Cirurgia Do Trauma Flashcards
Politraumatizado
Na ordem atendimento:
Excede a capacidade: atender quem tem mais chance de viver
Não excede a capacidade: atender quem é mais grave
TRIAGEM START
Verde: Estável, deambula, pode aguardar
Amarelo: Potencialmente grave sem risco em 2 horas
Vermelho: Grave, risco em 2 horas (30-2/pode Fazer)
Preto: Óbito -> aqui é o quase morrendo, parada cardiorrespiratória, inconsciente …, NÃO pode reanimar na área quente -> tem que ir pro hospital
Avaliação primária
ABCDE e MOVE
X Hemorragia exsanguinante (controle de sangramento externo e visível grave e no extra-hospitalar) ->compressão, empacotamento (encher de compressa e aperta) e se não tiver jeito -> torniquete o mais próximo da extremidade afetada mas até 1 hora
A Controle das vias aéreas e coluna cervical -> obstrução ou instabilidade? Iot logo. As vezes precisa aspirar antes: exemplo quando muito sangue
B Respiração e ventilação -> todo politraumatizado merece O2 suplementar: COM MÁSCARA NÃO REINALANTE (Venturi) 10 a 12 L/min ou PERMANECER NA IOT
C Circulação com controle de hemorragia
reanimação - choque hipovolêmico
Ringer lactato 39°C - 1 L veias periféricas
coleta de exames - reserva de sangue (se for grau 3: > 30 % de sangue perdido -> transfusão, fazer tipagem; se for 4: > 40% de sangue perdido, nível de consciência cai bastante-> transfusão maciça, não precisa ver tipagem (hemácias: plasma -> 2:1; plaquetas ver indicação)
reposição sanguínea - depende do grau de choque
reposição de plasma e plaquetas
ácido tranexâmico - 1 grama(primeiras 3 horas de trauma e depois mais 1g nas próximas 8h) -> pq o trauma gera fibrinólise
D Exame neurológico sumário -> impedir lesão secundária ( deixar a pressão de perfusão maior que a pic) -> PUPILAS (nao reagentes ou anisorica-> herniacao? e GLASGOW
CLASSIFICAR O TCE
leve (Glasgow 13 - 15) -> observar
moderado (Glasgow 9 - 12) -> TC e observar
grave (Glasgow 3 - 8) -> TC, via aérea definitiva, suporte de controle de PIC, osmolaridade (manitol), PAM < 70,
E Exposição com controle de hipotermia -> evitar coagulopatia
exames -> no trauma é feito Raio X de TÓRAX e PELVE (instável ou estável)
Condições para avaliar na avaliação primária ( ameaça a vida):
• Obstrução de via aérea.
• Preumotórax hipertensivo.
• Preumotórax aberto.
• Hemotórax maciço.
• Tamponamento cardíaco.
Avaliação secundária (passa pra cá quando o paciente tiver estável ou tendendo a estabilização)
S: Sintomas
A Alergia
M Medicamentos
Passado médico, gravidez
Líquidos e sólidos ingeridos
A: Ambiente do trauma
*Analgesia: opiodes intravenosos só podem ser tomados quando já estiver na avaliação secundária
Condições para avaliar na avaliação secundária (potencial ameaça a vida):
• Pneumotórax simples.
• Hemotórax.
• Tórax instável.
• Contusão pulmonar.
• Trauma cardíaco contuso.
• Rotura traumática de aorta.
• Rotura traumática de diafragma.
• Rotura traumátiça de esôfago.
Encaminhamento ao tratamento definitivo
Técnicas:
Pneumotórax hipertensivo
Punção descompressiva no 2°( em crianças) ou 5° espaço (em adultos) ou transformar em pneumotórax aberto
Pneumotórax aberto:
Curativo de 3 pontas
Hemotórax maciço: Drenagem pleural e avaliação cirúrgica precoce.
(Drenagem de pleura é no 5 EIC entre a linha axilar anterior ou média). Se drenar > 1.500ml ou > 200 ml em 2 a 4 horas: encaminhar para toracotomia
*Toracocentese: ou 2 EIC na LHC ou 9 EIC atrás
Tamponamento cardíaco: Pericardiocentese (lembrar que é só pra alívio , não tratamento definitivo) e avaliação cirúrgica precoce (a toracotomia é o que de fato vai resolver, procurar o lugar que sangue e fazer anastomose). Tríade de Beck: bulhas hipofoneticas, hipotensão e estase jugular ( diferente de pneumo ou hemotorax que tem murmúrio reduzido ou abolido, o derrame pericárdico tem múrmurio presente e normal, mas bulhas abafadas)
O choque mais comum no trauma em crianças e adultos é o hipovolêmico. E dentro do distributivo o mais comum é o neurogênico: trauma de medula -> perda tônus simpático -> vasodilatação-> hipotensão e bradicardia -> pode ser que você precise usar noradrenalina (vasoconstritor), mas cuidado se tiver hipovolemia junto não usar
Tipos de choque:
I: <15%: tudo normal: cristaloide
II: 15 a 30%: pressão de pulso diminui (diastólica aumenta -> sinal de perda de sangue)
III: > 30%: PA começa cair -> transfusão (fazer tipagem e prova cruzada)
IV: >40%: Inconsciência, DU cai, FR alta -> transfusão maciça-> 1:1:1 (antigo) ou 2:1:1 (recente) (O- pra mulher idade fértil e O+ pra homem)
Trauma de abdome
Muito provável que vai sangrar
A maioria é sangramento é contuso/fechado: mais em baço, depois fígado, depois intestino delgador
A minoria é penetrante
Classificação:
1.Região central
2. Flancos
3. Pelve: local de sangramento difícil de conter -> plexo venoso -> trauma raquimedular
Exames:
Fast e lavado -> instável
*O lavado: supraumbilical (p/ gestantes e em trauma pélvico) e infraumbilical (o resto)
CRITÉRIOS E POSITIVIDADE NO LPD
Conteúdo GI - sangue não coagulável
Bactérias pelo Gram
100.000 hemácias/mL3
500 leucócitos/mL3 (p/ peritonite)
Amilase > 175 mg/dL
Raio X e Tc com contraste-> estável ( TC melhor)
Trauma pélvico: uterocistografia -> se o contraste prosseguir pra cima é intraperitoneal -> tem que explorar e rafia; se o contraste não prosseguir e ficar restrito a pelve é extraperitoneal -> sondar e observar
Estável: os vasos estão tamponados, difícil continuar sangrando
TC com CONTRASTE IODADO: ver as 3 fases (leva 10 minutos)
Primeiro enchimento: alterial (aorta destacada)
Segundo: esvaziar: venoso (porta destacada e aorta apagada)
Terceiro: esvaziamento pélvico: passa pela uretra
TC vê lesão de víscera parenquimatosa -> sangue tem densidade parecida por isso uso do contraste pra separar
TC é específica, diferente do FAST e LP que é sensível. Porém a TC é so pra estável e não vê direito perto do diafragma e intestino delgado
Trauma abdominal + LP positivo = laparatomia exploradora
TRATAMENTO
Penetrante
Arma de fogo = laparotomia
Arma branca = se instável: laparotomia; se estável: pode fazer exploração digital (se passou aponeurose -> laparatomia) ou laparoscopia. Obs.: se for na parede posterior TC de TRIPLO CONTRASTE (oral: ver duodeno; retal e venoso)
Contuso
Instável ou irritação peritoneal = se a única causa de choque é abdome -> laparatomia. Se tem suspeita de outro lugar: fast ou lp (positivo: lapa; negativo: reavaliar)
Estável = TC
*Instável: muito provável de ter acometido víscera oca
PEGADINHA:
trauma contuso que era instável faz fast e vê quem trm sangue; repõe líquido e fica estável-> CONDUTA? NÃO OPERE! FAÇA TC!
TC sem lesão de viscera parenquimatosa? Então é sangramento de viscera oca! OPERAR MESMO ESTÁVEL
Classificação de trauma de baço e fígado -> olhar depois. Nos estáveis de I-V (até o III de certeza)
da pra tratar clinicamente. Obs.: Se depois da TC ver que ta sangrando (blush arterial)-> arteriografia. Laparatomia só se instabilidade e/ou sinais de peritonite
Outras classificações: trauma de duodeno, hematomas de retroperitonio -> está em “lives”, trauma renal (até o IV dá pra tratar clinicamente)
Lesão de colon:
Instável ou peritonite: colostomia. Se não: anastomose primária
Lesão de reto:
Colostomia
Lesão pâncreas
• Lesões de pâncreas no trauma RARAMENTE são ISOLADAS -associado duodeno, baço…
• ÓRGÃO
RETROPERITONEAL -> DIFÍCIL apresentar peritonite
Hemobilia e tá estável? -> arteriografia
Blush arterial na TC? -> arteriografia
NO GERAL: o que indica se vai fazer cirurgia ou não é a HEMODINAMICA
-Instabilidade hemodinâmica (principal)
-Peritonite
-Lesão de viscera oca
-Evisceração
Síndrome compartimental:
pressão intrabdominal > 20 + disfunção orgânica.
Tratamento: tratar causa, ou laparatomia exploradora -> paciente instável, enquanto isso pode botar uma bolsa de bogotá /peritoneostomia pra alivar o edema e pressão
Trauma torácico
Tem que lembrar: lesão de árvore traqueobrônquica é CATASTRÓFICO. Sai MUITO ar. Sinais: pneumomediastino, pneumotórax, enfisema subcutâneo, hemoptise, insuficiência respiratória. Precisa intubar com broncoscopia + precisar drenar 2 vezes (ausência/ parcial expansão de pulmão após a primeira drenagem). Depois toracotomia pra fechar onde tá vazando.
-Diagnóstico: broncoscopia
-Tratamento definitivo: toracotomia
Obs.: broncoscopia se ESTÁVEL
E-fast é o fast só que do tórax
Hemotorax maciço
Reposição volêmica + descompressão com drenagem pleural + e se indicação de toracotomia, depois
INDICAÇÃO DE TORACOTOMIA
o drenagem imediata > 1500 mL ou > 200 mL/h nas 2 a 4 horas após a drenagem
Pneumotórax hipertensivo
Toracocentese e depois drenagem selo d’água
Pneumotórax aberto
Curativo de 3 pontas e depois toracotomia
Pneumotórax simples
Avaliação secundária, precisa drenar
Tamponamento cardíaco (LEMBRAR: TRÍADE DE BECK, PULSO PARADOXAL E SINAL DE KUSSMAUL) -> derrame pericárdico: mais em trauma penetrante, arma branca, atinge mais VD, 40% vai ter tríade de beck. Pericardiocentese: pra alívio, entra pelo apêndice xifoide em direção ao coração, cuidado com arritmias, PULSO PARADOXAL -> PA CAI 10 mmHg ou mais na inspiração e SINAL DE KUSSMAUL -> aumento do pulso venoso jugular quando inspira profundo (falta complacência no VD)
Ruptura traumática de aorta
- Alargamento de mediastino (ruptura tamponada -> sangramento parcial, menor)
- Derrame extrapleural apical
- AngioTc e tto endovascular se estável
ÁREA ZIEDLER: REGIÃO COMUM DE TRAUMA PENETRANTE. Limites: 2 EIC, 6 EIC, linha paraesternal direita e linha axilar anterior
Paciente instável com trauma penetrante nessa área = toracotomia de urgência
Paciente estável = usg janela pericárdica
Não precisa fixar costela
TCE
Manter PIC adequada, não deixar subir muito
Objetivo: evitar lesão secundária
PPF = PAM - PIC
(PPF < 70 -> é ruim)
(PIC < 10 é o normal)
Manter um PAM boa, porque é o que vai impulsionar o sangue pro cérebro
O foco é o ABC da avaliação primária com o cirurgia geral, depois resolve com o neurocirurgião
Océrebropodefazerummecanismo de compensação: aumentar q pressão-> causar uma hipertensão craniana pra vencer a PIC -> mecanismo compensatório-> não fazer AHO por causa disso, a não ser que esteja >220x 120
Por isso que em caso de choque por TCE, não pode fazer hipotensão permissiva
TCE leve: 13 a 15
A maioria -80%
Observação, a não ser que…
Observação hospitalar versus domiciliar o considerações: não tem Tomo, TCE penetrante, perda de consciência, cefaleia, intoxicação por álcool ou drogas, fratura de crânio, rinorreia ou otorreia, idosos, uso de anticoagulantes o
antiagregantes plaquetários, falta de acompanhante confiável, impossibilidade de retorno
CONDICÕES DE TE LEVE COM NECESSIDADE DE TOMOGRAFIA:
1. ECG < 15, 2 horas após o trauma
2. suspeita de fratura aberta ou fechada
3. sinal de fratura da base do crânio
4. mais de 2 episódios de vômito
5. idade > 65 anos
6. uso de anticoagulante
7. perda da consciência (> 5 minutos)
8. amnésia antes do impacto (> 5 minutos)
9. mecanismo de trauma de alto impacto
TCE moderado: 9 a 12
10%
TC e neurocirurgião obrigatório
TCE grave: 3 a 8
10%
A maioria nem chega no hospital, morre antes
L
Tc e Neurocirurgiao obrigatório
9% vai precisar de craniectomia
Checar se ta sangrando em algum outro lugar
TC É SEM CONTRASTE
Inclinar a maca 30 graus pra melhorar edema cerebral-> se não tiver nenhum déficit
Fratura de base de crânio
-Base de crânio: divide face de crânio
-Alta suspeita clínica porque não tem muita repercussão neurológica
-Sonda nasogástrica NÃO pode usar
-TTO conservador: geralmente
HEMATOMAS:
Focais: faz efeito de massa grande
Difusos: CONCUSSÃO CEREBRAL: mais leve, pode não ter deficit focal e não deixar muitas sequelas, retoma consciência brevemente; LESÃO AXONAL DIFUSA (petéquias no centro do encéfalo), mais GRAVE, persistente.
EXTRADURAL
(epidural ou peridural):
Fora da dura-máter
Mais comum a rotura da artéria meningea média
Origem arterial - maioria
Origem venosa (1/3 - rotura do seio parieto-occipital ou fossa posterior)
0,5% dos TCEs e 9% dos comatosos
Frequente INTERVALO LÚCIDO, entre o trauma e sintomas neurológicos
TC de crânio - lente biconvexa-LIMÃO
Deve ter drenagem precoce.
Em idosos, esse tipo de hemorragia é menos frequente, devido à dura-máter estar bem aderida ao crânio.
Respeita suturas cranianas
SUBDURAL:
Sintomas progressivos com piora em 48h
Mais comum - 30% dos TCEs
Pela rotura do plexo venoso meníngeo, entre o córtex cerebral e o seio venoso
Comum em pacientes com quedas repetidas, principalmente etilistas e idosos (subdural crônico)
TC de crânio com lesão de forma côncava -BANANA, revestindo e comprimindo os giros e sulcos causando desvio ventricular e da linha média (PORQUE É MAIS FÁCIL DE ESPALHAR)
Prognóstico pior do que o do hematoma extradural, pela presença de lesão parenquimatosa grave mais comúmente associada
Tratamento cirúrgico quando indicado, feito rapidamente.
A hemorragia subdural é mais suscetível em idosos, devido a atrofia fisiológica cerebral que, durante o trauma, permite o maior deslocamento da massa encefálica dentro da calota craniana, facilitando a formação de hematomas -> não respeita suturas cranianas
SUBARACNOIDE e INTEAPARENQUIMATOSO
Rajadas por dentro
Não é cirúrgico como o epi e subdural
MANITOL: efeito osmótico-> não pode em hipotenso (tem que tá estável). Para aquelas com TCE grave e sinais de herniação supratentoriais. Solução hipertônica é usada nessa situação quando hipotenso
Se tiver CONVULSÃO no TC: usar FENITOÍNA
Classificação do trauma
TRISS
Envolve fisiológico + anatômico + idade
Trauma da transição toracoabdominal -> pensar em lesão de diafragma!
TTO NUNCA vai ser conservador aqui
DIAFRAGMA É RUIM DE VER EM IMAGEM, ASSIM COMO AS VÍSCERAS OCAS (cólon, infestino delgado…)-> CUIDADO COM RX NORMAL!
Espaço: entre 2 EIC até as últimas costelas
em ordem de incidência, destacam-se: ferimento por arma de fogo, seguido de ferimento por arma branca, seguido por empalamento (os outros: trauma de sbdome, toracico, TCE, trauma ósseo, uretral… sao mais por contusão. Exceção.: tamponamento cardíaco que é mais trauma penetrante arma branca e trauma vascular que é mais penetrante)
Contuso: forma hérnia diafragmática grande, o estômago sobe -> cirurgia (principalmente se do lado direito faz mais estrago porque tem fígado ali, veia porta)
Perfurante
Arma de fogo = laparatomia
Arma branca : exploração digital (mas cuidado pra não perfurar pleura sem querer)
Fluxograma:
1)Raio x de tórax -> normal? -> instável ou estável? -> instável: laparotomia e estável: laparoscopia
2)Raio x de tórax -> hemo/pneumo? -> instavel: toracotomia/laparotomia; estável-> drena
Manobras para acesso ao retroperitonio
As direita:
A manobra de Cattell-Braasch (ver Colon direito) consiste na liberação e rotação medial das vísceras que estão à direita do abdome, ou seja, cec do cólon ascendente e do intestino delgado para acesso ao retroperitônio, principalmente o andar inframesocólico, com
exposição da veia cava inferior, vasos mesentéricos superiores e vasos renais bilaterais e ilíacos à direita.
Pode ser associar a MANOBRA DE KOCHER (rotação duodenal, ver duodeno), com exposição da primeira, a segunda e a terceira porção do duodeno e a cabeça e o pescoço do pâncreas
A esquerda: MATTOX -> ver colon esquerdo
Choque neurogênico x Choque medular
Ambos são trauma raquimedular: a maior parte é coluna cervical (55%)
Lesão medula alta é grave!
Não precisa de exame de imagem na avaliação primária, só na secundária -> melhor TC -> diagnóstico de uma fratura vertebral é necessário TC da coluna toda. RM é bom pra ver partes moles, mas só depois com paciente estável
Choque neurogênico
-Secciona a medula
-Perda do tônus simpático (diminui catecolaminas -> vasodilatação)
-É o único choque que vasodilata -> hipotensão e bradicardia
-DVA logo no começo (diferente dos outros choques)-> noradrenalina
-Reflexo bulbocarvenoso ausente e tetraplegia
Choque medular
-Pode não seccionar ou seccionar a medula
-Perda da função motora e sensitiva abaixo da lesão
-Geralmente não secciona: gera um edema que depois absorve e volta os movimentos -> em 24 a 48h
-reflexo bulbocavernoso ausente, mas dps ele volta- normalização =
término da fase de choque medular
-Corticoides não indicados
-Se seccionar:
LESÃO MEDULAR COMPLETA
o ausência de função motora ou sensitiva abaixo
de determinado nível
LESÃO INCOMPLETA
o permanência de certo grau de função sensitiva
SÍNDROMES MEDULARES
A- SÍNDROME CENTRAL DA MEDULA
História típica: “idoso cheio de osteofito que sofre hiperextensão, estenose de canal vertebral“
Desproporção de força motora do membros superiores e inferiores - Perda maior em MMSS
Perda sensorial variável
Lesão por hiperextensão
Recuperação sequencial - 1° MMII, 2° função vesical, 3°
MMSS, 4° Mãos
Prognóstico melhor que lesões incompletas
B - SÍNDROME ANTERIOR DA MEDULA
o paraplegia e dissociação da perda sensorial
o perda de sensibilidade à dor e temperatura
o função da coluna posterior é preservada (sensibilidade proprioceptiva, vibração e pressão) o infarto da medula (território da artéria espinhal anterior)
o das lesões incompletas, pior prognóstico
C - SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD
o situação rara
o hemissecção da medula o ipsilateral: Comprometimento motor, propriocepção e vibração
o contralateral: perda de sensibilidade à dor e temperatura (costuma ocorrer 1 ou 2 níveis abaixo da lesão - trato espinotalâmico)
• costuma ocorrer certo grau de recuperação
D- SÍNDROME CAUDA EQUINA (S4 e S5)
Anestesia em sela e liberação esfincteriana
10 ° edição - Regi canadense (“mecanismo perigoso”)
Voltar 10s
• queda maior › 1m ou 5 degraus
• colisão de veículo em alta velocidade capotamento ou ejeção do veículo
• colisão de bicicleta ou moto
Em um desses casos: só tirar colar depois de raio x ap, perfil e oral NORMAL!
Lesão cervicais
ZONA I (mais perigoso e difícil acesso): Abaixo da membrana cricotireoidea. Ferimentos da região cervicotorácica (estruturas vasculares importantes - hemotórax). Acesso cervicotorácico -> esternotomia ou toracotomia
ZONA II (fácil excesso): Constitui a região cervical propriamente dita. Exploração por cervicotomia (entrada na borda medial do ECM)
ZONA III (difícil acesso): Acima do ângulo da mandibula até a base do crânio. Pode precisar luxação da mandibula e craniotomia de base
INDICAÇÕES DE CERVICOTOMIA EXPLORADORA
Instabilidade hemodinâmica
Hematoma em expansão
Obstrução de vias aéreas
Piora de sinais neurológicos
Enfisema subcufâneo progressivo
Se não: conduta conservadora -> pedir vários exames -> angio TC, broncoscopia, EDA,…
Trauma uretral
SUSPEITA DE LESÃO URETRAL
Triade clássica uretrorragia, incapacidade de urinar e globo vesical palpável
Hematoma perineal ou “em forma de borboleta ocorre por ruptura da fáscia de Buck e pode se estender para o escroto e para o abdome ao longo das camadas da túnica de Dartos e da fascia de Scarpa
Próstata fiutuante ao toque retal”*
Fratura pélvica - uretra posterior (uretra membranosa)
Trauma direto ou queda a cavaleiro uretra anterior ( uretra bulbar é mais comum)
* a última edição do ATLS, 10° ed, não considera a palpação da prostata um sinal confiável de lesão uretral.
Diante de uma suspeita de lesão uretral, é mandatório realizar uma uretrocistografia retrógrada antes da sondagem vesical, que só deve feita se não for identificada nenhuma lesão uretral. Se for confirmado o diagnóstico de lesão uretral (extravasamento do contraste da uretra, ou seja, é intraperitoneal), a conduta será realizar uma cistostomia/cistorrafia
Extraperitoneal = só sondar por 2 a 3 semanas
Trauma musculoesqueletico
Imobilização é no exame secundário, avaliar circulação antes e depois
FRATURAS EXPOSTAS
o osso ou hematoma fraturário comunica-se com o
meio externo
o antibioticoprofilaxia e antitetânico na sala de
emergência (atendimento inicial)
• avaliação da perfusão distal (redução?)
o classificação de Gustillo e Anderson - 3 graus
Maior agente: staphylo aureus. Se anemia facilforme: salmonela
COBERTURAS ANTIBIÓTICAS PARA FRATURAS
EXPOSTAS (TIPOS MAIS COMUNS)
Tipo 1: Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina 2g 8/8h)
Tipo 2: Gentamicina e Clindamicina
Tipo 3: Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo (genta)
Dano significativo penicilina
adicionada
Alérgico a penicilina = vancomicina
Contaminação por água parada ou solo rural: o piperacilina tazobactam 3,775 g - 6 horas
(< 100 Kg) 4,5 g (> 100
+ lavagem abundante
+fixação externa em menos de 6h
Trauma de bacia = muito sangramento, retroperitoneal. Tem o plexo venoso pélvico (mais posterior) que é cheio de colateral e sangra muito. Se for fratura por livro aberto ou cisalhamento geralmente é queda ou de frente -> sangra muito. Se não for fratura assim, foi por trauma lateral -> sangra menos e lesa mais vias urinárias . A classe III: força anteroposterior (livro aberto) -> mais grave -> ela não resolve só com fixação, tem que fazer TAMPONAMENTO EXTRAPERITONEAL
SE INSTÁVEL:
Conservador: passar lençol, cinta… pra segurar até chegar no hospital
Excluir sangramento intraperitoneal: Fast ou Lavado. Se excluiu manda pro ortopedista fazer fixação externa. Se tem fazer laparotomia (pq precisa resolver primeiro abdome depois pelve)
SE FIXOU -> resolveu? OK. Não resolveu? Arteriografia ou empacotamento pélvico
ESTÁVEL:
Não precisa fixar nem passar lençol
Síndrome compartimental -> clínico :
-Pressão de dentro maior que da perfusão
-Consequência: rabdomiolise -> insuficiência renal
-Rabdo: mioglobinuria, hipercalcemia, hiperpotassemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica
-Fasciotomia, hidratar, manitol, alcalinização da urina…
Amputação traumática
- Tornique ta liberado sem preocupação com o tempo até porque não tem mais o membro
- Dá reimplantar se for até 6h
Trauma vascular
Entra naquelas exceções ( junto com trauma gástrico, trauma tamponamento cardíaco e toracoabdominal) pela maioria ser TRAUMA PENETRANTE (90%)
Arma branca: melhor prognóstico
SINAIS MAIORES DE LESÃO VASCULAR
o hemorragia ativa
o hematoma expansível e pulsátil (sinal de instabilidade)
o sopro ou frêmito
• sinais de isquemia (seis “Ps” da oclusão arterial
INSTÁVEL = CIRURGIA ENDOVASCULAR -> embolização
o sangramentos maciço
o hematomas pulsáteis
o hematomas expansivos
o sintomas isquêmicos agudos
o cirurgia indicada por outro motivo
ESTÁVEL = ARTERIOGRAFIA/ DOPPLER, compressão, empacotamento e torniquete. Se falha, mandar pra cirurgia
Síndrome de compartimento: dor pode ser desproporcional, pulsos podem desaparecer numa fase tardia, pressão dentro >35, tto fasciotomia (incisão anteromedial e posterolateral e deixar aberto)
E se tiver fratura-> resolver logo após fasciotomia
Trauma em crianças
Sinais vitais:
FC:até 2 meses: até 60 movimentos respiratórios por minuto (mrm) 2-11 meses: até 50 mrm. de 1-4 anos: até 40 mrm.
FC
Recém-nascido: até 180
Pré-escolar: até 160
Escolar: até 120
VIAS AÉREAS
• Intubação mediada por drogas
• Atropina 0,1 a 0,5 mg em menores de 1 ano
• Succinil colin 2 mg/kg crianças < 10kg
> 1 mg/kg peso superior
• Etomidato 0,1 mg/kg ou Midazolam 0,1 mg/kg (melhor usar etomidato em caso de hipovolemia)
• Etomidato 0,3 mg/kg (normovolêmico)
• Aérea Definitiva
• Anel cricoide = estreitamento - dispensa cuff -> < 10kg
• Tamanho da cânula: 4 + peso/4
Diferente do adulto:
Menor massa corpórea
Maior superfície corpórea/peso
Esqueleto mais flexível
Estado psicológico
EFEITO PÓS-TRAUMA
Maior energia transmitida - maiores lesões
Perda mais rápida de calor
Maior energia para causar fraturas
Maior estresse, menor colaboração, dificuldade comunicação
A maioria trauma fechado
Drenar: 2 EIC
TCE: criança que ainda tem molera, comporta mais sangue -> pode dar choque hipovolêmico (diferente do adulto que TCE não gera choque hipovolêmico)
Laringe mais alta e anterior, tudo curto e pequeno
o Intubação nasotraqueal -
contraindicada em idade inferior a 12 anos - risco de lesão de partes moles
o Cricotireóidostomia cirúrgica-
contraindicada em menores de 12 anos - risco de estenose
o Máscara laríngea - existe infantil
o Tubo esôfago traqueal -
contraindicado abaixo de 14 anos
Guedel entra normal, não precisa inverter que nem no adulto
> 45% de sangramento é que começa a hipotensão (diferente do adulto >30%)
REPOR:
Cristaloide: 20ml/kg
Hemácias: 10 ml/kg
Plasma: 10ml /kg
Plaquetas (> 45%): igual adulto
Trauma em gestantes
Sempre priorizar a estabilidade da mãe do que do feto. Porque o feto depende dela
Principais causas de morte fetal no trauma:
-Choque materno com óbito
-Descolamento prematuro de placenta
AVALIAÇÃO FETAL
Internação obrigatória:
Sangramento vaginal
Irritabilidade uterina
Perda de líquido amniótico (pH › 4,5 na vagina)
Dor abdominal
Indícios de hipovolemia
Sinais de sofrimento fetal
Cesárea perimortem:
Principais causas: Hipertensão (eclâmpsia – AHC hemorrágico), hemorragia e sepsis.
Se a mãe (> 23s) está em parada e tenta reanimar até 5 minutos, se até isso não voltou-> CESÁREA DE URGÊNCIA, independente da vitalidade fetal
Se em 4 minutos a mulher grávida (com AFU acima do umbigo) não conseguiu retorno ao ritmo sinusal com as medidas de reanimação habituais, é aconselhável iniciar o preparo para a histerotomia de emergência ou cesárea perimortem (CPM) enquanto a reanimação continua. A CPM deve ser realizada até o 5º minuto de RCP. Não transportar para outros locais ou esperar por equipamentos cirúrgicos para iniciar o procedimento; apenas um bisturi é necessário. Não gastar tempo em procedimentos antissépticos. Desvio manual do útero para a esquerda contínuo deve ser realizado ao longo da CPM. Não interromper a RCP em nenhum momento.
Indicações:
• Ausência de retorno da circulação espontânea por quatro
minutos;
• Idade gestacional estimada superior a 20 semanas;
• Útero ao nível ou acima da cicatriz umbilical, caso não se
saiba a idade gestacional.
A prioridade é sempre a reanimação materna e todos os protocolos de reanimação e eletrocardioversão são semelhantes aos praticados em pacientes não grávidas.
Durante a reanimação, outros membros da equipe devem adequar a posição da paciente colocando-a em decúbito dorsal com a cabeça em ligeiro declive (Trendelemburg), com membros inferiores elevados (para facilitar o retorno venoso) e promover o desvio manual do útero grávido para a esquerda (quando AFU for acima do umbigo).
A reanimação é mantida até se obter resposta ou se determinar o insucesso. Na presença de inconsciência profunda, e ausência de movimentos musculares, reflexos e respiração espontânea e observando-se pupilas fixas e dilatadas, provavelmente existe um prognóstico reservado com provável morte encefálica.
Queimaduras
É um politraumatizado -> fazer ABCDE
PRIMEIRO GRAU:
Apresenta eritema calor e dor
Evolui com descamação em poucos dias
Regenera fácil, porque só atinge epiderme
Não entra no cálculo da fórmula de Parkland (só 2 e 3 grau)
SEGUNDO GRAU:
Apresente dor, eritema, edema, BOLHAS, erosão e ulceração
Ocorre reepitelização a partir dos anexos subcutâneos
Pode deixar sequelas como discromia (superficial) e cicatriz (profunda)
TERCEIRO GRAU:
É indolor
Não há regeneração espontânea, necessitando de enxertia
Hipóxia: causa mais frequente de morte no incêndio (50% das vítimas)
Infecção: complicação tardia
Intoxicação por CO - formação de carbo-hemoglobina (HbCO) - afinidade 200 vezes maior que o oxigênio
Cefaleia, náusea, vômito, acidose, sonolência
Administração de 0? a 100% - reduzir HbCO para < 20%
Indicações de INTUBAÇÃO na QUEIMADURA
-Lesão por inalação
-Mais 40% da SCQ
-Comprometimento sistêmico
-Glasgow <= 8
-Lesão circunferencial total da via
-Queimadura elétrica
LESÃO TÉRMICA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
o Lesão por inalação
o Relacionadas a queimadura da face e tórax anterior
Primeiras 2 a 4 horas
Queimaduras de cílios e face - estridor
o Escarro carbonáceo
LESÃO TÉRMICA DAS VIAS AÉREAS INFERIORES
oEdema no Raio x
oPneumonia química
oVentilação mecânica > 96h
oBroncoscopia pra avaliar
oLesão circunferencial do tórax (ou extremidades): escarotomia
REPOSIÇÃO VOLÊMICA
No geral: 2ml x peso x SCQ
(2 e 3 grau)
10ª edição do programa ATLS
o atual:
•2 mL/kg/SAQ > 14 anos
• 3 mL/kg/% queimada < 14 anos ou < 30 kg
• 4 mL/kg/% área de queimadura elétrica
DU:
Adulto: 0.5
Criança < 30kg: 1
Queimadura elétrica ou síndrome compartimental: > 1: adultos. >2: crianças
Exame secundário: NÃO ESQUEÇA O ANTITETÂNICO
TRATAMENTO: debridamento + curativos oclusivo + ATB + -> a depender enxerto/escaratomia
ANTIBIÓTICOS
• Principal causa de morte - infecção
• Remoção precoce das escaras e cobertura com enxertos de pele
• Grandes queimados - falta de áreas doadoras
• Recomendação - antimicrobianos tópicos - sulfadiazina de prata -> risco de neutropenia
Nutrição:
-(25Kcal x peso) + (40kcal x SCQ)
-Íleo paralítico (em 20%): qualquer coisa faz nutrição parenteral
-Úlcera de Curling (x Úlcera de Cushing no AVC ou TCE)
-Usar IBP: profilaxia
Queimadura elétrica:
-Tem uma porta de entrada e outra de saída (vasos e nervos conduzem muito calor)
-GRAVE e PROFUNDA
-Lavar bemmmmm e transferir pra UTQ
-Síndrome compartimental: fasciotomia
Critérios de TRANSFERÊNCIA:
INDICAÇÕES DE TRANSFERÊNCIA
2° e 3° graus > 10% SCQ
2° e 3° graus, com lesões funcionais ou na face, nas mãos, n pés, na genitália, no períneo e nas articulações maiores
3° grau em qualquer idade
Queimaduras elétricas
Queimaduras químicas
Lesão inalatória
Queimadura circunferencial
Paciente com doenças associadas
Queimadura associada a trauma
Hospital sem condições ou pessoal sem apoio e condições
