Abdome Agudo Flashcards
Generalidades
A maioria vai sentir dor abdominal, mas não é o único sinal ou obrigatório, pode ser distensão abdominal, etc
Abdome inflamatório: MUITA DOR, febre
Abdome obstrutivo: náuseas e vômitos (alta) e parada de eliminar gases e fezes (baixa), menos dor (em cólica). FAZER TOQUE RETAL!!!!
Abdome perfurativo: MUITO MAIS DOR SÚBITA, abdome em tábua, RHA diminuido ou ausente
Abdome vascular: ELE É O DIFERENTE: dor desproporcional do que sente e não tem tensão, aterosclerose
Olhar causas ginecológicas (mais em idade fértil), urinárias, …. Respiratórias ( diagnóstico diferencjal)
o sinal de Carnett: perda de sensibilidade abdominal quando os músculos da parede abdominal contraem. Fonte intra-abdominal de dor abdominal
o sinal de Fothergill: massa da parede abdomina que não cruza a linha média e é palpável quando reto é contraído. Hematoma do músculo reto
sinal de Danforth: dor no ombro na inspiração.Hemoperitônio
Exames no geral
Obstrutivo: raio X
Perfurativo: raio X
Vascular: angio Tc
Hemorrágica: usg
Grávida e criança: usg
Causas biliares e ginecológicas: usg
Idoso e obeso: tc
TTO: cirúrgico -> laparatomia (geralmente)-> porque é emergência (instável)
Abdome agudo hemorrágico
DOR SÚBITA E CHOQUE HIPOVOLÊMICO
MAIS EM MULHER -> PRENHEZ ECTÓPICA
SE ATENTAR PARA OS SINAIS:
Irritaca peritoneal com sangue não doi, e irritação acontece depois de uma certa evolução do abdome agudo
Sinais característicos: pancreatite aguda necrotizante (retroperitoneal): cullen, gray-turner, fox. Rotura de baço: sinal de kehr
ATENDIMENTO INICIAL
2 acessos venosos periféricos de grosso calibre
Ringer lactato 39 °C - 1 L
o coleta de exames e prova cruzada
o exames: hemograma, bioquímica, toxicológico, teste de gravidez, gasometria arterial o medidas auxiliares - sonda gástrica e vesical
• reserva de sangue
instabilidade hemodinâmica
ultrassonografia (líquido livre)- FAST (é o melhor)
ultrassonografia vaginal - pra mulher (maior causa de abdome hemorrágico é ginecológico)
o prenhez ectópica rota (tto: anexectomia)
o cisto ovariano hemorrágico roto)
o miomas rotos
o aneurisma de aorta roto (mais em parede posterior (massa pulsátil): retroperitonio-> 80%; tto: endovascular -> se abaixo das artérias renais; aberta: se rompeu peritônio
o ruptura de artérias viscerais
o adenomas hepáticos rotos (muito comum em mulheres que usam ACO ou esteroides, ele é um tumor benigno, hipervascularizando (arterial), tto cirurgico > 5cm
lavado peritoneal diagnóstico (caso não tenha o FAST)
punção de fundo de saco (sangue não coagulado -> positivo)
estável hemodinamicamente: tomografia
Abdome agudo perfurativo
DOR SÚBITA E INTENSA
Causas:
-Úlcera péptica (maior causa) - mais da úlcera gástrica (pré-pilórica) e depois úlcera duodenal (bulbo)
-Abdome agudo inflamatório (pode evoluir pra perfuração)
-DII
Peritonite difusa: abdome em tábua. É muito difícil atingir uma área específica quando perfura
Peritonite bloqueada: é a minoria, geralmente acontece depois de abdome inflamatório (bem localizado)
Sinal de jobert: timpanismo (de vez macicez) na área do fígado
Sinal de Rigler: visualização de parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na cavidade peritonial (pneumoperitônio) e no interior da alça, usualmente dilatada.
-Obs.: Diferente de Tríade de Rigler: O íleo biliar é uma complicação rara, porém grave, da colelitíase, acometendo principalmente idosos e apresentando-se com um quadro inespecífico de obstrução abdominal. A tríade de Rigler, quadro radiológico clássico de íleo biliar, e é constituída por (1) sinais de obstrução intestinal, (2) cálculos biliares ectópicos (usualmente em válvula ileocecal) e (3) aerobilia ou pneumobiliar, sendo necessário a visualização de apenas dois de seus três componentes ao raio-x ou à TC para se fechar o quadro patognomônico dessa patologia.
EXAME: Raio X de abdome deitado e em pé. TC PADRÃO OURO
TTO: laparotomia exploradora
Abdome agudo vascular (isquêmico)
DOR SÚBITA E INTENSA -> a diferença pra o do perfurativo é que a dor desproporcional e NÃO GERA TENSÃO (sintoma forte mas exame físico inocente)
Principal causa: embolia arterial mesentérica (infarto mesentério -> lembrar do IAM -> dá pra fazer várias analogias: IM tem dor pós-prandial (assim como IAM tem dor pós-esforço físico), IM tem dor de isquemia mesmo e dor que é progressiva e persistente
Muito associado a vários problemas no coração: arritmias, IC
Aguda: dor abdominal que não dá pra localizar, desproporcional
Crônica: dor pós-prandial -> emagrecimento
Sofrimento de alça: aumenta lactato, amilase e acidose metabólica
EXAME: ANGIO TC ou ARTERIOGRAFIA (o bom dessa última é que dá para diagnosticar e tratar)
TTO: laparotomia -> embolectomia em alguns casos
Abdome agudo obstrutivo
Causa mais comum:
Intestino delgado: bridas
Intestino grosso: neoplasia e volvo
Outros: ileobiliar (cálculo que passa da vesícula pra o intestino delgado), íleo paralítico…
DOR NÃO É O PRINCIPAL SINAL, e sim DISTENSÃO, NÁUSEAS E VÔMITOS
OBRIGATÓRIO: toque retal
Em crianças pode ter a causa a intuscepcao -> no toque: “geleia de framboesa” -> sinal do alvo na TC
EXAME: Raio X de abdome deitado e em pé (sinal de empilhamento de moedas - intestino delgado). TC PADRÃO OURO.
Intestino delgado tem calibre menor do que o grosso
Sinal do grão de café: volvo
TTO:
-Sem complicações: clínico-> sonda nasogástrica para descomprimir e fazer drenagem de fluidos e gás
-Com complicações (peritonite difusa, perfuração, sofrimento de alça, neoplasias): cirúrgico -> laparotomia exploratória
Tto do volvo é desenrolar por meio da colonoscopia (descompressão), se não der certo fazer Hartmann
Obs.: Síndrome de Olgivie: obstrução (pseudo) do cólon sem causa mecânica, é obstrução funcional -> tto: neostigmina
Abdome agudo inflamatório- Apendicite aguda
Dor em cólica migratória: primeiro atinge peritônio visceral (dor inespecífica) -região epigastrica, periumbilical. Depois que atinge peritônio parietal (dor específica-somática) - FID
Sintomas:
-Dor em FID não aparece no começo, é mais em local inespecífico
-Febre baixa
-Hiporexia: PRINCIPAL SINAL
-Náuseas e vômitos
Sinais no exame físico
Os de sempre
Mas tem uns que talvez eu esqueça:
-Lenard: temperatura axilar e retal com diferença de 1 grau
-Dunphy: dor referida em FID quando o paciente tosse ou percussão abdominal
-Aaron: dor ou desconforto referida em epigástrio ou precórdio quando aperta FID
-Summer: hiperestesia no FID
-Punho-percussão; no calcâneo e doi na FID
-Obturador: geralmente doi quando o apêndice é pélvico
-Psoas: geralmente doi quando o apêndice é retrocecal
*Pode ser que seja apendicite e nem tenha irritação peritoneal!!!
Diagnóstico clínico (lembrar que 1/3 tem a história típica): Para os jovens
*Mas tem um pacote de exames a serem pedidos: hemograma, PCR, BETAHCG e USG TVG(mulher) e EAS
As vezes no idoso precisa de exame complementar para confirmar diagnóstico -> usg ( preferência pra criança e grávida) ou tc (mais acurácia, pedir nos casos se continuar a dúvida no usg em crianças e gestantes)
Achados:
Borramento da gordura
Aumento do diâmetro do apêndice (> 6mm)
Obs.: Pra mulher em idade fértil é melhor pedir o transvaginal (diagnóstico diferencial)
Critérios de Alvarado:
Lembrar dos 2 que valem 2 pontos: defesa no quadrante inferior direito e leucocitose.
<= 3: baixo risco
4 a 6: fazer TC
>= 7 pontos: alto risco -> TEM APENDICITE!
Fases:
- I: Edematosa: distensão e edema em apêndice
- II: Flegmosa: inflamação de estruturas adjacentes
- III: Supurativa: pus, abcesso
- IV: Gangrenosa: necrose com perfuração (plastrão) e peritonite generalizada
I e II: é não complicada
III e IV: complicada
Tratamento da não complicada: apendicectomia laparoscópica, se não tiver laparoscopia ou paciente instável: apendicectomia por laparotomia
Tratamento da complicada:
-Se estável: drenagem percutânea e depois faz apendicectomia com 6 a 8 semanas
-Se instável: laparatomia exploradora
No geral:
-ATB pra diminuir risco de sepsemia
-Cirurgia pra diminuir risco de perfuração
Abdome agudo inflamatório- colescistite
Cólica biliar <6h de dor
Colescistite aguda > 6h
CRITÉRIOS DE TOKYO PARA COLECISTITE AGUDA
• sinais locais de inflamação: sinal de Murphy, (2) massa/dor/sensibilidade no quadrante superior direito
• sinais sistêmicos de inflamação: (1) Febre, (2) PCR elevada, (3) contagem elevada de leucócitos
• achados de imagem
O suspeita: A + B
O definido: A + B + C
Principal exame: USG!!! Diferente da apendicite que é a TC. Se não conseguir com USG, segunda tentativa com colangioressonância
SINAIS: borramento de gordura, espessamento, edema -> sinais agudos. Na crônica você tem impactação de cálculo mas sem esses sinais
Tratamento: cirúrgico-> colecistectomia
Colescistotomia (drenagem): pra aqueles casos graves, paciente com risco cirúrgico, ou totalmente instável por causa de choque séptico
Tríade de Charcot
o icterícia
o dor abdominal
o febre
Pêntade de Reynolds (-> quando já tem choque séptico):
o Tríade de Charcot
o hipotensão
o alteração consciência
Colangite = quando infecciona
Colangite simples: atb e depois CPRE
Colangite tóxica (pêntade de Reynolds): CPRE logo
*CPRE é pra tratar a causa: que geralmente é coledocolitíase
Abdome agudo inflamatório- diverticulite
Dor abdominal em FIE, localizada, difícil gerar peritonite difusa
• diverticulose: presença de divertículos
• doença diverticular: divertículos com sintomas
associados
• diverticulite: processo inflamatório
Diagnóstico:
QC e laboratorial (leucocitose e aumento de PCR)
Exame de imagem: sinais de obstrução-> raiox de abdome em 3 posições. TC é PADRÃO-OURO!
Colonoscopia não pode na aguda porque pode perfurar
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY (complicada)
• l: abscesso pericólico (microabscesso)
• II: abscesso à distância localizado (retroperitoneal e pélvico)
• III: peritonite difusa purulenta
• IV: peritonite difusa fecal
• Hinchey I - › antibiótico oral ou EV (a depender se grande -> drenar -> > 4cm)
• Hinchey II -> drenagem do abscesso + antibiótico EV
• Hinchey III -› cirurgia
• Hinchey IV -› cirurgia
Obs.: I e II: depois vai ter que fazer cirurgia eletiva
Obs.: III e IV: a cirurgia é de urgência-> operação de Hartmann: sigmoidectomia, sepulta o coto e faz colostomia terminal
Complicação mais importante: FÍSTULA -> a mais comum: COLOVESICAL
-Pode ter: pneumatúria, fecalúria, ITU de repetição
Obs.: tratamento pra não complicada: é ATB + colonoscopia em 4 a 6 semanas (quando sair do processo agudo).
Obs.: ATB que cubra gram - e anaeróbicos (amplo espectro)
Obs.: CIRURGIA PROFILÁTICA: deve ser oferecida a pacientes com diverticulite recorrente que desenvolvem sintomas que podem ser atribuídos de forma convincente à doença e àqueles com maior risco de desenvolver complicações ou morrer de ataques recorrentes.
Obs.: Paciente mais jovens tem mais risco de recidiva, mas é menos complicada. Idade não indica cirurgia! Tem que olhar o contexto!
Obs.: Aqueles pacientes que falham ao tratamento clínico, apresentando deterioração do quadro com três dias de terapia, devem ser encaminhados prontamente à cirurgia.
Abdome agudo inflamatório- pancreatite aguda
Aguda: sem alteração prévia
Pode ter dor epigástrica e vômitos
Repercussões: locais e sistêmicos
Causas: litíase biliar (principal)
Outras: alcoólica, hipertrigliceridemia (>1000) (amilase pode estar normal), neoplasia
Litíase biliar: microcálculo que migra pela via biliar principal e impacta na papila -> inflama -> gatilho pra acionar enzimas pancreáticas adoidado que vai digerir o pâncreas
Fase aguda: 1 semana -> repercussão sistêmica (muita inflamação-> pode dar sepse)
Fase crônica: > 1 semana -> repercussão local
DIAGNÓSTICO - ≥ 2 CRITÉRIOS
- Dor abdominal consistente com pancreatite aguda (epigátrica ou em faixa)
- Amilase e/ou lipase ≥ 3 vezes o limite máximo normal
- Achados característicos de imagem (se não fechar com os dois de cima)
Obs.: TC na hora é pra diagnóstico (caso não feche com os 2 critérios acima). TC depois de uma semana é pra prognóstico/estadiamento
Obs.: TC pra diagnóstico, USG pra ver etiologia
Cai na prova critérios de Ranson pra ver gravidade (ver depois)
AMILASE E LIPASE NÃO SERVEM PRA PROGNÓSTICO. Obs.: lipase é MAIS SENSÍVEL E ESPECÍFICA, demora mais tempo elevada
Tratamento:
LEVE ( a maioria, não tem complicações)
Jejum
Hidratação
IBP
Antiemético
Analgesia
GRAVE -UTI
UTI
Jejum - SNG, se precisar ficar > 5 dias, passar SNE
Reposição volêmica
Controle eletrolítico
Analgesia
Suporte nutricional
Bloq. bomba de H+
Profilaxia TVP?? - desnecessária ( o risco hemorrágico é maior)
A depender da causa:
-Litíase biliar: colecistectomia. Se tiver colangite CPRE. Obs.: essa cirurgia é pra caso leve e depois da resolução da parte aguda
Complicações:
-Coleção peripancreatica: pode involuir, infectar ou virar pseudocisto -> por isso a conduta é observar pra ver o que ele vira
-Pseudocisto: depois de 4 semanas
Se infectar, pseudocisto: atb, drenar…
Colangite x Pancreatite
Colangite aguda
Critérios de Tokyo - 2018:
A: inflamação sistêmica.
B: colestase.
C: imagem.
Pancreatite aguda (2 de 3 critérios):
Dor em andar superior do abdome.
Amilase/lipase > 3x limite superior
de normalidade.
Imagem sugestiva.
Colangite aguda - tratamento: o Suporte clínico + ATB +
drenagem de via biliar.
Pancreatite aguda - tratamento:
Hidratação, jejum, analgesia.
A CPRE não é necessária!!
Somente se colangite aguda associada…
ATB somente se necrose/coleção pancreática infectada!
