acaso.
Cual es la duracion minima del manejo farmclogico en el paciente con hiperprolactinemia?
1 ano minimo
se requieren 2 para ser candidato a dejar el manejo.
Que se sugeire para el paciente sin respuesta adecuada a manejo medicamentoso en 3 meses, sin reduccion de sintomatologia o de tamano?
Cx transesfenoidal
Si falla o sin no hay ablacion adecuada –> Radioterapia.
Que se requiere para ser candidato a terminacion de tratamiento para el paciente con hiperprolactinemia?
- Reduccion del tamano tumoral al menos 50%
- 2 anos de manejo con medicamento oral
- al menos 24 meses de vigilancia posterior a remosion
- Normalizacion de PRL
Se excluye al px con PRL elevado, incremento o no reduccion del tamano tumoral, tumor <5mm de quiasma optico o evidencia de invasion al seno cavernoso.
Paciente femenina de 16 anos de edad acude a consulta con su madre por no presentar menarca, ni desarrollo de caracteres sexuales. A la exploracion se encuentra Tanner 2 genital con Tanner 4 mamario, sin otros hallazgos de relevancia.
Cual es la sospecha diagnostica?
Hiperprolactinemia
En los jovenes se puede encontrar retraso en el desarrollo puberal, sin menarca o amenorrea, en varones se encuentra habito eunucoide, testiculos pequenos y blandos.
Verdadero o falso
Es mas comun el microadenoma en la hiperprolactinemia y el MACROadenoma en la acromegalia.
Verdadero
microprolactinomas son ms comunes en las mujeres, mientras que los macroprolactinomas son mas comunes en loshombrey ninos
En la acromegalias es mas comun un macroadenoma productor de GH.
Al ser la GH una hormona de estres y que ayuda con la liberacion de glucosa en el cuerpo en periodos de ayuno o estres, como se espera encontrar la glucosa en el paciente con acromegalia?
Elevada conintolerancia a carbohidratos o con DM ya establecida.
Generalmente la somatotropina (gH) tiende a elevar las cocentracione de glucosa para hacerla mas disponible al momento de necesitarla, por ello sus concentraciones son mas elevadas en la manana, despues del periodo de ayuno nocturno. Por ello miso se encuentra una supresion con la CGO de 75gr, pues si la glucosa ya esta elevada, la GH no tiene por qué seguir en sangre y por ende, debe estar suprimida.
Paciente masculino 42 anos de edad, se presenta a consulta por debilidad general y modificacion en rasgos de la cara. Se encuentra una progresion de modificacion anatomica del maxilar inferior, el cual se encuentra crecido en comparacion con fotos de hace un ano. Se encuentra voz caversona y ronca, refiere ronquidos por la noche que suelen despertarlo con falta de aire, ademas de encontrarse acantosis nigricans en area de nuca y axilas asi como presnecia de crecimientos poliposos en narinas.
Cual es el primer paso en la confirmacion del diagnostico?
Medicion de IGF-1 para edad y sexo.
El paciente se presenta con posible prognatismo o macrognatia, voz cavernosa, apnea del sueno, resistencia a la insulina y crecimientos de tejidos blandos, sintomas muy comunes en la acromegalia, por oq ue el estudio de tamizaje principal es la medicion de IGF-1 para edad y sexo.
Pasos para confirmacion de acromegalia.
- IGF-1 para edad y sexo
- Supresion de GH con 75gr gluc oral (>1ng/ml indica acromegalia)
- Ubicacion con RMN de pituitaria
adicionalmente se requiere campimetria.
Manejo de eleccion en acromegalia.
Cx transesfenoidal
En algunos casos puede no ser curativa pero mejora la repsuesta a farmacos y evita la diseminacion.
En el paciente acromegalico no candidato a cirugia que alternativa se sugiere?
Analogos de somatostatina (ocreotida, lanreotida), agonistas dopaminergicos (cabergolina y bromocriptina) y agonistas del receptor de GH (pegvisomant)
Se sugieren como alternativas al manejo quirurgico.
Verdadero o falso.
El paciente con acromegalia puede tener sintomas parecidos a hiperprolactinemia
Verdadero
La GH y la PRL son similares anatomicamnte asi que puede presentar sintomas parecidos a la hiperPRL por accion agonista de la GH (amenorrea, infertilidad, impotencia, hirsutismo y galactorrea).
En presencia de macroadenoma productor de GH, la prolactina y otrass hormonas pituitarias se ven reducidas o aumentadas?
Reducidas
Puede provocar incluso panhipopituitarismo cuando comprime el tallo pituitario.
Criterios de curacion para acromegalia post tratamiento.
IGF normales para edad y sexo, GH debajo de 1ng si es por inmunoradio ensayo (IRA) o <0.3 si es por inmunoradiometria (IRMA)
IRMA es muyho mas especifica asi que tiene nivel mas bajo.
