Hemorragia Digestiva Flashcards
Hemorragia digestiva geral e HDA
Uma vez que sangra: tem risco de sangrar novamente (50%) de chance
HDA tem mais incidência E mais mortalidade que HDB.
Dentre a HDA: a mais indicidente é a não varicosa (86%) do que a varicosa (14%)
Mais em homens, > 60 anos
Alta: melena (sangue preto, digerido com fezes, odor fétido) e hematemese
Baixo: enterorragia (sangue vivo sem fezes) e hematoquezia (rajadas de sangue vivo nas fezes- geralmente associado a sangramento anorretal)
NÃO USAR ACIDO TRANEXAMICO: não tem evidência!
Ligamento de Treitz: divide o duodeno e início do jejuno -> é o que divide HDA e HDB
HDA: pode ser varicosa (história/ quadro clínico de hepatopatia) ou não varicosa
*Na HDA nem sempre vai ter sangue no toque retal (Nas hemorragias digestivas, alta ou baixa, o toque retal é obrigatório!)
A não varicosa é mais comum -> história de úlcera duodenal (mais comum, região posterior do duodeno) ou úlcera gástrica (mais na pequena curvatura proximal). Quem tem H. Pylori aumwnta o risco da úlcera sangrar. Quem tem úlcera tem chance de 20% de sangrar pelo menos 1 vez na vida
A varicosa -> hepatopata -> varizes de esôfago sangram muito (origem das artérias gastroduodenais) ou fundo gástrico (são afetadas pela hipertensão portal)
• aranhas vasculares
• eritema palmar
• circulação colateral na parede abdominal
• ginecomastia
• atrofia testicular
• contratura de Dupuytren
Exame principal: EDA -> vai servir depois pra tratamento também
*Classificação de Forest
Tratamento da úlcera péptica:
administração intravenosa de inibidor de bomba de prótons (IBP) como por exemplo o Omeprazol (80 mg EV em bolus. e
manter 40 a 80mg 12/12h intravenoso - não reduz mortalidade, mas reduz risco de ressangramento, hospitalização, etc).
E como já dito anteriormente solicitamos a realização de uma endoscopia digestiva alta (EDA) para poder direcionar o tratamento. Se não funcionar conter com EDA ( a minoria), então fazer angioembolizacao
Tratamento da varicosa:
PRIMEIRA COISA: Estabilizar o paciente -> MOVE
Usar análogos da somatostatina: terlipressina 2 a 4mg IV em bolus) -> mais barto e efeito mais rápido e tem efeito na sobrevivência, somtostatina pura ou ocreotide (objetivo de vasoconstrição -> são drogas vasoativas que tem que manter 2 a 5 dias). NÃO é recomendado em pacientes com insuficiência coronária, insuficiência vascular periférica e hipertensão arterial não controlada.
ATB -> toda descompensação do cirrótico tem que pensar em infecção (norfloxacino 400mg 12/12h) ou cef 1g IV 12/12h
EDA -> imediatamente se instável (no máximo 3 horas), se estável tem até 12h-24h pra fazer-> se indisponível fazer arteriografia
Beta-bloqueador? Só depois de 48h
Se não funcionar com EDA, tenta mais uma vez, se não funcionar arteriografia (refratário), se não funcionar cirurgia
Cirurgias:
TIPS (shunt transjugular intra-hepático): shunt que desufoca o fluxo da veia porta para veia cava (joga o sangue pra veia sistêmica) - derivação portossistêmica
DAPE: desconecta vascularização azigos (no esôfago e estômago) -> só serve para esquitossomose
Warren: desufoca a veia porta pegando a veia esplenica desconectando ela com a veia porta e conectando com a veia renal (desvio de fluxo). Lembrar que a veia porta é formada pela veia esplenica e mesentérica superior.
É em último caso essas cirurgias, caso houver falha nas EDA nas 2 tentativas (refratário ) ou casos instáveis
Outra opção:
Balão de Sengstaken-Blackmore
Uma opção se não tiver EDA e for sangramento maciço. Não é terapia denifitiva, é só uma ponte. Faz pressão no esôfago, tem até 24h pra deixar ele, se não pode fazer necrose de parede
Profilaxia:
Primária: quem não sangrou: ou ligadura ou propanolol
Secundária: quem já sangrou e pro resto da vida: ligadura + propanolol
*Dessas hemorragias, tem chance de <1% da causa ser CA
Classificação de Forest e Johnson
Forest:
1A: sangramento em jato (pulsátil) - 90% - EDA sim! (Terapia combinada)
1B: sangramento babando (em porejamento ou lençol) - 20 a 25% - EDA sim! (Terapia combinada)
2A: coto vascular visível com sangramento ativo - 43 a 50% - EDA sim! (Terapia combinada)
2B: coágulo vermelho aderido - 20 a 30% - EDA quase sempre (terapia combinada)
2C: coágulo com fundo de hemantina (coágulo branco) - <10% - NÃO precisa de EDA
3: base limpa - < 5% - NÃO precisa de EDA
*Eu falo que a virada de chave é do IIa pro IIb: porque é no IIb que o sangramento ATIVO para e coagula
*Melhor 2 métodos: injeção com adrenalina (escleroterapia)+ ligadura com hemoclip (terapia mecânica) ou coagulação (“heat probe”- cauterização -> terapia térmica)
Combinando pelo 2 desses: escleroterapia, clips (terapia mecânica) ou cauterização (terapia térmica) -> feitos pela EDA
Lembrar que EDA + IBP ( o tratamento clínico tem que complementar)
Tto clínico + endoscópico combinado > ligadura > escleroterapia
Johnson (“a cruz”):
Ver depois, e conduta
Hemorragia digestiva baixa
A maior parte pega cólon e reto
A maioria tem sangramento autolimitado
Hematoquezia, enterorragia ou melena podem aparecer aqui. Apesar de melena ser mais de HDA, mas pode aparecer em HDB quando o trânsito intestinal é rápido
Causas:
Em criança: divertículo de Meckel
Em adultos (> 50 anos): doença diverticular (mais ao lado esquerdo), sangra mais em idoso (hipotônico) e quando o divertículo acomete mais o lado direito
Outras causas:
ANGIODISPLASIA
•Hematoquezia indolor
• 20 a 30% das HDB
o crônicos / agudos
o sangramento acima 70 anos - maioria
o Pct com DRC
o acometimento maior:
• ceco
• cólon ascendente
CA (10 a 20%)
Sangra mais em lado esquerdo
DII
RCU sangra mais que DC
Fissura anal -> doi e sangra pouco (hematoquezia). Tríade: plicoma sentinela + fissura + hipertonia do anus. Diferente hemorroida que geralmente indolor e sangra muito
Colite Isquêmica: mais em idosos, em áreas de fraqueza do cólon (Griffith e Suddeck)
Carcinoma: sinal da maçã mordida no enema baritado
Fazer exame proctológico, mesmo sendo HDA ou HDB
Exame bom: colonoscopia -> vasoconstritor, eletrocoagulação, polipectomia. Fazer só se tiver ausente sangramento maciço
Sangramento maciço -> EDA
Arteriografia outra opção a colonoscopia: sangramentos de até 0,5ml/min
Cintilografia em último caso:
sangramentos até 1ml/min
Se não conseguir tratar na COLONO/EDA, tentar embolização. Em último caso cirurgia -> COLECTOMIA TOTAL
SÓ considerar hemorragia de CAUSA INDETERMINADA quando 2 eda ou 2 colono não mostrarem HDA nem HDB
Hemobilia:
A tríade clássica de hemobilia - cólica biliar, icterícia obstrutiva e sangramento gastrointestinal oculto ou agudo - é raramente encontrada. A angiografia hepática é o procedimento diagnóstico de escolha para o diagnóstico.
Hemossucus pancreatus
Sangue no ducto pancreático (Wirsung) - fazer arteriografia também.
Quando indicar transfusão?
Hb < 7
