Hérnias Flashcards
Hérnias (geral)
As mais comuns no geral: inguinal, indireta e em homem
Proporcionalmente: as inguinais são as que mais encarceram (porque é a que tem em maior quantidade)
Mas dentre as que encarceram são mais femorais
Dentre as femorais é mais comum em mulher idosa, mas entre as mulheres é comum a INGUINAL INDIRETA
Diagnóstico clínico. USG de parede abdominal se caso tiver dúvida
Manobra de landivar: palpar anel inguinal interno e faz manobra de valsava -> se sentir algo é direta, se não é indireta. Outra técnica: sentir a hérnia pelo anel inguinal interno: se sentir na ponta do dedo é indireta, se sentir na polpa é direta
Hérnia de deslizamento: o saco herniário sai pela parede -> o conteúdo é o colon ou bexiga
Hérnia epigástrica: geralmente pequena, mais em homem, fica em qualquer lugar da linha média do apêndice xifoide até o umbigo, conteúdo é gordura pré-peritoneal
Hérnia de Spiegel: entre a linha semilunar de Spiegel e a borda lateral do músculoreto, abaixo da linha arqueada. Difícil de ver o saco herniario dela porque fica intramuscular. Precisa ser visualizada pela TC
*A maior causa de abdome obstrutivo de intestino delgado é por hérnias ou bridas
Hérnias ventrais: todas da parede anterior: incisional, epigástrica, umbilical, inguinal…
Hérnias perineais: relacionados a retocele, cistocele… O maior exemplo desse grupo é a hérnia obturatória: sinal de Howship-Romberg -> dor na face medial da coxa
Hérnia inguinal direta: adquirido (mais em idoso, causa de aumento de pressão intra-abdominal) medial aos vasos epigástricos (se insere no triângulo de Hasselbach -> limites: borda lateral do músculo reto abdominal, pelo ligamento inguinal e pelos vasos epigástricos inferiores. Tem a ver com a fáscia transversalis (parede posterior)
Hérnia inguinal indireta: congênita, lateral aos vasos epigástricos
Hérnia femoral: abaixo do ligamento inguinal, fica num espaço apertado (canal femoral) que é formado pela ligação do osso (trato ileopubico) com o ligamento de Cooper (também chamado de pectíneo)
Hérnia umbilical: persistência do anel umbilical
Hérnia de GarangEout: apêndice na hérnia fEmoral
Hérnia de AmYand: apêndice na hérnia Ynguinal
Hérnia de Littré: divertículo de Meckel dentro da hérnia inguinal
Hérnia Ritcher: hérnia que estrangula mas não obstrui por completo, na borda antimesentérica
Redutível: que entra
Encarcerada: não entra mas não causa muito sinal flogístico -> cirurgia logo!
Estrangulada: não entra e causa muito sinal flogístico porque ela fica isquemiada -> cirurgia mais logo ainda!
Tratamento
Sem tela
Ou
Com tela: hoje se faz muito com, de prolipropileno (inabsorvivel e macroporosa é melhor)
Basicamente 2 tipos:
Onlay ou Sublay
Onlay: a tela fica entre a gordura pré-peritoneal e músculo abdome anterior. CIRURGIA ABERTA
Sublay: tela fica intramuscular, geralmente usada quando a hérnia é maior. CIRURGIA POR VIDEO.
Idosos e hérnias incisionais: vão ter que usar obrigatoriamente tela!
Femoral -> decore MCVAY!!!!!!!
Técnicas abertas:
SEM TELA (todas tem tensão):
-McVay: PRA FEMORAL
-Shouldice: pra inguinal direta e indireta (sutura embricada, uma em cima da outra)
-Bassini: pra inguinal direta e indireta (sutura simples). A que MAIS TEM TENSÃO E CHANCE DE RECIDIVA
*Shouldice e Bassini: cairam em desuso para Lichtenstein
COM TELA (todas não tem tensão)
-Lichtenstein (É A DE PREFERÊNCIA! TENSION FREE): A MAIS USADA, serve pra INGUINAL DIRETA E INDIRETA
-Rives-Stoppa: só pra hérnias muito grandes, pega todos os canais, inguinais, femorais
Técnicas fechadas (por video- entram por trás pela fascia transversalis) NÃO TEM TENSÃO:
TAPP: pré-peritoneal
TEP: extra-peritoneal
Menos dor e menos complicação de ferida do que a aberta. PORÉM, mais chance de recidiva (é o único ponto negativo)
Lembrar!: o que gera risco de recidiva é a fibrodisplasia que pode acontecer com a tela, ou seja, alta tensão não tem a ver com recidiva!
OBSERVAÇÃO:
Apenas nos casos em que ocorreu perfuração intestinal devido a isquemia ou necrose
intestinal, a colocação da tela é contraindicada!
Considerações
A hérnia inguinal indireta sai do funículo espermático, do anel inguinal interno
A hérnia inguinal direta sai da fascia transversalis
Anatomia
Ligamento inguinal = ligamento de poupart. Ligamento inguinal: liga o pubis com a espinha iliaca anterosuperior
Canal inguinal:
Teto ou anterior
o aponeurose do oblíquo externo
Assoalho ou posterior o fascia transversalis
Superior
o tendão conjunto, fibras arqueadas do oblíquo interno
e transverso
Inferior
o ligamento inguinal
*Nele passa o FUNÍCULO ESPERMÁTICO + N. ILEOINGUINAL
Triângulo de Hasselbach
Medialmente: lateral do músculo reto abdominal
Lateralmente: vasos epigástricos
Interiormente: ligamento inguinal
Triângulo de Hesser: é um triangulozinho menor que fica dentro do de ahasselback mais junto reto do abdome
HOMEM
Funículo espermático
o ramo genital do nervo genitofemoral
o artéria testicular
o veias do plexo pampiniforme
o ducto deferente
o músculo cremaster
MULHER
Ligamento redondo
Nervos importantes:
Para hérnia inguinal: iliohipogástrico (mais em cima), ilioinguinal (mais embaixo- quando ele é atingido não tem o reflexo cremasterico) e ramo genital do nervo genitofemoral
Para hérnia femoral: ramo femoral do nervo genitofemoral
Triângulo da morte: onde fica os vasos femorais (NAVE), medialmente aos vasos espermaticos
*O que separa a área femoral do triângulo da morte são os vasos deferentes
Triângulo da dor: ao lado dos vasos espermático(lateralmente)
*Rever a figura: doom, pain
A hérnia femoral tem a ver com ligamento de Cooper
Orifício pectíneo de Fruchard:
Abarca a margem superior do púbis (no ligamento pectíneo), a margem lateral do músculo reto, o músculo psoas e o arco transversal. O ligamento inguinal divide o orifício em duas regiões: suprainguinal, na qual emergem as estruturas do canal inguinal, sendo o sítio das hérnias diretas e indiretas; e infrainguinal, por onde passam o canal femoral e a hérnia femoral. A importância de conhecer esta divisão de Fruchaud está na possibilidade de tratamento simultâneo de três tipos de hérnia diferentes, a partir, por exemplo, da instalação de uma tela sintética sobre a fáscia transversal (região mais profunda da parede abdominal) em toda extensão do orifício.
LIGAMENTO INGUINAL = LIGAMENTO DE POUPART
LIGAMENTO COOPER = LIGAMENTO PECTÍNEO
Complicações
A mais comum: seroma
Hemorragias, obstruções, orquite…
Por via laparoscópica é melhor em vários aspectos, menos por maior incidência de recidiva/recorrência
